公路工程監(jiān)理通用表格

施工監(jiān)理常用表格目錄錄A-1-01施工組織設設計報審表A-1-02動員預備款款支付申請表表A-1-03施工技術方方案報審表A-1-03--1施工技術方方案報審表A-1-04進場材料報報驗單A-1-04--1砼（砂漿）配配合比申請報報批單A-1-04--2擊實試驗成成果申請批復復單A-1-04--3瀝青混合料料配合比設計計申請批復單單A-1-05進場設備報報驗單A-1-05--1進場人員資資質報驗單A-1-06施工放樣報報驗單A-1-07分包申請報報告單A-1-08工程（標段段）開工申請請單A-1-09分部工程開開工申請批復復單A-1-10分項工程開開工申請批復復單A-1-11檢驗申請批批復單A-1-12合同外工程程單價申報表表A-1-13復工申請單單A-1-14計量用表（按按業(yè)主HCS計量系統(tǒng)規(guī)規(guī)定）A-1-15額外工程月月計量申報表表A-1-16計日工作月月計量申報表表A-1-17年、季、月月計劃報表（見G類表。如HCS系統(tǒng)有，按按業(yè)主HCS系統(tǒng)規(guī)定。）A-1-18索賠申報表表A-1-19延長工期申申請表A-1-20竣（交）工工報驗單A-1-21缺陷責任報報驗單A-1-22事故處理報報告單A-1-23承包人申報報表（通用）A-1-24路基壓實度度報驗單臺帳帳A-1-25外購材料、成成品及半成品品進場報驗臺臺帳A-1-26計日工程統(tǒng)統(tǒng)計報表A-1-27中中間（分項工工程）交工申申請報驗單A-1-28監(jiān)理工程師師工作指令回回復函A-1-29施工技術交交底記錄A-1-30工程材料試試驗檢測委托托送樣通知單單A-2-01額外或緊急急工程通知A-2-02計日工作通通知A-2-03設計變更通通知A-2-04工程檢驗認認可書A-2-05中間交工證證書A-2-06竣工證書A-2-07工程缺陷責責任期終止證證書A-2-08索賠時間/金額審批書書A-2-09施工圖會審審記錄A-2-10設計交樁記記錄表A-2-11設計交底記記錄A-2-12工程人員履履約檢查表A-2-13機械設備履履約檢查表A-2-14工程試驗設設備履約檢查查表A-2-15安全生產(chǎn)檢檢查評分表A-2-16施工單位文文明施工檢查查評分表B-00開工令B-01監(jiān)理工程師師工作指令B-02工程暫時停停工令B-03復工指令B-04工地指示B-05監(jiān)理工程師師工作通用函函B-06工程變更令令（按業(yè)主HCS計量系統(tǒng)規(guī)規(guī)定報）B-07監(jiān)理旁站紀紀錄表A-1-01施施工組織設計計報審表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)上報工工程的實施性性總體施工組組織設計及附附件，請予審審查和批準。附件：1、施工工進度計劃、CPM網(wǎng)絡圖/橫道圖；2、詳細施工方方法、順序、時時間；3、材料、設備備、人員進場場計劃，資金金的安排；4、資金流動計計劃；5、項目管理組組織設置及人人員分工；6、施工安排和和方法說明；；7、質量控制方方法，影響工工期的重點工工程措施等。承包人年月日駐地監(jiān)理組長意意見：簽字：年月日總監(jiān)辦工程部意意見簽字：年月日總監(jiān)理工程師審審批意見：簽字：年月日業(yè)主技術負責人人審核意見：：簽字：年月日本表一式四份份：經(jīng)總監(jiān)理理工程師審定定后，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理工程師、業(yè)業(yè)主各留一份份，退承包人人一份。A-1-02動動員預備款支支付申請表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：根據(jù)合同同條款第條，我我已向業(yè)主提提交了履約保保證金和經(jīng)過過認可的預付付保函，現(xiàn)根根據(jù)合同條款款（專用條款款）第款，要要求支付我在在投標書附件件中填寫的動動員預付款總總額%的動員預付付款元，請予予審核和批準準。附件：1、履履約保證金；；2、開工令；3、施工組織設設計報審表；；4、機械設備進進場一覽表；；5、項目管理組組織設置及人人員分工到位位情況一覽表表；6、資金流動計計劃；承包人：年月日駐地監(jiān)理組長意意見：簽字：年月日總監(jiān)辦合約部意意見：簽字：年年月日業(yè)主代表審核意意見：簽字：年年月日總監(jiān)理工程師審審批意見：簽字：年年月日本表一式四份份：經(jīng)總監(jiān)理理工程師審定定后，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理工程師、業(yè)業(yè)主代表各留留一份，退承承包人一份。