全身炎癥反應(yīng)綜合征-

全身炎癥反應(yīng)綜合征

systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征第1頁

三、防治標(biāo)準(zhǔn)二、多器官功效障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征第2頁全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、定義2、診療標(biāo)準(zhǔn)3、主要臨床特征及分期4、病因5、始動(dòng)步驟6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征第3頁全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)

感染或非感染原因刺激宿主免疫系統(tǒng)，釋放體液和細(xì)胞介質(zhì)，發(fā)生炎癥過分反應(yīng)結(jié)果。SIRS繼續(xù)發(fā)展對(duì)血管張力和滲透性產(chǎn)生影響，造成循環(huán)障礙，發(fā)生休克和器官衰竭：即多器官功效障礙綜合征（MODS）1、定義全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第4頁是因?yàn)闄C(jī)體遭受各種打擊（感染或非感染性）所產(chǎn)生失控性全身炎性反應(yīng)，現(xiàn)已知機(jī)體在開啟炎癥反應(yīng)同時(shí)，抗炎癥反應(yīng)也同時(shí)發(fā)生。正常炎癥反應(yīng)可預(yù)防組織損傷擴(kuò)大，促進(jìn)組織修復(fù)，對(duì)人體有益，但過分炎癥反應(yīng)對(duì)人體有害。據(jù)此認(rèn)為從炎癥反應(yīng)、SIRS到多器官功效障礙綜合癥（MODS）體內(nèi)發(fā)生5種炎癥反應(yīng)為：

1）局部炎癥反應(yīng)（localresponse）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等，僅形成局部反應(yīng)。

2）有限全身反應(yīng)（initialsystemicresponse）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng)，但仍能保持平衡。

3）失控全身反應(yīng)（massivesystemicinflammation）：炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡，形成過分炎癥反應(yīng)即SIRS。

4）過分免疫抑制：形成代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）造成免疫功效降低對(duì)感染易感性增加引發(fā)全身感染。

5）免疫失衡（immunologicdissonance）：即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS）造成免疫失衡，造成MODS

。

全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第5頁1991年ACCP/SCCM（美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)）公布SIRS臨床診療標(biāo)準(zhǔn)以下：凡是符合兩個(gè)或兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)可診療為SIRS。2、診療標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表1

SIRS臨床診療標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征第6頁年紀(jì)體溫oC心率次/分呼吸次/分白細(xì)胞計(jì)數(shù)109和分類>5天

>38或<35.5>190>60>35或<4或桿狀核>30%<1月

>38或<35.5>190>60>20或<4或桿狀核>25%1~12月

>38.5或<36>160>45>15或<4或桿狀核>20%1~2歲

>39或<36>140>40>15或<4或桿狀核>15%2~5歲

>39或<36>130>35>15或<4或桿狀核>15%5~12歲

>38.7或<36>120>30>12或<4或桿狀核>10%12~15歲

>38.5或<36>100>25>12或<4或桿狀核>10%>15歲

>38或<36>90>20>12或<4或桿狀核>10%

1996,第二屆世界兒科危重病大會(huì)2、診療標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2兒童SIRS臨床診療標(biāo)準(zhǔn)全身炎癥反應(yīng)綜合征第7頁連續(xù)高代謝：耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白質(zhì)分解增多、負(fù)氮平衡以及高乳酸血癥等。高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：高心輸出量、低外周血管阻力。過分炎癥反應(yīng)：除全身炎癥經(jīng)典癥狀外，還包含各種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因

子失控性釋放。臟器低灌注：出現(xiàn)低氧血癥、急性神志改變?nèi)缗d奮、煩躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血癥；

SIRS分期：分三期（1）第一次打擊后，機(jī)體出現(xiàn)病理生理改變，可引發(fā)早期ARDS和早期階段MODS。（2）第二次打擊后，則引創(chuàng)造顯SIRS和MODS，致死率升高。（3）第三次打擊后，造成組織灌注不足，高代謝反應(yīng)，胃腸屏障功效障礙和重癥感染等，表現(xiàn)為嚴(yán)重SIRS和MODS，死亡率顯著升高。

