呼吸機的臨床應用及注意事項

呼吸機的臨床應用及注意事項第1頁/共61頁機械通氣的具體目標

①提高氧合作用②改善通氣③減少呼吸作功；④減少心肌作功；⑤使通氣方式正?；?/p>

第2頁/共61頁適應癥急性呼吸衰竭1．脊髓灰質炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。2．電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變如腦炎、腦血管意外引致呼吸停止。3．肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭1．慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者2．重癥急性肺水腫藥物治療效果差者。3.嚴重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。

第3頁/共61頁需行機械通氣的生理指標呼吸急促，RR>正常3倍（30～35bpm）或<正常1/3（5bpm）；自主VT<正常1/3；肺活量<10-15ml/kg；Vd/Vt>0.6。PaCO2>60mmHg（慢阻肺除外）PH<7.30；PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<150；以上指標用一般氧療（面罩）不能糾正第4頁/共61頁機械通氣禁忌癥1．自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。

2．出血性休克未補充血容量前。

3．大咯血或嚴重活動性肺結核。

4．多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實固定者。

豐富的通氣經(jīng)驗和實踐已打破多項所謂的禁忌癥故禁忌只是相對的。第5頁/共61頁

通氣模式的定義

機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合。

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時間觸發(fā)：定時改變，機械通氣頻率與病人無關流量觸發(fā)：氣道內持續(xù)氣流的改變觸發(fā)敏感度1~3L/min

壓力觸發(fā)：氣道內壓力的改變觸發(fā)觸發(fā)敏感度-0.5~-2.0cmH2O第7頁/共61頁限制：通氣期間吸氣流速由什么來管理？

一般靠設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。切換：吸氣向呼氣如何轉換？

一般靠設置容量、時間或流量來進行。第8頁/共61頁由機器和患者控制時相的變化特殊結合來定義呼吸類型通氣方式觸發(fā)限制切換指令（控制）機器機器機器輔助患者

機器機器支持患者

機器患者自主患者患者患者第9頁/共61頁AARC推薦的分類觸發(fā)吸氣吸呼切換吸氣吸呼切換吸氣第10頁/共61頁常見的通氣模式容量預置型通氣控制通氣（CMV）輔助控制通氣(A/C)

間歇指令通氣(IMV)

同步間歇指令通氣（SIMV）

壓力預置型通氣控制通氣（CMV）輔助控制通氣(A/C)

間歇指令通氣(IMV)

同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP）/呼氣末正壓（PEEP）混合通氣模式SIMV+PSV,CPAP+PSV第11頁/共61頁容量預置型通氣和壓力預置型通氣的比較與選擇第12頁/共61頁壓力預置型通氣

壓力恒定吸氣流量為一變量——呈減速波型病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時間切換:(A)——壓力控制通氣流量切換:(B)——壓力支持

PressureFlowAB第13頁/共61頁壓力預置型通氣優(yōu)點減速波型較為符合生理需要氣體進入肺泡較快，改善肺泡內氣體分布、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓第14頁/共61頁壓力預置型通氣的缺點輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化:

氣道阻力(A)肺順應性(B)

第15頁/共61頁容量預置型通氣的優(yōu)點潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化VP定壓型通氣：潮氣量減少定容型通氣：壓力增加PV順應性

第16頁/共61頁容量預置型通氣的缺點

可致高氣道峰壓——發(fā)生氣壓傷所設定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需吸氣流速的不協(xié)調增加了病人呼吸肌的做功，可導致：病人不舒適氣體交換受影響第17頁/共61頁第18頁/共61頁5b.VCV和PCV對肺泡充氣的差別VCV對阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當?shù)某錃?而使肺內分流獲得改善.VCVPCV第19頁/共61頁

