闌尾炎-LA幻燈片

闌尾炎惠民縣醫(yī)院外一科田德利TEL:151050390

急性闌尾炎局各種急腹首位。1886年Fitz首先命名，1889年McBurney提出外科治療本病觀點，死亡率<0.1％。一．解剖生理概要闌尾的位置：盲腸內(nèi)位

盆位

回腸前位

盲腸后位

肝下及腹膜后McBurney’s點：右髂前上棘至臍連線的中外1/3處。

闌尾的形態(tài)

位于右髂窩,外形呈蚯蚓狀,長約5-10cm,直徑0.5-0.7cm闌尾的血管

闌尾動脈為無側(cè)支的終未動脈，當(dāng)血運發(fā)生障礙時，易致闌尾壞死。

闌尾靜脈入門靜脈，當(dāng)闌尾炎性菌栓脫落時，可引起門靜脈炎及細菌性肝膿腫。

闌尾的神經(jīng)

闌尾神經(jīng)傳入的背段在第10、11胸節(jié)

當(dāng)闌尾炎發(fā)病開始時，常有第10脊神經(jīng)所分布的臍周圍牽涉痛。

粘膜：受內(nèi)臟N支配，痛感模糊，定位不明確肌層：薄，易破漿膜：受體N支配，疼痛局限，定位明確病因病理病因

1.闌尾管腔阻塞

2.細菌入侵闌尾

3.神經(jīng)反射

二、病理及臨床類型

1.急性單純型闌尾炎：

闌尾腔梗阻→內(nèi)壓↑→粘膜、肌層、漿膜炎癥→闌尾輕度腫脹，少量滲出。

臨床表現(xiàn)：右下腹疼痛、壓痛、輕度肌緊張、反跳痛、體溫和白細胞計數(shù)增高。2.急性化膿性闌尾炎：

亦稱蜂窩組織炎性闌尾炎。

闌尾腫脹明顯、膿性滲出物多。

臨床上右下腹壓痛、反跳痛和肌緊張均加重，出現(xiàn)全身癥狀。

3.壞疽及穿孔性闌尾炎：

闌尾管壁壞死或部分壞死、穿孔，可以引起彌漫性腹膜炎。

臨床上癥狀和體征加重、腹痛范圍擴大、腹膜刺激征狀更加明顯，全身中毒癥狀加重。

4.闌尾周圍膿腫：

大網(wǎng)膜可移至右下腹部包裹粘連、出現(xiàn)炎性腫塊，腹膜炎局限在右下腹時，形成闌尾周圍膿腫。

臨床表現(xiàn)：右下腹痛性腫塊、位置固定、亦有全身感染癥狀。三．臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.腹痛

轉(zhuǎn)移性右下腹痛：70～80％，另外部分一開始即為右下腹痛。

·特殊異位闌尾炎腹痛：盲腸后位闌尾炎側(cè)腰部疼痛；

盆位闌尾炎疼痛在恥骨上區(qū)；

肝下闌尾炎疼痛在右上腹；

左側(cè)腹闌尾炎在左下腹疼痛。

·腹痛性質(zhì)：

隱痛――單純型闌尾炎

陣發(fā)性劇痛和脹痛――化膿性闌尾炎

持續(xù)性――壞疽性闌尾炎

持續(xù)性加重腹痛――腹膜炎。2.胃腸道癥狀

惡心、嘔吐、腹脹、便秘和腹瀉。

盆腔闌尾炎→刺激膀胱→排便里急后重和尿痛。

彌漫性腹膜炎→腸麻痹。

3.全身中毒癥狀（二）體征1．右下腹固定壓痛：是闌尾炎最重要的體征。常位于McBurneyPoint。2．腹膜刺激征：腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失――炎癥擴展到腹膜壁層。3．其它協(xié)助診斷方法：

①結(jié)腸沖氣試驗（RovsingT）

②腰大肌試驗：陽性說明闌尾位置較深或后位靠近腰大肌。

③閉孔內(nèi)肌試驗：提示闌尾位置較低、靠近閉孔內(nèi)肌。

④直腸指檢：盆位闌尾或炎癥已經(jīng)波及盆腔時，指檢直腸右前方觸痛，如有盆腔膿腫時，可以觸及痛性腫塊。（三）實驗室檢查

1.WBC、中性粒細胞升高

2.盲腸后位闌尾炎可刺激鄰近右輸尿管，尿中出現(xiàn)RBC/WBC。

五、鑒別診斷（一）婦科疾病

1.宮外孕：

·停經(jīng)史

·急性失血癥狀

·腹腔內(nèi)出血體征、宮頸舉痛，穿刺有血。

2.卵巢濾泡、黃體破裂：·癥狀同上

·在濾泡期(月經(jīng)周期第5-14天)