A-1-03施施工技術方案案報審表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)報上工程技術、工工藝方案，方方案詳細說明明和圖表見附附件，請予審查和批準準。附件：技術、工工藝方案說明明和圖表承包人日期駐地監(jiān)理組長意意見：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)辦工程部意意見：工程部負責人日期總監(jiān)理工程師((代表)審定意見：：審定定結論：總監(jiān)理工程師((代表)日期附注：一般由工工程部批準，重重要或特殊施施工技術、工工藝方案承包包人報四份，經(jīng)經(jīng)總監(jiān)(代表)批準后，報報業(yè)主一份。由承包商呈報三三份，審批后后總監(jiān)辦的工工程部和駐地地監(jiān)理工程師師各留一份，退退承包商一份份。A-1-03--1施工技術術方案報審表表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致肇慶市廣賀賀高速公路有有限公司：現(xiàn)報上，請予審查查和批準。附件：總監(jiān)辦:日期辦事處審查意見見：經(jīng)辦人:日期辦事處主任日期質安部審查意見見：經(jīng)辦人:日期質安部經(jīng)理日期工程部審查意見見：經(jīng)辦人:日期工程部經(jīng)理日期總工程師審定意意見：經(jīng)辦人:日期總工程師日期由承包商呈報三三份，審批后后業(yè)主一份、總總監(jiān)辦一份，退退承包商一份份。A-1-04進進場材料報驗驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（中心試驗室室試驗工程師師）：下列進場材料經(jīng)經(jīng)自檢試驗符符合技術規(guī)范范要求，報請請驗證，并準準予進場。附件：1.材料料出廠質量保保證書22.材料自檢試試驗報告承包人日期材料名稱材料來源、產(chǎn)地地材料規(guī)格用途（使用在何何工程部位）本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣地點、日期期試驗日期、操作作人試驗結果材料預計進場日日期致（承包人）：：我證明上述材料料的取樣、檢檢驗等是（）規(guī)規(guī)程要求的，經(jīng)經(jīng)抽檢復查試試驗的結果表表明，這些材材料，（）合合同技術規(guī)范范要求，（）進進場在指定工工程部位上使使用。中心試驗室試驗驗工程師日期由承包人呈報三三份，簽發(fā)證證明后監(jiān)理中中心試驗室存存檔一份、駐駐地監(jiān)理組一一份，退給承承包人一份。A-1-04--1砼（砂漿漿）配合比申申請報批單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（中心試驗室室試驗工程師師）：我單位試驗室已已（自行委托）完成成砼（砂漿）強強度等級配合合比設計及試試拌工作，根根據(jù)28天強度與水水灰比曲線，下下列配合比經(jīng)經(jīng)自檢標準試試驗符合技術術規(guī)范要求，報報請驗證，并并給予批復。附件：1.配合合比設計計算算22.砼（砂漿）配配合比試驗報報告⒊水泥砼配合比比試驗⒋水泥試驗分析析報告⒌砂試驗報告⒍粗集料試驗報報告⒎水質檢驗報告告⒏外加劑檢測報報告⒐粉煤灰檢測測報告承包人日期承包人試驗室配合比組號水灰比含砂率%坍落度cm1m3各種材料料用量（kg）砼（砂漿）密度度kg/mm3強度（Mpa）水泥砂石水外加劑粉煤灰7d28d推選用配合比承包人遞交日期期、簽字：試驗監(jiān)理工程師師收到日期、簽簽字：致（承包人）：：經(jīng)我中心試驗室室對貴合同段段上報推薦的的配合比進行行平行校核試試驗，（）（JGJ-規(guī)程要要求，（）指指定在工程部部位上使用施施工，特此批批復。批復編號。