3、主要臨床特征及分期全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第8頁1）感染性原因

70%左右SIRS由感染引發(fā)，臨床多見繼發(fā)于急性腹膜炎、大面積燒傷等大腸桿菌和綠膿桿菌所致敗血癥。肺部感染也是常見原因，主要發(fā)生在老年人。2）非感染性原因

嚴(yán)重組織創(chuàng)傷，如多發(fā)性骨折、大面積燒傷、大手術(shù)或低血容量性休克等情況下，患者有全身性感染經(jīng)典癥狀，但血中檢測(cè)不到細(xì)菌或內(nèi)毒素，主要是由創(chuàng)傷直接損害作用和壞死組織介導(dǎo)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)造成。重癥胰腺炎也是引發(fā)SIRS一個(gè)主要原因。4、病因全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第9頁5、始動(dòng)步驟全身炎癥反應(yīng)綜合征一1、內(nèi)毒素全方面開啟作用2、器官血流量降低和再灌注損傷3、腸屏障功效受損及腸細(xì)菌移位全身炎癥反應(yīng)綜合征第10頁1）內(nèi)毒素全方面開啟作用內(nèi)毒素，即脂多糖（LPS）。LPS進(jìn)入血液循環(huán)后，與脂多糖結(jié)合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein,LBP）結(jié)合形成復(fù)合物。這種復(fù)合物經(jīng)過與單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面高親和力受體CD14結(jié)合再作用于TLR4受體，引發(fā)靶細(xì)胞激活并釋放一系列炎癥介質(zhì)。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖2

內(nèi)毒素開啟全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征第11頁全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖3

LPS造成炎癥介質(zhì)泛濫機(jī)制1）內(nèi)毒素全方面開啟作用全身炎癥反應(yīng)綜合征第12頁2）器官血流量降低和再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、重癥胰腺炎、燒傷時(shí)主要器官微循環(huán)血液灌注降低，引發(fā)缺血缺氧，造成器官組織損傷。在復(fù)蘇治療后患者，體內(nèi)發(fā)生缺血-再灌注損傷。缺血再灌注造成大量氧自由基和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、微血管內(nèi)中性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附增加，發(fā)生廣泛炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成組織損傷。全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第13頁3）腸屏障功效受損及腸細(xì)菌移位有些SIRS患者沒有顯著感染灶，但其血培養(yǎng)中可見到腸道細(xì)菌，為何呢？可能原因是各種病因造成腸黏膜機(jī)械屏障結(jié)構(gòu)或功效受損，使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝，而且危重病人常有單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功效顯著降低，即肝枯否細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素濾過滅活能力下降，造成細(xì)菌和內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)，繼而激活各處效應(yīng)細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，造成SIRS發(fā)生和發(fā)展。全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖4

腸屏障功效受損及腸細(xì)菌移位全身炎癥反應(yīng)綜合征第14頁

1．炎癥細(xì)胞活化

2．炎癥介質(zhì)泛濫

（1）細(xì)胞因子泛濫

（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫

（3）粘附分子類表示增多

（4）氧自由基與NO

（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化6、發(fā)病機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征一（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征第15頁1．炎癥細(xì)胞活化

炎癥細(xì)胞包含：中性白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞。它們一旦受到刺激，會(huì)發(fā)生細(xì)胞變形，分泌炎癥介質(zhì)、溶酶體酶或凝血因子，形態(tài)上伴有脫顆粒改變以及細(xì)胞表面表示黏附分子，這個(gè)過程稱為炎癥細(xì)胞激活（activationofinflammatorycells）（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第16頁2．炎癥介質(zhì)泛濫

炎癥細(xì)胞激活后會(huì)釋放炎癥介質(zhì)。在炎癥過程中由細(xì)胞釋放或由體液中產(chǎn)生、參加或引發(fā)炎癥反應(yīng)化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatorymediators)。炎癥介質(zhì)特點(diǎn)：①起源于細(xì)胞和血漿；

②經(jīng)過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用；

③可使靶細(xì)胞產(chǎn)生第二級(jí)炎癥介質(zhì)；

④一個(gè)介質(zhì)可作用于一個(gè)或各種靶細(xì)胞；

⑤有潛在致?lián)p傷能力。

（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第17頁2．炎癥介質(zhì)泛濫

炎癥介質(zhì)分類：炎癥介質(zhì)按其起源分為細(xì)胞源性和血漿源性，細(xì)胞源性又分為細(xì)胞因子、脂類炎癥介質(zhì)、黏附分子和自由基。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表2

