骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論

（優(yōu)選）骨科內(nèi)固定經(jīng)典理論當(dāng)前1頁(yè)，總共39頁(yè)。生命在于運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)即是生命。AO的主要目的：

使關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行充分、主動(dòng)、無痛的活動(dòng)。

只有在骨折愈合過程中施以堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，這個(gè)目的才可順利達(dá)到。當(dāng)前2頁(yè)，總共39頁(yè)。

AO骨折治療原則（1960年）解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉通過骨折塊間加壓而達(dá)到絕對(duì)的穩(wěn)定性，從而實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)的固定，使骨折一期愈合當(dāng)前3頁(yè)，總共39頁(yè)。骨折的穩(wěn)定性決定了在骨折愈合過程中的大多數(shù)生物學(xué)反應(yīng)。在內(nèi)固定反面，穩(wěn)定性用來描述骨折端制動(dòng)的程度；穩(wěn)定的固定是指一種在負(fù)荷下幾乎沒有移位的固定。絕對(duì)固定指骨折面之間（加壓下）完全沒有相對(duì)的移位；在同一骨折面內(nèi)可以同時(shí)存在絕對(duì)的和相對(duì)的穩(wěn)定區(qū)域。當(dāng)前4頁(yè)，總共39頁(yè)。骨折愈合一期愈合

二期愈合

絕對(duì)穩(wěn)定相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)前5頁(yè)，總共39頁(yè)。

相對(duì)穩(wěn)定絕對(duì)穩(wěn)定髓內(nèi)釘

外固定

橋接鋼板拉力螺釘/鋼板

加壓鋼板骨折固定穩(wěn)定性當(dāng)前6頁(yè)，總共39頁(yè)。絕對(duì)穩(wěn)定的適應(yīng)癥：

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；前臂尺橈骨骨折；簡(jiǎn)單骨干骨折。絕對(duì)穩(wěn)定帶來的問題：

廣泛切開感染剝離骨膜骨不連破壞血運(yùn)內(nèi)固定松動(dòng)當(dāng)前7頁(yè)，總共39頁(yè)。相對(duì)穩(wěn)定的適應(yīng)癥：

關(guān)節(jié)外骨折；無法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定；多骨折塊的骨干或骨骺骨折。相對(duì)穩(wěn)定的技術(shù)要求：

保留血運(yùn)；復(fù)位要求：長(zhǎng)度，對(duì)線，旋轉(zhuǎn)。

當(dāng)前8頁(yè)，總共39頁(yè)。因此，在早期的機(jī)械性的完善與接觸的骨折端缺血之間存在著一種需要打破的危險(xiǎn)的平衡。骨折治療的觀念由機(jī)械力學(xué)向生物學(xué)方面發(fā)生了徹底的改變，即從解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、骨折一期愈合的力學(xué)固定方式（AO）演變?yōu)殚g接復(fù)位、彈性固定、間接愈合（骨痂愈合）的生物學(xué)固定方式（BO）。BO概念的內(nèi)涵：必須充分重視局部軟組織和骨的血運(yùn)，固定可靠而無加壓。當(dāng)前9頁(yè)，總共39頁(yè)。解剖復(fù)位絕對(duì)穩(wěn)定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉間接復(fù)位相對(duì)穩(wěn)定保障骨折端血運(yùn)早期功能鍛煉當(dāng)前10頁(yè)，總共39頁(yè)。

螺釘和拉力螺釘

螺釘?shù)墓δ埽?/p>

既被用于固定鋼板或類似于鋼板裝置到骨質(zhì)，也被作為拉力螺釘而將骨折片抓持在一起。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折螺釘用的多，而骨干骨折多用螺釘與鋼板。螺釘?shù)念愋停?/p>

