滲出性中耳炎臨床實踐療指南課件

滲出性中耳炎臨床實踐療指南

－－基于循證醫(yī)學的滲出性中耳炎診治建議

美國兒科學會美國家庭醫(yī)師學會美國耳鼻咽喉科－頭頸外科學會包括來自上述組織和聽力學、言語病理學、信息學、高級護理領域的代表的共同努力定義滲出性中耳炎（otitismediawitheffusion，OME）：中耳存在積液，不伴有急性耳部感染的癥狀或體征。急性中耳炎（acuteotitismedia，AOM）：急性發(fā)作的病史、存在中耳滲出、中耳炎癥的癥狀和體征。多數(shù)OME發(fā)作在3月內(nèi)自發(fā)性消失，但是約30％到40％可復發(fā)，5％到10％的發(fā)作持續(xù)1年或更長。指南并不排斥職業(yè)判斷，而是應被視為對具體醫(yī)生判斷的相對約束。1A鼓氣耳鏡（pneumaticotoscopy）1B鼓室圖(Tympanometry)鼓室圖可用于確認OME的診斷正確診斷OME是合理治療的基礎，而且OME必須與AOM相鑒別，以避免不必要的抗生素使用。OME定義為中耳積液，不伴有急性耳部感染的體征或癥狀。鼓膜經(jīng)常是污濁的（cloudy）伴明顯的活動性受損，中耳可見液平或氣泡。相反AOM的診斷需要特定的病史、癥狀和體征。關建的鑒別點在只有AOM中有急性癥狀和體征。鼓膜充血不是使用抗生素的標準，因為它對AOM有很低的預測價值和約在5%的OME患兒中出現(xiàn)。美國衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量局（AgencyforHealthcareResearchandQuality，AHRQ）系統(tǒng)評價9種OME診斷方法的敏感性、特異性和預測價值。鼓氣耳鏡具有最好的敏感性和特異性的平衡，與1994年指南相一致。Meta分析采用鼓氣耳鏡和鼓膜切開作為金標準的證實病例中鼓氣耳鏡有顯示94%的敏感性和80%的特異性。由于鼓氣耳鏡在醫(yī)療單位中是容易得到的，性價比高和在有經(jīng)驗的人員中準確，因此鼓氣耳鏡作為初步的診斷OME的方法。非鼓氣耳鏡不建議用于初步診斷在OME診斷不確定的病例，鼓室圖或聲反射圖應該考慮是鼓氣耳鏡的輔助手段。對大于4個月的兒童，標準226Hz探測音的鼓室圖是可靠的。對小于4月的兒童需要具有更高頻率探測音的特殊設備。鼓室圖測試產(chǎn)生與設備購買、年校準和測試的費用。有譜成份分析的聲反射圖是一種費用低的可替代鼓室圖的方法，聲反射不需要耳道的封閉，但是有效性的研究主要在好發(fā)OME的年齡大于2歲的患兒。盡管沒有研究表明鼓氣耳鏡是否引起不適，專家認為這種檢查不應該引起疼痛，特別是沒有AOM癥狀時。1C篩查（screening）不建議在健康的無癥狀的兒童進行基于人群的OME篩差計劃。基于人群的篩查并未發(fā)現(xiàn)影響短期的語言結果，且長期結果沒有在隨機的臨床試驗中進行評價。不推薦篩查是基于篩查發(fā)現(xiàn)OME的能力，更重要的是缺乏治療經(jīng)篩查確認的OME兒童益處超過疾病本身的有利自然病程的證據(jù)。OME篩查本身并沒有害處，但潛在的危險包括不準確的診斷、過多治療自限性疾病、父母焦慮和篩查費用以及非必要的治療。2.病史記錄（documentation）醫(yī)生應該在對OME兒童評價時記錄患耳側別和積液的持續(xù)時間，相關癥狀的存在和嚴重程度。病史記錄的文件有助于診斷和治療，以及與其他醫(yī)生間的交流，以保障病人的安全和減少醫(yī)療差錯。OME兒童治療的決定依靠于積液的時間、側別、相關癥狀的特性和嚴重程度。