炎癥介質(zhì)分類全身炎癥反應(yīng)綜合征第18頁2．炎癥介質(zhì)泛濫

（1）細(xì)胞因子泛濫：細(xì)胞因子(cytokine)是各種細(xì)胞所分泌能調(diào)整細(xì)胞生長(zhǎng)分化、調(diào)整免疫功效、參加炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽統(tǒng)稱。細(xì)胞因子特點(diǎn)：①細(xì)胞因子都是蛋白質(zhì)；②主要由免疫細(xì)胞分泌；③經(jīng)過靶細(xì)胞上高親合性受體作用。細(xì)胞因子分類：細(xì)胞因子按其功效分為：腫瘤壞死因子、血小板激活因子（PAF）、白細(xì)胞介素、干擾素、集落刺激因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β家族、趨化因子等。當(dāng)前研究最多和最清楚是腫瘤壞死因子(TNF-α)。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第19頁a.腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor,

TNF-α)TNF-α發(fā)覺：①P.Bruns發(fā)覺細(xì)菌感染后腫瘤壞死（1900）；②W.Coley用細(xì)菌提取物進(jìn)行腫瘤治療；③Shear從細(xì)菌提取物分離到與腫瘤壞死相關(guān)LPS（1944）；④G.Algire發(fā)覺LPS經(jīng)過誘發(fā)低血壓、腫瘤細(xì)胞缺氧而造成腫瘤出血性壞死；⑤O′Malley發(fā)覺LPS作用是由一個(gè)血清因子（tumor-negrotizingfactor）介導(dǎo)；⑥1985被命名為腫瘤壞死因子(TNF)。

（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第20頁TNF-α是參加SIRS和MODS最主要炎癥介質(zhì)，是最主要含有廣泛生物活性多肽細(xì)胞原因，它能夠活化各種炎性細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素，對(duì)臟器損傷起關(guān)鍵性作用。其細(xì)胞起源極為廣泛，包含各種免疫細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞、成骨細(xì)胞等。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖5

TNF-α參加組織細(xì)胞損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征第21頁TNF-α功效：①開啟瀑布式炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)；②參加組織細(xì)胞損傷；③參加創(chuàng)傷后高代謝；

④激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)。作用機(jī)理a.刺激或誘發(fā)各種細(xì)胞因子釋放；b.促使全身炎癥反應(yīng)；c.激活白細(xì)胞和血小板產(chǎn)生PAF、LTB4、TXA2等d.激活內(nèi)皮細(xì)胞，使白細(xì)胞粘附因子升高；e.促使下丘腦合成前列腺素E2（PGE2）f.誘導(dǎo)血管舒張因子增加，使血管擴(kuò)張，通透性增高引發(fā)組織水腫。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征第22頁b.血小板激活因子（PAF）是高強(qiáng)活性炎癥介質(zhì)，其作用有：1.增強(qiáng)組織通透性能力比組織胺10000倍2.可使血小板聚集；3.可引發(fā)炎癥細(xì)胞聚集和炎癥介質(zhì)釋放；4.是引發(fā)休克關(guān)鍵物質(zhì)；5.可使胃腸粘膜損害，是促潰瘍作用強(qiáng)介質(zhì)；6.可引發(fā)血壓下降和循環(huán)衰竭。

（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一全身炎癥反應(yīng)綜合征第23頁b.其它細(xì)胞因子（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一表3

其它細(xì)胞因子全身炎癥反應(yīng)綜合征第24頁組織細(xì)胞損傷時(shí)，膜磷脂降解，花生四烯酸代謝產(chǎn)物增多，其中PGE2和PGI2能夠擴(kuò)張血管，使血管壁通透性增加，但又能抑制巨噬細(xì)胞功效，所以是主要抗炎介質(zhì)；TXA2能促進(jìn)血小板聚集及血管收縮；2．炎癥介質(zhì)泛濫