螺釘按擰入骨的方式、功能、大小和用于骨的類型而分類;因此要區(qū)分自攻螺釘與非自攻螺釘、拉力螺釘和大、小折片的皮質(zhì)骨螺釘與松質(zhì)骨螺釘?shù)牟煌?。?dāng)前11頁(yè)，總共39頁(yè)。拉力螺釘：

是一種技術(shù)，不是單一某種螺釘；可以達(dá)到絕對(duì)固定的作用。為了完成最大的折片間加壓，拉力螺釘必須擰在與邊緣相等距離的中心并骨折面呈直角；如果螺訂不與骨折面垂直擰入、當(dāng)它被擰緊時(shí)，將會(huì)產(chǎn)生剪式應(yīng)力，骨折片將移動(dòng)。自攻螺釘不應(yīng)用于拉力螺釘使用。當(dāng)前12頁(yè)，總共39頁(yè)。拉力螺釘適應(yīng)癥：

關(guān)節(jié)內(nèi)的骺和干骺部骨折的修復(fù)。大塊撕脫骨折；單獨(dú)拉力螺釘只適用于短管狀骨和骺與干骺端的骨折

例如：內(nèi)踝骨折，肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，指骨的短斜型骨折，脛骨平臺(tái)骨折，跟骨骨折，髖臼骨折當(dāng)前13頁(yè)，總共39頁(yè)。鋼板是緊貼于骨以提供固定的裝置，因其功能不同而有分別，包括：

保護(hù)性鋼板或中和鋼板；支持鋼板；加壓鋼板；張力帶鋼板；橋接鋼板。鋼板的形狀與局部的解剖形態(tài)相適應(yīng)但這不表示具有任何作用，因此直鋼板和角鋼板能夠具有保護(hù)性鋼板、張力帶鋼板或支持鋼板的功能。其名稱基于鋼板所實(shí)施的生物力學(xué)功能。鋼板的種類與功能當(dāng)前14頁(yè)，總共39頁(yè)。保護(hù)性或中和鋼板：

每當(dāng)一個(gè)骨干骨折的內(nèi)固定由拉力螺釘完成，或螺釘與鋼板聯(lián)合使用而由鋼板將保護(hù)拉力螺釘固定，我們使稱之為保護(hù)性或個(gè)和鋼板。單一拉力螺釘固定不能承受極大負(fù)荷。為了比病人在固定后早期肢體運(yùn)動(dòng)及有限地負(fù)重，用鋼板對(duì)拉力螺釘固定區(qū)域骨折予以保護(hù)是必要的。鋼板從扭轉(zhuǎn)、彎曲和剪式應(yīng)力方面，保護(hù)由拉力螺釘或普通螺釘所完成的折片間加壓;值得強(qiáng)調(diào)的是拉力螺訂起到折片間加壓作用，而不是鋼板。當(dāng)前15頁(yè)，總共39頁(yè)。

支持鋼板

使用拉力螺釘固定技術(shù)最多的部位之一是干骺端骨折的修復(fù)。骨的干骺區(qū)域是由大面積松質(zhì)骨及很薄的皮質(zhì)骨殼包繞構(gòu)成。由于載荷的原因，易受到壓力和剪力。如果骨折在干骺端皮質(zhì)的殼已粉碎，壓應(yīng)力趨向軸向偏移或彎曲。拉力螺釘不能克服這些剪式和彎曲的非正常應(yīng)力。為了防止畸形，附加使用支撐或支持鋼板是必要的。支持鋼板僅防止由于剪切或彎曲應(yīng)力造成的軸向畸形。因此它必須用于干骺部位或皮質(zhì)已粉碎而受到負(fù)荷的區(qū)域。當(dāng)前16頁(yè)，總共39頁(yè)。支持鋼板應(yīng)用的技術(shù)指導(dǎo)