中心試驗室負責責人：日期由承包人呈報三三份，簽發(fā)批批復后中心試試驗室存檔一一份、駐地監(jiān)監(jiān)理組一份，退退給承包人一一A-1-04--2擊實試驗驗成果申請批批復單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：分項工程名稱取土區(qū)位置（樁樁號）取樣部位代表數(shù)量使用范圍自檢成果最大干密度（g/cm3）最佳含水量（％）附件：自檢意見：試驗室主任：：日期：中心試驗室意見見：中心試驗驗室負責人：：日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程程師：日期：A-1-04--3瀝青混合合料配合比設設計申請批復單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：單位工程名稱擬用部位混合料類型最佳油石比（％％）自檢成果配合比（各種材料比例例）附件：自檢意見：試驗室主任：：日期：中心試驗室意見見：中心試驗驗室負責人：：日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程程師：日期：A-1-05進進場設備報驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（駐地監(jiān)理工工程師）:下列施工設備已已按合同規(guī)定定進場，請查查驗簽證，準準予使用。承包人日期序號設備名稱規(guī)格型號數(shù)量進場日期技術狀況擬用何處備注致（承包人）：：經(jīng)查證：1.性能、數(shù)量量能滿足施工工需要的設備備:（準予進場使用用的設備）2.性能不符合合施工要求的的設備:（由承包人更換換后再報的設設備）3.數(shù)量或能力力不足的設備備:（由承包人補充充的設備）請你盡快按施工工進度要求，配配齊、配足所所需的設備?，F(xiàn)場監(jiān)理日期駐地監(jiān)理理組長日期由承包人呈報三三份，查驗后后駐地監(jiān)理工工程師留一份份，總監(jiān)辦一一份，退承包包人一份。A-1-05--1進場人員員資質報驗單單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)報上進場人員資資質的簡歷和和相關證件，請請予查驗。附件：主要項目目管理人員和和技術人員資資質匯總表（附附個人簡歷、身身份證、學歷歷、職稱、崗崗位證書）；；承包人日期駐地監(jiān)理組長意意見：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)辦合約部審審核意見：合約部負責人：：日期總監(jiān)理工程師((代表)審定意見：：總監(jiān)監(jiān)理工程師(代表)日期附注：特殊工種種技術人員附附上有關證件件上報。由承包商呈報三三份，審批后后總監(jiān)辦的合合約部和駐地地監(jiān)理工程師師各留一份，退退承包商一份份。A-1-06施工放樣報驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（測量監(jiān)理工工程師）：根據(jù)合同要求，業(yè)業(yè)已完成施工放樣工作，清清單如下，請請予查驗。承包人：日期樁號或位置工程或部位名稱稱放樣內(nèi)容備注附件：測量及放放樣資料測量監(jiān)理員意見見：簽字：日期測量監(jiān)理工程師師結論：測量監(jiān)理工程師師：日期A-1-07分包申請報告單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：分包理由：附件：分包人資資質、經(jīng)驗、能能力、質量、信信譽、財務、設設備、主要人人員經(jīng)歷等資資料納入填表表說明，另附附分包合同協(xié)協(xié)議書承包人：日期：分包單位名稱：：分包單位負責人人：項目號分包工程名稱單位數(shù)量單價分包金額占合同總金額的的比例（%）合計分包工程開工日日期：分包工程竣工日日期：總監(jiān)理工程師審審批意見：A-1-08工工程（標段）開開工申請單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（駐地監(jiān)理工工程師）：根據(jù)合合同要求，我我標段已經(jīng)做做好工程開工工前的一切準準備工作，現(xiàn)現(xiàn)要求該項工工程正式開工工，請予審查查和批準。計劃開開工日期：年月日，計劃竣竣工日期：年月日。附件：1、施工工組織設計報報審表；2、重要施工技技術方案報審審表；3、導線、水準準點復測成果果；4、進場材料、設設備報驗單；；5、進場人員資資質報驗單；；6、配合業(yè)主HHQS質量管理系系統(tǒng)的實施情情況。承包人年月日駐地監(jiān)理組長意意見：簽字：年月日總監(jiān)理工程師（代代表）審批意意見：簽字：年月日附注：1、特殊殊技術、工藝藝方案要經(jīng)總總監(jiān)理工程師師（代表）批批準，一般的的由駐地監(jiān)理理工程師審批批。