（2）脂類炎癥介質(zhì)泛濫：（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖6

脂類炎癥介質(zhì)產(chǎn)生和作用全身炎癥反應(yīng)綜合征第25頁炎癥、燒傷、創(chuàng)傷、休克等病理過程中，中性粒細(xì)胞是血液循環(huán)中最多、最先抵達(dá)損傷部位炎癥細(xì)胞。中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放大量黏附分子，包含整合素、選擇素和免疫球蛋白三個(gè)家族等。黏附分子主要介導(dǎo)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞黏附反應(yīng)，從而造成白細(xì)胞聚集、血栓相成、血管阻塞、內(nèi)皮損傷，加重缺血。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（3）粘附分子類表示增多：（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖7

中性粒細(xì)胞粘附引發(fā)器官損傷機(jī)制全身炎癥反應(yīng)綜合征第26頁氧自由基能夠攻擊細(xì)胞全部成份，從而損傷細(xì)胞質(zhì)膜、使許多酶失活等。自由基除細(xì)胞毒性外，它還可作為信使分子參加各種細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（4）氧自由基與NO：（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖8

活性氧產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征第27頁組織損傷能夠激活補(bǔ)體，從而釋放C3a、C5aC3a、C5a可作為趨化因子吸引中性粒細(xì)胞抵達(dá)炎癥部位，促進(jìn)其呼吸暴發(fā)，從而釋放氧自由基和溶酶體酶等；還刺激嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞釋放組胺。2．炎癥介質(zhì)泛濫

（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化：組胺是一個(gè)很強(qiáng)舒血管物質(zhì)，它與C3a、C5a、激肽一起擴(kuò)張血管，增加血管通透性，造成血管損害。組織損傷時(shí)，內(nèi)、外源凝血路徑均被激活，產(chǎn)生大量凝血酶，使凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)不停擴(kuò)大，形成血栓，造成器官微循環(huán)障礙。（一）炎癥細(xì)胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血全身炎癥反應(yīng)綜合征一圖9

補(bǔ)體激活和作用全身炎癥反應(yīng)綜合征第28頁在SIRS和MODS發(fā)生發(fā)展中，以上各種炎癥介質(zhì)泛濫起著關(guān)鍵作用。而在炎癥介質(zhì)釋放增多同時(shí)，機(jī)體抗炎反應(yīng)也在增強(qiáng)。炎癥細(xì)胞既能產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，也能生成含有抗炎作用因子，二者在不一樣步驟上相互作用，相互拮抗。適量抗炎介質(zhì)有利于控制炎癥，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；抗炎介質(zhì)過量釋放，則引發(fā)免疫功效降低及對(duì)感染易感性，即CARS。體內(nèi)炎癥反應(yīng)與抗炎反應(yīng)是對(duì)立統(tǒng)一，二者保持平衡則可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。若炎癥反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)即表現(xiàn)為SIRS；抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)則表現(xiàn)為CARS。不論是SIRS還是CARS，都反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，最終造成多器官功效障礙綜合征。（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)全身炎癥反應(yīng)綜合征一表4

機(jī)體內(nèi)主要抗炎介質(zhì)全身炎癥反應(yīng)綜合征第29頁

三、防治標(biāo)準(zhǔn)

二、多器官功效障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征第30頁1、定義2、對(duì)MODS認(rèn)識(shí)過程3、MODS分型4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征第31頁多器官功效障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上原無功效障礙器官損害，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持綜合征，稱為MODS。1、定義多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征第32頁?Tilney(1973)sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭）