因?yàn)橹С咒摪宓墓δ苁侵?，所以它必須?jiān)固地被固定在主骨上，但沒必要用螺釘固定在它所支撐的骨折片上。鋼板必須精確地與其下面的皮質(zhì)輪廓或可能出現(xiàn)的畸形相對(duì)應(yīng)、通過鋼板擰入螺釘?shù)捻樞蚝头绞揭彩侵匾?。螺釘必須在這種方式下擰入；即在負(fù)荷下鋼板的位置無任何移動(dòng)。因此，如果使用有橢圓形孔的鋼板(像動(dòng)力加壓鋼板、有限接觸性鋼板、重建鋼板)，其固定鋼板到骨干的螺釘必須在鋼板孔近骨折側(cè)。在此位置上當(dāng)施加負(fù)荷時(shí)，任何使鋼板移位。當(dāng)前17頁(yè)，總共39頁(yè)。動(dòng)力加壓鋼板動(dòng)力加壓鋼板體現(xiàn)了對(duì)圓孔鋼板的重要改革。由于其螺釘孔的特殊幾何形狀，它成為自動(dòng)加壓鋼板。螺釘孔的幾何形狀使它能夠在不用加壓器的情況下完成軸向加壓。螺釘也可在任何方向改變角度。這種鋼板適用于許多不同的內(nèi)固定。可用作靜力加壓鋼板、功力加壓鋼板、中和鋼板及支持鋼板。寬和窄的動(dòng)力加壓鋼板比半管型鋼板堅(jiān)固得多，很少折斷。當(dāng)前18頁(yè)，總共39頁(yè)。張力帶鋼板張力帶鋼板的預(yù)應(yīng)力將阻止張力和轉(zhuǎn)化它們成為壓力，這樣造成經(jīng)骨折的壓力增加和均勻地分布。張力帶鋼板固定的先決條件是(1)鋼板能夠承受張力。(2)骨可承受壓力。(3)對(duì)側(cè)皮質(zhì)有完整的支撐。偏心負(fù)荷的骨是股骨、肱骨和尺撓骨；因此作為張力帶鋼板，為了其功能，理想的位置應(yīng)是放在骨的張力側(cè)。在股骨，其力量相當(dāng)大，鋼板必須放在張力側(cè)。在上肢，力量相當(dāng)?shù)停刹挥么嗽瓌t。當(dāng)前19頁(yè)，總共39頁(yè)。橋接鋼板一塊鋼板用于連接粉碎骨折區(qū)域，稱為橋接鋼板；通過“夾板”作用，它維持長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)對(duì)線，一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定方式，而不是通過加壓提供絕對(duì)穩(wěn)定；愈合依賴于骨痂的形成；鋼板兩端必須用三至四個(gè)螺釘堅(jiān)固地固定在與鋼板對(duì)應(yīng)的骨上。當(dāng)前20頁(yè)，總共39頁(yè)。I期復(fù)位的丟失

I期復(fù)位的丟失可以由于接骨板塑形與骨的解剖形狀不匹配，接骨板內(nèi)的螺絲釘發(fā)生牽拉效應(yīng)所致。如果拉力螺絲釘不垂直于骨折線(如脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折)，會(huì)產(chǎn)生剪切應(yīng)力。這些應(yīng)力均會(huì)導(dǎo)致復(fù)位的丟失。當(dāng)前21頁(yè)，總共39頁(yè)。II期復(fù)位的丟失在應(yīng)力的作用下產(chǎn)生傾斜可以導(dǎo)致Ⅱ期復(fù)位的丟失(如在粉碎性骨折，接骨板對(duì)側(cè)缺少支持)。當(dāng)螺絲釘沒有鎖扣于接骨板的情況下，螺絲釘無法對(duì)抗作用力，從而會(huì)發(fā)生松動(dòng)或沿接骨板螺釘孔的長(zhǎng)軸向外發(fā)生位移。當(dāng)前22頁(yè)，總共39頁(yè)。骨質(zhì)疏松疏松的骨質(zhì)不能提供足夠的把持力，所以會(huì)發(fā)生螺絲釘松動(dòng)。螺絲釘松動(dòng)導(dǎo)致穩(wěn)定性的丟失，從而發(fā)生骨折再移位。當(dāng)前23頁(yè)，總共39頁(yè)。鎖定加壓鋼板（LCP）