或黃體期(月經(jīng)周期第15-29天)出現(xiàn)

3.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：·急性腹痛

·腹部腫塊

4.急性輸卵管炎、急性盆腔炎：·膿性白帶

·盆腔對稱性壓痛

·后穹隆穿刺有炎癥、G-桿菌。（二）胃十二指腸潰瘍穿孔

·消化性潰瘍病病史

·上腹及右下腹均有壓痛，腹肌板樣強直

·腸鳴音消失

·診斷性腹穿，X線膈下游離氣體。（三）右側(cè)輸尿管結(jié)石

·絞痛向尿道會陰部放射，右側(cè)腰背痛·尿中RBC·X線示輸尿管高密度影（四）急性腸系膜淋巴結(jié)炎

·兒童、有上呼吸道感染史

·壓痛偏內(nèi)側(cè)，壓痛不固定，隨體位變化。（五）其它

·右側(cè)肺炎

·膽道感染

·回盲部腫痛

·美克耳憩室

·慢性炎性腸病。特殊類型闌尾炎

新生兒闌尾炎早期表現(xiàn)非特殊性、僅有厭食、嘔吐、腹瀉和脫水，發(fā)熱和白細胞升高不明顯；穿孔率高，80％，死亡率高；右下腹壓痛和腹脹體征；及早手術(shù)治療。小兒闌尾炎病情發(fā)展快、重、早期即出現(xiàn)高熱、嘔吐；右下腹體征不明顯，很少有局部明顯壓痛和肌緊張；穿孔率可達30％，并發(fā)癥及死亡率高；早期手術(shù)。妊娠期急性闌尾炎因子宮將盲腸上推，網(wǎng)膜不易包裹，腹肌伸直，故壓痛和肌緊張等體征不明顯；腹膜炎易擴散；急性闌尾炎單純型可行保守治療，化膿性及穿孔應(yīng)行手術(shù)治療；在臨產(chǎn)期可在行剖腹產(chǎn)時行闌尾切除術(shù)。老年人急性闌尾炎癥狀隱蔽，體征不典型；加雜病癥多；及早期手術(shù)治療。六．治療

．應(yīng)手術(shù)切除，視情況作引流；

．闌尾膿腫：無局限趨勢、應(yīng)切開引流，視情

況切除闌尾。已局限行保守治療，3月以后手術(shù)治療或復(fù)發(fā)時及時手術(shù)治療。．非手術(shù)治療：①局限單純型闌尾炎；②闌尾膿腫手術(shù)方式傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有以下優(yōu)點：

1、腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，住院時間短。

2、腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小，疼痛輕，非穿孔性闌尾炎病人術(shù)后3-5天即可出院，恢復(fù)正常工作和生活。

3、腹腔鏡闌尾切除術(shù)腹壁切口疤痕更小，更符合美容的需要。

4、腹腔鏡闌尾切除術(shù)野暴露清晰，診斷準(zhǔn)確率高，能全面的探查腹腔和盆腔，對診斷不明的右下腹痛患者，尤其是年輕的女性患者，能提供更為可靠的診斷方法。

5、腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的發(fā)生率均低于傳統(tǒng)手術(shù)。七．并發(fā)癥（一）局限闌尾炎的并發(fā)癥1.膿腫：

·闌尾周圍膿腫

·盆腔、膈下、腸間隙膿腫

·B-US定位及手術(shù)切開引流。

2.內(nèi)、外瘺形成：

·小腸、結(jié)腸、膀胱、陰道或腹壁穿破形成瘺；

·瘺管造影或GI、鋇灌判斷走形和范圍；

·擴開引流或切除瘺管。3.門靜脈炎（pyleophlebitis）：

·肝腫大、壓痛、黃疸、畏寒、高熱；

·感染性休克、敗血癥；

·細菌性肝膿腫。（二）闌尾切除術(shù)并發(fā)癥1.切口感染：

手術(shù)污染、存留血腫、異物、引流不暢；

術(shù)后2～3天體溫↑、切口局部脹痛或跳痛，局部紅腫與壓痛；

擴開引流，清除異物。2.腹膜炎、腹腔膿腫：

殘端縫線脫落；腹腔內(nèi)殘留血腫感染；

術(shù)后體溫持續(xù)升高，腹痛、腹脹、全身中毒癥狀；

按腹膜炎原則加以處理。

3.出血：

·闌尾系膜結(jié)扎松脫引起腹腔內(nèi)大出血；

·闌尾殘端結(jié)扎線松脫、出血進入盲腸腸管內(nèi)，出現(xiàn)下消化道出血；

·輸血，必要時手術(shù)探查。4．糞瘺：

原因：·結(jié)扎線脫落；

·盲腸