因此在所有就診患兒中都應記錄這些特征。在每次評價OME患兒時，醫(yī)生應該在病史中記錄側別（左、右耳或雙耳），積液的時間和相關癥狀的存在和嚴重程度。當OME的時間不確定時，醫(yī)生必須采用各種可能的證據(jù)做出合理的估計。3.有風險的兒童（childrenatrisk）醫(yī)生應該區(qū)分有言語、語言或?qū)W習問題的OME患兒，應該盡快評估聽力、言語、語言和干預的必要性。該小組定義有風險的兒童為那些由于身體的、感覺的、認知的或行為因素而引起發(fā)育困難（延遲或疾病）風險增加的兒童，這些并非OME引起但使兒童對由于繼發(fā)于中耳滲出的聽力損失和前庭問題的容忍下降。對這些病人的處理包括：（1）治療OME的同時進行言語和語言的治療；（2）獨立于OME、針對聽力損失的助聽器或其它放大設備的使用；（3）通氣管的插入；和（4）聽力測試等。OME的自發(fā)性消失的可能性由滲出的原因和時間所決定。大約AOM發(fā)作后殘留OME病人中75%~90%到3個月時自發(fā)性消失。這表明除觀察外的任何OME的干預（藥物或手術）都是潛在有害的。對沒有言語、語言或?qū)W習問題風險兒童的特定時期的觀察有很少的危害。在這三個月的觀察等待中，醫(yī)生可選擇間斷隨訪，用鼓氣耳鏡、鼓室圖或兩者去檢測OME。5.藥物治療（medication）抗組胺劑和減充血劑對于OME是無效的，不推薦用于OME的治療?？股睾吞瞧べ|(zhì)激素沒有長期效用，不推薦用于常規(guī)治療。使用抗生素，用或不用激素并沒有顯示OME的遠期消失中有效；但在一些病例中藥物治療可以是一種選擇，如父母或監(jiān)護人強烈反對手術。在這樣的條件下，單療程（10到14天）的治療可采用，但用這些藥物使OME最終消失的可能性很小，強烈不推薦延長或反復使用抗生素或激素。其他非手術治療包括咽鼓管通氣、經(jīng)口或鼓室內(nèi)用粘液溶解劑，全身應用除抗生素、激素和抗組胺-減充血劑外的藥物都缺乏足夠的證據(jù)用于推薦治療OME。4歲以上兒童的首次聽力測試可在初級保健單位安靜的環(huán)境中進行。不推薦鼓室圖、鼓氣耳鏡、監(jiān)護人對聽力判斷、言語測聽、音叉、聲反射和行為觀察等替代初級保健聽力測試。對于不能通過初級保健檢測的兒童，或小于4歲的兒童，或不能在初級保健單位檢測的兒童推薦的行廣泛的聽力學檢查。聽力學評價包括純音氣導和骨導閾、言語察覺閾和言語識別閾，如果可能測定言語理解力。評估方法視患兒的年齡而定，對6到24月的患兒可采用視覺強化或條件方向反應測聽，對24到48月的患兒可行游戲測聽，或4歲以上患兒行常規(guī)篩查測聽。聽性腦干反應和耳聲發(fā)射檢測聽覺通路結構的完整性而非聽力，不應替代行為純音測聽。如果OME是非癥狀的和可能自發(fā)性消失，即使OME持續(xù)超過3個月，干預也是非必要的。醫(yī)生應該確定是否危險因素存在，危險因素使兒童產(chǎn)生不可預測的的后果。這種兒童必須定期評價危險因素，其存促進必要的干預。非癥狀性OME通常自發(fā)消失，但積液存在時間越長消失的可能降低且復發(fā)是常見的。降低OME自發(fā)性消失可能性的危險因素包括：（1）OME在夏或秋季發(fā)作；（2）好耳聽力損失大于30dB；（3）有通氣管安裝的病史；（4）無腺樣體切除。如建議6中所提到的，持續(xù)性OME超過3月或更長的患兒應行聽力測試。根據(jù)這些結果，醫(yī)生確定三種水平。1.聽力級大于40dB（至少中度耳聾）：廣泛的聽力學評估是適應的（如果先前無相關檢查）。如果病案中記錄到中度聽力損失并保持在這個水平，手術是推薦的，這是因為持續(xù)的該幅度的聽力損失對言語、語言和學習成績有影響。