是在總結(jié)了大量的標(biāo)準(zhǔn)接骨板和螺絲釘及內(nèi)固定支架的臨床療效基礎(chǔ)上發(fā)展而來的AO／ASIF全新的接骨板和螺絲釘系統(tǒng)。在LCP系統(tǒng)的接骨板上，既能單純運(yùn)用AO標(biāo)準(zhǔn)的接骨板和螺絲釘技術(shù)、也能運(yùn)用內(nèi)固定支架的原則、或是兩種方法的結(jié)合使用。因此，在兩種方法完美結(jié)合的情況下對(duì)任何骨折的治療可能會(huì)取得最好的臨床效果。當(dāng)前24頁(yè)，總共39頁(yè)。LCP系統(tǒng)的特征：有加壓與鎖釘作用；可結(jié)合角穩(wěn)定螺釘使用。LCP的最佳適應(yīng)癥：骨質(zhì)疏松患者；干骺端骨折；

MIPO技術(shù)。當(dāng)前25頁(yè)，總共39頁(yè)。I期復(fù)位的維持

帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板后，這樣便不需要進(jìn)一步擰緊螺絲釘，因此骨塊也不會(huì)被拉向接骨板，骨折塊便被穩(wěn)定地固定在釘板鎖扣時(shí)的位置。由于不存在骨向接骨板方向的牽拉，即便接骨板未達(dá)到充分的解剖塑形，復(fù)位的維持仍可以得到保證。這個(gè)特點(diǎn)在運(yùn)用所謂插入接骨板技術(shù)時(shí)尤其體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，這種技術(shù)并不需要對(duì)接骨板進(jìn)行精確的塑形。當(dāng)前26頁(yè)，總共39頁(yè)。應(yīng)力作用下的穩(wěn)定性帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板。它們?cè)谄錂C(jī)械特性范圍內(nèi)對(duì)抗載荷應(yīng)力并通過接骨板將應(yīng)力傳遞。術(shù)中復(fù)位的Ⅱ期丟失的危險(xiǎn)性因此被降低到最低點(diǎn)。這種方法還可以應(yīng)用于粉碎性或分離性骨折。當(dāng)前27頁(yè)，總共39頁(yè)。骨的血液供應(yīng)帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)被牢固鎖扣于接骨板，因此接骨板和骨面不會(huì)產(chǎn)生額外的壓應(yīng)力，降低了骨膜的損傷，盡可能多地保留了骨的血運(yùn)。當(dāng)前28頁(yè)，總共39頁(yè)。角螺釘?shù)姆€(wěn)定性鎖定釘非鎖定釘當(dāng)前29頁(yè)，總共39頁(yè)。角螺釘不會(huì)松釘針道不會(huì)對(duì)骨質(zhì)產(chǎn)生原發(fā)性破壞抗折彎應(yīng)力效果好減少II期復(fù)位丟失當(dāng)前30頁(yè)，總共39頁(yè)。LCP內(nèi)固定支架的特點(diǎn)：

由于帶鎖定頭的螺絲釘(LHS)不存在任何牽拉應(yīng)力，所以擰緊螺絲釘不會(huì)造成I期復(fù)位的丟失。在應(yīng)力作用下不會(huì)發(fā)生II期復(fù)位丟失(疏松骨質(zhì)或粉碎性骨折)。對(duì)骨膜無壓迫.當(dāng)前31頁(yè)，總共39頁(yè)。