選擇壓力預置通氣還是容積預置通氣取決于醫(yī)生對其優(yōu)缺點的取舍。第20頁/共61頁控制通氣(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸機按預置好的Rf和VT對病人進行間歇正壓通氣。與病人自主呼吸無關。適用于：昏迷、無自主呼吸或自主呼吸極弱的病人。有自主呼吸的病人常發(fā)生人-機對抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。第21頁/共61頁控制通氣(CMV)第22頁/共61頁輔助/控制通氣(A/C)CMV＋Assist，可自動轉換。病人有SR則觸發(fā)呼吸機行Assist，如無SR或SR不能在機械通氣周期內觸發(fā)呼吸機(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。-3ACCC第23頁/共61頁輔助/控制通氣(A/C)安全、舒適，無需病人呼吸做功。容易產(chǎn)生呼吸機依賴，呼吸肌萎縮。第24頁/共61頁間歇指令通氣(IMV)（頻率很慢的）CMV＋SR讓病人在較慢的機械控制通氣之間可以進行自主呼吸，即在機械通氣間歇呼吸機仍提供持續(xù)氣流供病人自主呼吸。第25頁/共61頁間歇指令通氣(IMV)無同步裝置，可能出現(xiàn)人-機對抗應用不當，增加呼吸做功，呼吸肌疲勞第26頁/共61頁同步間歇指令通氣(SIMV)觸發(fā)窗觸發(fā)窗觸發(fā)窗-2ACCA/C＋SR設置同步裝置，保證機械通氣在行IMV時與病人SR相同步。第27頁/共61頁同步間歇指令通氣(SIMV)不干擾病人SR，病人可調整自主呼吸，保證有效通氣。不易產(chǎn)生呼吸機依賴，為撤離呼吸機前較好的通氣手段。自主呼吸時呼吸機供氣延遲，使呼吸做功增加。第28頁/共61頁壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)病人自主吸氣時，呼吸機即提供氣流使氣道壓上升并維持在預置的壓力水平，以輔助病人吸氣。當自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時停止送氣，病人開始呼氣。能有效地輔助病人克服通氣管道產(chǎn)生的阻l力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞。病人自主呼吸，Rf、I/E等由其自身決定第29頁/共61頁壓力支持通氣(PSV)

PressureSupportVentilation,

VT的多少取決于病人吸氣的力量和PSV壓力的高低。PSV壓力<5cmH2O時，VT由病人自己獲得；PSV壓力>20cmH2O時，VT多由呼吸機提供，相當于同步定壓通氣。但單獨使用可能發(fā)生通氣不足或通氣過度。常與CPAP、SIMV合用，為撤離呼吸機的一種較好手段。第30頁/共61頁呼氣末正壓(PEEP)

Positive-End-expiratoryPressure通過裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使患者呼氣末氣道壓力高于大氣壓的一種功能。第31頁/共61頁呼氣末正壓(PEEP)產(chǎn)生正壓支撐作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排除呼氣末肺容量↑→FRC↑→萎陷肺泡膨脹，肺順應性↑→減少分流，改善氧合。消除內源性PEEP是治療分流所致低氧血癥的主要手段。第32頁/共61頁PEEP的作用是呼吸機中對呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡復張減少肺內未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均擴張血流量血流量肺泡萎陷→肺泡擴張→血流量血流量第33頁/共61頁呼氣末正壓(PEEP)

PEEP增加胸腔內壓力→影響心血管功能回心血量↓、CO↓、BP↓。PEEP過高，肺泡過度膨脹，壓迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后負荷。PEEP增加氣道內壓力，增加了氣壓傷的機會。一般PEEP<10cmH2O其影響不大；≥15～20cmH2O則造成影響較大。第34頁/共61頁最佳PEEP使肺順應性達到最好、氧分壓最佳、肺內分流降至最低和氧輸送最多，而對心排血量影響最小時的PEEP水平。臨床上可以逐漸增加PEEP至有效改善血氣狀況，而BP、CO無明顯下降時的PEEP值為最佳PEEP。第35頁/共61頁最佳PEEP以壓力-容積曲線下“拐點”或略高于下“拐點”的壓力值為最佳PEEP。20Paw（cmH2O）Volume（ml）30010600此拐點前隨壓力增加，潮氣量增加甚少。再加上2-4cmH2O即為最佳PEEP值第36頁/共61頁PEEP的臨床適應證*低氧血癥，尤其是ARDS時；肺水腫，肺炎；大手術后預防、治療肺不張；預防性應用，維持、改善氧合與通氣功能，防止呼衰。其他疾?。盒律鷥和该髂げ?、COPD等。第37頁/共61頁應用PEEP的禁忌證*嚴重循環(huán)功能不全低血容量肺氣腫氣胸和支氣管胸膜瘺等。第38頁/共61頁持續(xù)氣道正壓CPAP