2、本表一式四四份：經(jīng)總監(jiān)監(jiān)理工程師審審定后，總監(jiān)監(jiān)理工程師、駐駐地監(jiān)理工程程師、業(yè)主各各留一份，退退承包人一份份。A-1-09分部工程開開工申請批復復單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：工程名稱區(qū)域（樁號）計劃開工日期計劃完工日期人員情況技術負責人安全負責人質量負責人環(huán)保負責人材料供應情況機械設備情況現(xiàn)場準備情況附件：①施工組組織設計②測量資料③相關試驗資料料承包人意見：承包人：日期：現(xiàn)場監(jiān)理工程師師意見：現(xiàn)場監(jiān)理工程師師：日期：（高級）駐地監(jiān)監(jiān)理組長意見見：（高級）駐地監(jiān)監(jiān)理組長：日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理理工程師：日期：注：本表可由高高級駐地監(jiān)理理組長審批，若若不設高級駐駐地應由總監(jiān)監(jiān)審批。A-1-10分項工程開開工申請批復復單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：開工項目：樁號：計劃開工日期：：計劃完工日期：：此項工程負責人人：附件：①施工方方案②人員、機械、材材料準備情況況③施工測量及放放樣資料④相關試驗資料料承包人意見：承包人：日期：現(xiàn)場監(jiān)理意見：：監(jiān)理：日期：駐地監(jiān)理組長意意見：（高級）駐駐地監(jiān)理組長長：日期：A-1-11檢檢驗申請批復復單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：工程項目：工程地點及樁號號：具體部位：檢驗內(nèi)容：要求到現(xiàn)場檢驗驗時間：承包人遞交日期期、時間和簽簽字：監(jiān)理員收件日期期、時間和簽簽字：監(jiān)理員評述和簽簽字：簽字字：日期：本項目可以繼續(xù)續(xù)進行：下道工序施施工。駐地監(jiān)理工程師師簽字：日期：質量證明附件：：承包人收到日期期、時間和簽簽字：A-1-12合合同外工程單單價申報表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）:根據(jù)第號變更指令令增加的合同同外工程，除除標書中已有有單價的項目目參照標書執(zhí)執(zhí)行外，對下下列項目內(nèi)容容采用申報的的單價，請審審查核準。附件：工程單價價計算表、計計算依據(jù)及說說明。承包人日期項目號項目工程名稱內(nèi)內(nèi)容單位申報單價合同管理監(jiān)理工工程師審定單價總監(jiān)（代表）核核準合約部審核意見見：日期總監(jiān)理工程師（代代表）日期業(yè)主審核意見：：業(yè)主合約約部：日期附注：當合同監(jiān)監(jiān)理工程師與與承包商意見見不一致時，由由總監(jiān)理工程程師（代表）作作出決定，最最終由業(yè)主核核定。由承包人呈呈報三份，審審定核準后，業(yè)業(yè)主一份，總總監(jiān)辦一份，另另一份退還承承包人。A-1-13復工申請單項目名稱：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段承包單位：：騰達建設集集團股份有限限公司合同段：第六合合同段監(jiān)理單位：：廣東翔飛公公路工程監(jiān)理理有限公司編編號：致（監(jiān)理工程師師）第一總監(jiān)辦辦劉遠平先生生：鑒于二廣廣高速第六合合同段樁基工程的停工工因素已經(jīng)消消除，特報請請批準復工。（工程名稱稱）附件：具備復工工條件的情況況說明承包人日期駐地監(jiān)理組長意意見：駐地監(jiān)理組長日日期總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程師日日期附注：１.本表表用于指令暫暫停工程的復復工申請。２.申請被批準準后，根據(jù)駐駐地監(jiān)理工程程師簽發(fā)的復復工指令執(zhí)行行。由承包人呈報三三份，經(jīng)核定定后，總監(jiān)辦辦、駐地監(jiān)理理工程師各留留一份，另一一份退承包人人。A-1-15額外工程月月計量申報表表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：茲報上本期（年年月份）完成成之額外工程程如下表，請請予核查確認認。這將作為為我本期申請請付款的依據(jù)據(jù)。附件：1.工程程檢驗認可書書22.