2.聽力級在21到39dB（輕度耳聾）廣泛的聽力學評估是適應的（如果先前無檢查）。輕度感音神經(jīng)性聾與言語、語言和學校的學習成績相關，源于OME的輕度傳導性聾也有類似的影響。根據(jù)積液時間、耳聾嚴重程度和父母或監(jiān)護人的偏好采取個性化的進一步處理，包括改善聽力和學習環(huán)境的決策或手術。如果OME在隨訪期持續(xù)存在或通氣管未安裝，在3到6月間應進行反復聽力測試。3.聽力級小于等于20dB只要OME在隨訪評估期內(nèi)，在3到6月間應進行反復聽力測試。8.轉診（referral）當OME患兒由初級保健醫(yī)生轉診給耳鼻咽喉學家、聽力學家或言語病理學家以進行進一步的評價，轉診醫(yī)生應該記錄滲出的時間和轉診的具體理由（評估，手術）和提供相關信息如AOM的病史和兒童的發(fā)育狀態(tài)。該建議強調(diào)推薦初級保健醫(yī)生與耳鼻咽喉科專家、聽力學家和言語病理學家的重要性。當患兒轉給耳鼻咽喉科學家以進一步的評價，初級保健醫(yī)生應該向父母或監(jiān)護人解釋如下信息：轉診的原因，手術需要的必要性及處理方法。當患兒轉給耳鼻喉學家、聽力學家或言語病理學家，應以書面?zhèn)鬟_的如下最低信息：OME的時間，側別，以前聽力測試的結果或鼓室圖，懷疑的言語或語言問題，那些惡化OME效果的條件和AOM病史。初級保健醫(yī)生也應提供給耳鼻咽喉科學家有關家長或監(jiān)護人對手術的態(tài)度，需要手術的相關條件和兒童的總的健康狀態(tài)。評估完兒童后，耳鼻咽喉科學家、聽力學家或言語病理學家應該告知推薦醫(yī)生診斷印象、進一步評估計劃、檢測和治療的意見。9.手術（surgery）當兒童具備手術適應癥時，通氣管植入是首選的初始方法；除非明顯的指征如鼻阻塞，慢性腺樣體炎存在，腺樣體切除不應該實行。反復的（repeated）手術包括腺樣體切除加鼓膜切開術，伴或不伴通氣管插入。單獨的扁桃體切除或鼓膜切開術不應用于治療OME。決定是否行OME手術治療是基于聽力狀態(tài)、相關癥狀、兒童的發(fā)育風險和自發(fā)性滲出消失機會。手術的適應癥包括：（1）OME持續(xù)4個月或更長，伴持續(xù)性聽力損失或其它體征和癥狀；（2）在有危險因素的復發(fā)性或持續(xù)性OME兒童，不考慮聽力狀態(tài)如何；（3）OME對鼓膜或中耳的結構損傷。最后根據(jù)初級衛(wèi)生保健醫(yī)生、耳鼻咽喉科學家和父母或監(jiān)護人的意見，手術建議應該個性化。有風險的OME兒童不管病程長短都應及早手術治療。建議通氣管植入為首選的手術方法是基于隨機試驗的結果。腺樣體切除加鼓膜切開（無通氣管安裝）在4歲及以上兒童有相當?shù)挠行?，但額外的手術和麻醉風險也使之具有更大創(chuàng)傷性的。同樣對于3歲及以上沒有通氣管安裝的兒童，腺樣體切除增加的風險大于有限的、短期的好處。除非獨立的指征存在如腺樣體炎、后鼻阻塞和慢性鼻竇炎存在，腺樣體切除不作為OME的首選方法。約20％到50％有通氣管安裝的的兒童在通氣管排除后復發(fā)，這需要額外的手術。當兒童需再次手術治療OME，腺樣體切除是推薦的（除非病人有明顯的或粘膜下腭裂）。2歲時行腺樣體切除有明顯的益處，3歲及以上手術是更為明顯，腺樣體切除的好處不依賴于腺樣體的大小。鼓膜切開加腺樣體切除在4歲及以上兒童是有效的，但當必須減小有風險兒童的滲出潛在的復發(fā)或當顯著的鼓膜和中耳粘膜炎癥存在時建議通氣管安裝用于更小兒童。單獨扁桃體切除或鼓膜切開（無腺樣體切除）并不推薦治療OME。