ContinuousPositiveAirwayPressureVentitation有自主呼吸的病人應用PEEP時，吸氣時為負壓，呼氣時為正壓，做功較大。呼吸機提供持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)，使病人自主呼吸時吸氣及呼氣期氣道內均保持正壓。0PEEPCPAP第39頁/共61頁持續(xù)氣道正壓CPAP吸氣期CPAP恒定的正壓氣流>吸氣氣流，使VT增加，吸氣省力。呼氣期起到PEEP的作用。第40頁/共61頁壓力控制通氣（PCV）預設氣道壓和吸氣時間，吸氣開始，氣流快速進入肺，達預設壓力水平后，維持恒定的預設壓力水平直至吸氣末。PEEPPC壓力峰壓TiTe氣道壓恒定，沒有峰壓，很少產(chǎn)生氣壓傷。利于氣體分布均勻，改善V/Q比，氧合通氣良好。第41頁/共61頁壓力控制通氣（PCV）VT隨肺-胸順應性和氣道阻力的變化而改變,變化幅度較小。應注意VT的監(jiān)測。

第42頁/共61頁壓力調節(jié)容量控制通氣（PRVC)在確保預先設置的潮氣量等參數(shù)的基礎上，呼吸機能夠自動連續(xù)測定胸廓/肺順應性和容積/壓力關系，并據(jù)此反饋調節(jié)下一次通氣的吸氣壓力水平，以最低氣道壓力達到最佳肺泡通氣。使氣道壓力盡可能降低，以減少氣壓傷。PRVC是結合VC和PC優(yōu)點的一種智能化的新型通氣模式。既能控制通氣壓力，又能保證潮氣量穩(wěn)定。第43頁/共61頁呼吸機常見報警原因及處理第44頁/共61頁

機械通氣過程中,呼吸機報警是對患者的一種保護性措施,如何及時解決呼吸機報警使機械通氣患者得到安全有效的治療,提高危重患者搶救成功率具有重要意義。第45頁/共61頁呼吸機常見報警氣道壓高限報警氣道壓低限報警分鐘通氣量高限報警分鐘通氣量低限報警窒息報警高呼吸頻率報警電源和氣源故障第46頁/共61頁氣道壓高限報警原因呼吸機回路或氣道原因

：咳嗽、分泌物堵塞、氣道阻力大,氣道痙攣。管道扭曲、呼吸機回路積水，氣管插管位置改變(單側肺通氣）

人機對抗

：呼吸機與病人的自主呼吸不協(xié)調人為因素：高報警限設置過低、潮氣量、每分鐘通氣量設定過大呼吸機自身原因

：呼吸機吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞

第47頁/共61頁氣道壓高限報警處理呼吸機回路或氣道原因1）清除呼吸氣道分泌物，若患者分泌物粘稠，氣道內滴入生理鹽水5~10ml，以稀釋分泌物。檢查濕化器功能，保持濕化溫度32～36℃,濕度100%,一般24ｈ濕化液應不少于250ｍｌ，防止分泌物干燥。2）檢查排除通氣回路受壓、扭曲、管道內積水等情況，防止冷凝水返流,及時傾倒冷凝水。3）根據(jù)氣管插管外露部分長短，調整氣管插管位置，固定好氣管插管或氣管切開套管。4）翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸機管道牽拉氣管刺激病人咳嗽引起高壓報警。第48頁/共61頁氣道壓高限報警處理人機對抗1）改變呼吸機模式或重新設置各參數(shù)。2）可予以呼吸抑制劑或肌肉松弛劑如力月西等消除患者自主呼吸，用呼吸機控制呼吸。3）支氣管痙攣者，臨時提高氧濃度同時給予支氣管擴張劑。4）清醒患者加強心理護理，用書寫交流盡量滿足患者要求，適當給予鎮(zhèn)靜劑如安定等。第49頁/共61頁氣道壓高限報警處理人為因素