工程量測量量、計算數(shù)據(jù)據(jù)和必要的說說明承包包人日期額外工程名稱：：變更指令號：項目號工程項目內(nèi)容單位數(shù)量批準單位合價核定數(shù)量總價合計經(jīng)核查，我確認認上述申報，核核定本期額外外工程計量總總價為元，請請據(jù)此提出本本期付款申請請。合同監(jiān)理工程師師日期由承包包人呈報五份份，經(jīng)核定后后，總監(jiān)辦留留存一份，其其余退承包人人。A-1-16計日工作月月計量申報表表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：茲報上本期（年年月份）完成成之計日工程程如下表，請請予核實并確確認，這將作作為我本期申申請付款的依依據(jù)。附件：計日工程程統(tǒng)計報表、工工程檢驗認可可書承包人日期計日工程名稱：：人工、材料、機機械名稱單位用量批準單價合價核定用量總價合計經(jīng)核查，我我確認上述申申報，核定本本期計日工程程計量總價為為元，請據(jù)此此提出本期付付款申請。合同監(jiān)理工程師師日期由承包人呈報五五份，經(jīng)核定定后，總監(jiān)辦辦留存一份，其其余退承包人人。A-1-18索索賠申報表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：索賠項目：申請依據(jù)：證明文件：索賠金額和工期期：承包人遞交日期期：簽字：日期：監(jiān)理工程師收到到意見：簽字：日期：業(yè)主：簽字：日期：由承包人呈報三三份，經(jīng)核定定后業(yè)主、總總監(jiān)辦各存一一份，其余退退承包人。A-1-19延延長工期申請表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：根據(jù)合同條款的的規(guī)定，由于于下述原因，我我要求延長工工期日歷天，使使竣工日期（包包括已指令變變更延長的工工期在內(nèi)）從從原來的年月月日延長到年年月日，請予予批準。承包人日期要求延期的原因因或理由：延長工期的計算算：駐地監(jiān)理組長意意見：簽字日期總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程師師（代表）日期業(yè)主意見：業(yè)主主（代表）日期附注：結算將由由總監(jiān)理工程程師或合同監(jiān)監(jiān)理工程師書書面通知承包包人。承包人人呈報三份，業(yè)業(yè)主、總監(jiān)辦辦各一份，承承包人自己留留存一份。A-1-20竣竣（交）工報驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)（工程程項目名稱）已已按合同要求求基本完成/完成（下述述未完成工程程及缺陷修補補除外），并并已通過自檢檢合格，特報報請進行初步步驗收/正式最終驗驗收。在通過初初步驗收/正式最終驗驗收后，我們們將在責任期期內(nèi)/責任期后繼繼續(xù)按合同要要求，履行缺缺陷修補、完完成未完工程程/最終完善工工程的責任，直直到監(jiān)理工程程師根據(jù)合同同認為滿意為為止。上述工程程中的缺陷及及未完項目：：項目名稱責任內(nèi)容完成時間備注附件：竣工報告告、竣工圖、自自檢資料承包人：日期：駐地監(jiān)理組長查查驗意見：駐地監(jiān)理組長：：日期：監(jiān)理工程部查驗驗意見：工程部監(jiān)理工程程師：日期：總監(jiān)理工程師（代代表）意見：：總監(jiān)理工程師（代代表）：日期：單項工程程報三份，工工程部監(jiān)理工工程師查驗后后，總監(jiān)辦留留兩份，退承承包人一份。全部工程程竣工報三份份，驗收后，總總監(jiān)辦、業(yè)主主各留一份，退退承包人一份份。A-1-21缺缺陷責任報驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（總監(jiān)理工工程師）：根據(jù)年月日的工工程竣工查驗驗意見（竣工工證書第號），現(xiàn)現(xiàn)已按合同要要求完成了在在缺陷責任期期內(nèi)的養(yǎng)（工程項目目名稱）護、維修工作，特特此報驗。附件：自檢資料料承包人：日期養(yǎng)護和修補缺缺陷情況簡要要說明：駐地監(jiān)理組長長查驗意見：：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)理工程程師（代表）意意見：總監(jiān)監(jiān)理工程師（代代表）日期由承包人人呈報二份，查查驗后，總監(jiān)監(jiān)辦留檔一份份，退承包人人一份。