骨折愈合的基本條件是血運(yùn)的供給和穩(wěn)定性的恢復(fù)，在骨折恢復(fù)正?；蚪咏５慕馄薁顟B(tài)后，內(nèi)固定可以為骨折局部的血運(yùn)恢復(fù)創(chuàng)造良好的生物學(xué)環(huán)境。在骨折治療過程中，結(jié)合生物學(xué)內(nèi)固定原則，微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用小切口、不暴露骨折區(qū)域的間接復(fù)位技術(shù)有很多生物學(xué)優(yōu)勢(shì)，不僅有益于骨折愈合，而且有益于整個(gè)機(jī)體的康復(fù)。當(dāng)前32頁(yè)，總共39頁(yè)。自二十世紀(jì)九十年代初開始，AO學(xué)者Gerber,Palma等相繼提出生物學(xué)固定(biologicalosteosynthesis,BO)的新觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)骨折治療要重視骨的生物學(xué)特性，不破壞骨生長(zhǎng)發(fā)育的正常生理環(huán)境。其主要內(nèi)容包括:1、遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著;2、不強(qiáng)求骨折的解剖復(fù)位(關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折仍要求解剖復(fù)位);3、使用低彈性模量的內(nèi)固定物;4、減少內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)之間的接觸面積等。它與傳統(tǒng)的固定方法重要區(qū)別在于:對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折復(fù)位要求達(dá)到解剖復(fù)位，而對(duì)于干骺段和骨干部位的骨折復(fù)位，并不要求每個(gè)骨折塊都達(dá)到解剖復(fù)位，只需要恢復(fù)患肢的長(zhǎng)度、軸線，糾正旋轉(zhuǎn)移位;對(duì)骨折的間接復(fù)位技術(shù);更少的軟組織剝離;低接觸內(nèi)固定物。當(dāng)前33頁(yè)，總共39頁(yè)。MIO（minimalinvasiveosteosynthesisfracture）MIPO(minimalinvasiveosteosynthesisplatefracture)MISO(minimalinvasiveosteosynthesisscrewfracture)MINO(minimalinvasiveosteosynthesisnailfracture)MIEFO(minimalinvasiveosteosynthesisexternalfixationfracture)MIOistheconcept;MIOisnottheinstrument.當(dāng)前34頁(yè)，總共39頁(yè)。MIO的核心：

避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護(hù)骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。當(dāng)前35頁(yè)，總共39頁(yè)。根據(jù)BO接骨術(shù)原則，1997年，Krettek等首先報(bào)道了經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPO)，這一技術(shù)現(xiàn)以廣泛應(yīng)用與四肢骨折的治療中，并取得了良好的臨床效果，其中應(yīng)用最多的是脛骨骨。當(dāng)前36頁(yè)，總共39頁(yè)。MIPO技術(shù)是基于生物學(xué)固定提出微創(chuàng)外科技術(shù)及橋接接骨板技術(shù)的概念。MIPO技術(shù)的原理：即軟組織內(nèi)的閉合髓內(nèi)釘技術(shù)，他們通過骨折的間接復(fù)位，經(jīng)皮插入鋼板固定骨折端；能夠極大促進(jìn)骨折愈合、明顯降低術(shù)后感染率。MIPO的特點(diǎn)：間接復(fù)位；小切口；不直接顯露骨折端；恢復(fù)長(zhǎng)度、軸線與糾正旋轉(zhuǎn)移位。當(dāng)前37頁(yè)，總共39頁(yè)。2000年由國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)(AO/AS工F)正式推出MIPPO的代表性產(chǎn)物—微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)(lessinvasivestabilizationsystem)LISS接骨板。LISS是一套在MIPO技術(shù)原則下的間接復(fù)位設(shè)備，具有小切口，經(jīng)皮或肌下插入，跨過骨折端，用螺釘固定骨折遠(yuǎn)近端，不暴露骨折區(qū)域，固定牢固等優(yōu)點(diǎn)。LISS接骨板分為股骨遠(yuǎn)端LISS-DF接骨板(lessinvasivestabilizationsystemofdistalfemur)和脛骨近端LISS-PLT(lessinvasiv