?Eiseman(1976)multipleorganfailure（MOF）

?Border(1976)multiplesystemorganfailure（MSOF）

?Demling（1988）創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭

?ACCP/SCCM(1991)MOFMODS

在第2次世界大戰(zhàn)、60年代朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中，外科醫(yī)師發(fā)覺，創(chuàng)傷、失血性休克等進(jìn)行大手術(shù)病人，原先健全器官在術(shù)后反而相繼出現(xiàn)衰竭，造成很高死亡率。這一個(gè)新臨床綜合征引發(fā)醫(yī)學(xué)界廣泛重視，并稱其為“序貫性器官衰竭”、“多器官衰竭、“多系統(tǒng)器官衰竭”。不過，“多器官衰竭”這一名詞過于強(qiáng)調(diào)器官衰竭這一終點(diǎn)，未反應(yīng)衰竭以前狀態(tài)。1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合召開大會(huì)，將“多器官衰竭”這一術(shù)語改為“多器官功效障礙綜合征（MODS）”。在第四屆國際休克會(huì)議，對(duì)MODS和SIRS之間關(guān)系進(jìn)行了爭(zhēng)論，有學(xué)者認(rèn)為MODS=SIRS，也有學(xué)者認(rèn)為MODS比SIRS更嚴(yán)重，SIRS是一個(gè)過程，MODS是它結(jié)局,MODS發(fā)生本質(zhì)是SIRS。2、對(duì)MODS認(rèn)識(shí)過程多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征第33頁3、MODS分型MODS與其它器官衰竭區(qū)分：①M(fèi)ODS患者發(fā)病前器官功效良好；②衰竭器官往往不是原發(fā)原因直接損傷器官；③從最初打擊到遠(yuǎn)隔器官功效障礙有幾天間隔；④MODS病情發(fā)展快速，死亡率高；⑤除非到終末期，MODS能夠逆轉(zhuǎn)，治愈后功效完全恢復(fù)。單相速發(fā)型又稱一次打擊型，常在休克和創(chuàng)傷后快速發(fā)生，如患者常在休克復(fù)蘇后1236小時(shí)發(fā)生呼吸衰竭，繼而發(fā)生其它器官系統(tǒng)功效障礙和衰竭，患者在短期內(nèi)恢復(fù)或死亡。雙相遲發(fā)型又稱二次打擊型。部分患者在創(chuàng)傷、休克、失血等致傷原因作用下出現(xiàn)第一個(gè)器官衰竭高峰后，12天內(nèi)經(jīng)處理即緩解，但35天后病情急劇惡化，發(fā)生第二個(gè)器官衰竭高峰，可能原因是機(jī)體異常反應(yīng)。多器官功效障礙綜合征二圖10

MODS分型全身炎癥反應(yīng)綜合征第34頁4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙圖11

MODS發(fā)生時(shí)系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率表5

553例MODS衰竭器官數(shù)目與死亡率關(guān)系MODS發(fā)生過程中肺功效不全發(fā)生率最高，其次是肝，MODS中衰竭器官數(shù)目越多，死亡率越高。多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征第35頁4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙1)肺功效不全體征：?發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS

?進(jìn)行性呼吸困難和紫紺

?PaO2<50mmHg或需要吸入50%以上氧氣才能維持在PaO245mmHg以上

肺損傷機(jī)制：①肺是全身靜脈回流主要濾器，全身組織中回流許多代謝產(chǎn)物和毒物在這里被吞噬、滅活和轉(zhuǎn)化。②創(chuàng)傷或感染時(shí)大量壞死組織、內(nèi)毒素等可激活肺巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及補(bǔ)體系統(tǒng)等，首先，這些效應(yīng)細(xì)胞能夠經(jīng)過在肺血管內(nèi)淤積阻塞、黏附于內(nèi)皮細(xì)胞等對(duì)肺造成直接損害；另首先，它們釋放出各種血管活性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)，損傷肺組織，顯著減弱肺防御功效，更利于細(xì)菌從呼吸道入侵。多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征第36頁4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙2)肝功效不全體征：?出現(xiàn)黃疸或肝功效不全

?血清總膽紅素>34.2μmol/L

?ALT、AST、LDH、AKP在正常值上限2倍以上

肝損傷機(jī)制：①創(chuàng)傷、休克和全身感染都可引發(fā)肝血流量降低，直接影響肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞能量代謝；②各種損傷原因促發(fā)內(nèi)源性細(xì)菌與毒素吸收、遷移，進(jìn)入血液循環(huán)，細(xì)菌或毒素抵達(dá)肝臟后，可直接損害肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞或經(jīng)過肝枯否細(xì)胞合成并釋放TNF-α、IL-1等各種活性介質(zhì)造成對(duì)肝細(xì)胞損害。