扁桃體切除或者無效或者有有限的效果。除非存在扁桃體切除明顯指征，扁桃體切除術出血的風險（約2%）和額外的住院超過潛在的益處。單獨鼓膜切開不伴通氣管安裝或腺樣體切除對于OME是無效的（切開在幾天內(nèi)關閉）。激光輔助的鼓膜切開可保持通氣幾星期，但無同期隨機對照以確認其有效性。相反，通氣管可保持中耳通氣12到14個月。當考慮到手術治療對滲出流行情況、聽力情況、隨后的AOM發(fā)病率、腺樣體切除后再手術的需要等的影響，其利顯著大于弊。但對于小于4歲的腺樣體切除的信息仍是有限的。盡管手術和麻醉有一定的費用，這被通氣管安裝后降低的OME和AOM以及降低腺樣體切除后再手術的需要所抵消。10.補充和可替代藥物（complementaryandalternativemedicine，CAM）關于補充和可替代藥物沒用制定推薦。缺乏關于補充和可替代藥物的充分證據(jù)以判斷如些取得的治療OME結果不同于觀察等待和自發(fā)性消失的結果。11．過敏治療（allergymanagement）關于過敏的處理作為治療OME的一種方法是沒有推薦的。OME和過敏的相關性長期以來被推測，但目前位置仍未確認。長期以來推測過敏會引起OME，但其主要引起咽鼓管功能不良。OME和過敏的相關性已被廣泛報道，但是沒有前瞻性的研究判定免疫治療的效果與單純觀察或其它治療選擇的差別。進一步研究要求（researchneed）

診斷，包括進一步標準化OME的定義；評價鼓氣耳鏡的功能特征；確定教住院醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生試驗鼓氣耳鏡的最好方法和形成簡單、可靠客觀OME診斷方法等。有風險兒童，包括更好定義那些使有風險兒童；進行大的多中心觀察隊列研究以確定那些有風險兒童易患OME不良后果；進行大的多中心觀察隊列研究以分析其它方法治療有風險OME兒童的結果。觀察等待，包括定義嬰兒和小兒OME自發(fā)性消失的概念；進行大樣本前瞻性的隊列研究，獲得目前新診斷OME自發(fā)性消失的資料；立診斷性指征以確定那些應該觀察等待等。藥物治療，括闡明那些病人需要抗生素、激素或兩者治療OME；進行有關抗生素治療，伴或不伴同時口服激素的有效性的隨機、安慰劑對照的試驗避免有OME適應癥患兒的手術治療和沒有接受目前的抗生素；調(diào)查粘膜表面生物膜在難治性或復發(fā)性OME中的作用，形成針對性干預。聽力和語言，包括進行與OME相伴聽力損失自然病程的縱向研究；建立更好的方法，以描述OME兒童聽力隨時間的變化；進行前瞻性對照研究，明確與OME相關聽力損失與以后聽覺、言語、語言、行為和學習結果的關系；建立可靠、簡單和客觀的方法，以評估OME相關的聽力損失；建立可靠、簡單和客觀的方法，以評估OME相關的言語或語言延遲；評價初級保健醫(yī)生行語言測試的益處和管理負擔。監(jiān)視，包括尋找適合常規(guī)醫(yī)療中監(jiān)視OME患兒的最好工具；評價檢測OME新策略的價值；提高我們確認那些將得益于及早手術而非延長監(jiān)視的能力；促進與OME相關的鼓膜結構異常的早期發(fā)現(xiàn)，這需要手術以防止并發(fā)癥；闡明和確定父母或監(jiān)護人在教育、社會經(jīng)濟電位和監(jiān)護環(huán)境的作用；建立OME監(jiān)視過程中隨訪減少的方法。手術，包括確定在3歲或更小患兒中腺樣體切除作為特別OME治療的作用；進行對照試驗，確定通氣管安裝對伴耳聾、其它癥狀或言語延遲兒童發(fā)育結果的影響；進行手術和非手術治療隨機對照試驗，強調(diào)除客觀方