A-1-22事事故報告單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：工程名稱：時間：樁號：原因：性質：造成損失：應急措施：處理意見承包人：：年月日駐地監(jiān)理組長長年月日按事故等級劃分分要求逐級上上報。A-1-23承承包人申報表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程程師）：事由：申請內(nèi)容：附件：承包包人日期附注：本表適用用于沒有專業(yè)業(yè)表格，根據(jù)據(jù)合同規(guī)定和和監(jiān)理要求又又必須書面向向監(jiān)理工程師師提出的申請請、報審、報報批、申請和和報告等。由承包人向監(jiān)理理工程師呈報報一份，自留留一份。A-1-24路路基壓實度報報驗單臺帳項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：報驗路段樁號層次序號標高（m）本層厚度（m）抽檢日期抽檢樁號最大干密度ρoo（g/m3）實測干密度ρ（g/m3）最佳含水量ωo（%%）實測含水量ω（%）要求壓實度Ko（%%）實測壓實度K（%）不合格樁號處理意見上次本次填表人：復核人：試驗監(jiān)理工工程師日期A-1-25外外購材料、成成品及半成品品進場報驗臺臺項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：序號名稱規(guī)格產(chǎn)地單位本批數(shù)量累計數(shù)量進場日期試驗編號擬用于工程部位報驗單編號審批日期審批人審批結果備注填表：負責人：試驗監(jiān)理工工程師：日期A-1-26計計日工程統(tǒng)計報表項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：人工、材料、機機械名稱單位用量定額核定用量承包人：：日期：現(xiàn)場監(jiān)理：日期：駐地地監(jiān)理組長：：日期：A-1-27中中間（分項工工程）交工申申請報驗單項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：現(xiàn)（分項項工程名稱）已已按合同要求求基本完成/完成，并已已通過自檢合合格，特報請請進行中間驗驗收。上述工程程中的檢驗項項目：工程名稱稱工程內(nèi)容容完成工程量備注附件：自檢資料料要求監(jiān)理工程師師到場時間：：承包人（簽字）：遞交日期：駐地監(jiān)理組長查查驗意見：駐地監(jiān)理組長日期總監(jiān)辦意見：總監(jiān)理工程師日期一式三份，總監(jiān)監(jiān)辦、駐地監(jiān)監(jiān)理工程師查查驗后留兩份份，退承包人人一份。A-1-28監(jiān)理工程師師工作指令回回復函項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：致（監(jiān)理工程師師）：承包人簽字：：年月日監(jiān)理工程師意見見:監(jiān)理工程師師:年月日注：本函一式四四份，承包人人一份，駐地地監(jiān)理一份，總總監(jiān)辦一份，業(yè)業(yè)主一份。A-1-29施施工技術交底底記錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號第頁共頁項目名稱二廣高速公路懷懷集至三水段段會議主持交底單位接受單位交底部位交底日期記錄人：復核人：A-1-30工工程材料試驗驗檢測委托送送樣通知單項目名稱：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第頁共頁致（監(jiān)理工程師師）：擬送檢材料簡單單描述（生產(chǎn)產(chǎn)廠家、牌號號、規(guī)格、出出場日期、外外觀、設計值值）：送檢日期：擬送檢測單位：：請派員取樣/見見證。送檢人：日期：：見證監(jiān)理工程師師：日期：：A-2-01額額外或緊急工工程通知項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（承包人）：：茲委托你公司進進行下列不包包括在合同內(nèi)內(nèi)的額外/緊急工程，正正式變更指令令另行簽發(fā)。工程內(nèi)容及細節(jié)節(jié)：計價及付款方式式：總監(jiān)監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：：承包人日期一式三份，承承包人一份，承承包人簽收后后退駐地監(jiān)理理組長、總監(jiān)監(jiān)辦各一份。