多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征第37頁體征：急性腎功效衰竭血漿肌酐連續(xù)高于177μmol/L（2mg/dl）尿素氮大于18mmol/L（50mg/ml）腎損傷機(jī)制：①休克、創(chuàng)傷等致傷原因引發(fā)血流在體內(nèi)重新分布，腎血液灌流量降低，先損害腎皮質(zhì)造成腎小球缺血，繼而累及髓質(zhì)造成腎小管缺血；②循環(huán)中一些有毒物質(zhì)（如肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）可損傷已缺血腎小管，造成急性腎小管壞死。4、機(jī)體主要器官功效和代謝障礙3)腎功效不全多器官功效障礙綜合征二全身炎癥反應(yīng)綜合征第38頁

三、防治標(biāo)準(zhǔn)

二、多器官功效障礙

一、全身炎癥反應(yīng)綜合征

概要

四、小結(jié)全身炎癥反應(yīng)綜合征第39頁普通治療抗感染及免疫保護(hù)治療阻斷炎癥瀑布反應(yīng)早期臟器支持治療營(yíng)養(yǎng)支持防治標(biāo)準(zhǔn)三全身炎癥反應(yīng)綜合征第40頁普通治療一）、對(duì)SIRS加強(qiáng)監(jiān)護(hù)辦法

（1）生命體征監(jiān)護(hù)：連續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸（節(jié)律、頻率）、BP、體溫、脈氧飽和度（SPO2）或血氧分壓和血?dú)夥治?，上述指?biāo)在正常范圍時(shí)可每隔2-6小時(shí)測(cè)定1次；在臨界值時(shí)應(yīng)不超出1-2小時(shí)1次，正常值以下不超出30分鐘測(cè)定1次。有條件時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），尤其在BP出現(xiàn)下降且對(duì)擴(kuò)容治療反應(yīng)不佳時(shí)。（2）主要臟器功效監(jiān)測(cè)階段性（數(shù)小時(shí)、天天）監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)凝血功效和DIC指標(biāo)、血尿素氮和肌酐；統(tǒng)計(jì)小時(shí)尿量；必要時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖（床邊），每日檢驗(yàn)眼底以早期發(fā)覺腦水腫。如出現(xiàn)呼吸窘迫，應(yīng)連續(xù)攝片以確定ALI/ARDS。

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中以血壓及尿量最主要；可反應(yīng)是否抵達(dá)休克期及可能出現(xiàn)了MODS。

二）、維持有效血容量；防治休克和缺血-再灌注損傷。三）、對(duì)發(fā)生衰竭器官給予支持療法。防治標(biāo)準(zhǔn)三全身炎癥反應(yīng)綜合征第41頁抗感染及免疫保護(hù)治療一）、抗感染（1）早期靜脈使用有效抗菌素，主張聯(lián)合2-3種抗菌素；重錘猛擊（2）選擇性腸道清潔療法：可有效預(yù)防腸道細(xì)菌驅(qū)動(dòng)作用?？捎冒被擒疹惾鐟c大霉素0.2-0.5萬U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻飼。

二）、免疫保護(hù)：大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）可降低MODS發(fā)生，降低SIRS病死率。當(dāng)前對(duì)SIRS常規(guī)應(yīng)用大劑量IVIG，200-400mg/kg.d連用5天。

防治標(biāo)準(zhǔn)三全身炎癥反應(yīng)綜合征第42頁阻斷炎癥瀑布反應(yīng)1、開啟階段：重點(diǎn)控制感染及預(yù)防創(chuàng)傷。2、細(xì)胞因子生成階段：用阻斷細(xì)胞因子藥品以及去除炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子辦法。（1）：a.皮質(zhì)激素（可短期沖擊治療）b.非激素類抗炎藥品：布洛芬芬每次0.5ml/kg，天天4次，也可用阿司匹林。（2）：連續(xù)腎替換療法、血漿置換。

3、炎性介質(zhì)連鎖階段：使用炎性介質(zhì)抗體：較成熟是TNF-a抗體和抗內(nèi)毒素脂多糖（LPS）抗體應(yīng)用

。4、自由劑去除劑：如Vitc、超氧化物岐化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、甘露醇、別嘌呤醇等。防治標(biāo)準(zhǔn)三全