調整設置參數(shù)，適量減少潮氣量、每分鐘通氣量呼吸機自身原因

主要為呼吸機吸氣閥或呼氣閥故障，壓力傳感器損壞，處理；排除其他原因后請工程師更換。第50頁/共61頁氣道壓低限報警原因及處理

(1)氣囊充氣不足或破裂,此時可表現(xiàn)為患者能發(fā)音、咽部聽到漏氣聲、呼吸急促等。

處理：經(jīng)常檢查氣囊充盈情況,充氣不足時應重新充氣,充氣時壓力一般為23～25cmh2O。若證實為氣囊破裂應更換氣管導管或氣管切開外套管。

(2)

呼吸機管道脫開或連接不牢固。

處理：給予重新牢固,必要時更換管道。對于使用呼吸機的患者,護士應24小時守護,防止呼吸機管道脫開。

第51頁/共61頁分鐘通氣量高限報警

(1)

患者自主呼吸頻率比預設的頻率增快,見于通氣不足、缺氧、煩躁等。

處理：調大通氣量,增加氧濃度,給以鎮(zhèn)靜劑等。

(2)呼吸機回路或人工氣道因素:呼吸機管路內積水,造成頻繁的假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機頻繁送氣,觸發(fā)分鐘通氣量高限報警。

處理：及時傾倒積水瓶和管路中的冷凝水。(3)流量傳感器故障、觸發(fā)靈敏度設置過高、報警高限設置過低、潮氣量或呼吸頻率設置過高

處理：檢查流量傳感器,重新定標,必要時更換流量傳感器。調整觸發(fā)靈敏度、合理設置報警限度。

第52頁/共61頁

分鐘通氣量低限報警

(1)患者因素:病情變化或鎮(zhèn)靜過深,自主呼吸逐漸減弱或消失,不能觸發(fā)呼吸機送氣,導致患者實際分鐘通氣量低于設定報警低限。

處理：根據(jù)病情增加通氣量,更換通氣模式,觸發(fā)靈敏度調高或更改呼吸模式,控制患者呼吸或興奮呼吸。

(2)氣囊充氣不足、破裂或呼吸機管道泄漏,導致分鐘通氣量降低。

處理：給氣囊重新充氣,氣囊破裂應更換氣管導管或氣管切開外套管。檢查呼吸機管道有無松動、破裂或脫開,給以重新連接、固定或更換等相應處理。

(3)分鐘通氣量低限報警設置過高,呼吸機方式選擇參數(shù)設置不當,頻率設置過慢,吸氣時間過短,潮氣量設置過小等均可導致分鐘通氣量降低觸發(fā)報警。

處理:合理設置呼吸機模式參數(shù)及報警限度。第53頁/共61頁窒息報警

(1)患者在使用輔助通氣時,一定時間內(一般為15s)無呼吸發(fā)生或每分鐘呼吸次數(shù)少于4～5次時。處理:根據(jù)患者情況,考慮更換通氣模式。

(2)呼吸機回路因素:呼吸機回路內大量漏氣。

處理:及時糾正回路漏氣。

(3)人為因素:設置窒息報警時間短、每分鐘通氣量太低。

處理:設置正確的窒息報警閾值;檢查每分鐘通氣量設置。第54頁/共61頁高呼吸頻率報警

(1)患者因素:存在換氣功能障礙的患者;嚴重的代謝性酸中毒;發(fā)熱、煩躁、人機對抗等。

處理:要及時對癥處理。

(2)呼吸機回路因素:呼吸機管道積水造成頻繁假觸發(fā),誘發(fā)呼吸機頻繁送氣,造成報警。

處理:及時清除呼吸機管道內的積水和堵塞物,避免破壞檢測傳感器。

(3)人為因素:呼吸頻率高限報警設置過低;呼吸機模式參數(shù)設置不當;觸發(fā)靈敏度設置過低。

處理:合理設置呼吸機模式及參數(shù),如有誤及時調整。

第55頁/共61頁電源和氣源故障

氣源報警：