A-2-02計計日工作通知知項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（承包人）：：現(xiàn)決定對下列工工程在計日的的基礎上進行行各種不同的的工作，請據(jù)據(jù)此執(zhí)行，特特此通知。計日工作內(nèi)容及及要求：計價及付款方式式：總監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：：承包人日期一式三份，總監(jiān)監(jiān)辦、駐地監(jiān)監(jiān)理組長、承承包人各一份份。A-2-03設設計變更通知知項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（承包人）：：根據(jù)合同條款規(guī)規(guī)定，現(xiàn)決定定對（工程名稱或具具體項目名稱稱）的設計進進行變更，請請按變更后的的圖紙組織施施工，正式的的變更指令另另發(fā)。變更項目內(nèi)容及及細節(jié)：變更后的工程數(shù)數(shù)量增減估算算：附件：變更設計計圖紙總監(jiān)理工程師（代代表）日期承包人簽收：承包人日期一式三份，總監(jiān)監(jiān)辦、駐地監(jiān)監(jiān)理組長、承承包商各一份份。A-2-04工工程檢驗認可書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（承包人）：：第號工程檢驗單單所報之（路段及及工程項目內(nèi)內(nèi)容）工程，經(jīng)查驗確確認合格/基本合格工工程。施工放樣認可：：材料試驗合格認認可：施工質量認可：：備注：監(jiān)理工程師日期一式兩份，駐地地監(jiān)理組長、承承包人各一份份。A-2-05中中間交工證書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)理單位：編號：下列工程已完完成，申請交交驗。以便進進行下一道工工序施工。工程內(nèi)容：樁號日期承包人簽字監(jiān)理工程師收件件日期：簽字結論：（高級）駐地監(jiān)監(jiān)理組長：日期承包人收件日期期：簽字日期A-2-06竣竣（交）工證書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：致（承包人）：：茲證明第號竣工工報驗單所報報（工程項目目名稱）工程已按照合同同和監(jiān)理工程程師的指示（該該報驗單中注注明的工程缺陷和未完完工程除外）完完成。因此從從開始，該路路段（或工程程）（日期）進入缺陷責任期期階段。備注：監(jiān)理工程師日期總監(jiān)理工程師師意見：總監(jiān)理工程師日期設計單位代表意意見：設計計單位代表意意見：日期業(yè)主意見：業(yè)主：（代表）日期附注：本證書書適用于工程程的部分（如如果合同有規(guī)規(guī)定）和全部部工程的竣（交交）工，監(jiān)理理工程師批準準竣（交）工工之日就是“缺陷責任期”的起算日期期。一式四份份，業(yè)主兩份份，總監(jiān)辦、承承包人各一份份。A-2-07工工程缺陷責任任期終止證書書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：本證書包括的的工程：檢查人（單位位）：合同缺陷責任任證明簽發(fā)日期期年年月日實際缺陷責任證明簽發(fā)日期年月日承包人：年月日總監(jiān)理工程師（代代表）：年月日業(yè)主：年月月日一式四份，業(yè)主主兩份，總監(jiān)監(jiān)辦、承包人人各一份。A-2-08索索賠時間/金額審批書項目名稱：承包單位：：合同段：監(jiān)監(jiān)理單位：編號：索賠項目：上報日期：收受日期：：申報延期天數(shù)數(shù)：申請索賠金金額：批準延期天數(shù)數(shù)：批準索賠金額索賠金額和延延期累計：截止目前索賠累累計此項索賠所有索賠累累計金額（元）天數(shù)（日）+金額（元）天數(shù)（日）=金額（元）天數(shù)（日）監(jiān)理工程師意意見；業(yè)主意見：附件：一式四份，業(yè)主主兩份，總監(jiān)監(jiān)辦、承包人人各一份。A-2-09施施工圖會審記記錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號第頁共頁項目名稱二廣高速公路懷懷集至三水段段會議主持圖紙會審部位會審日期會審中發(fā)現(xiàn)的問問題：問題的處理意見見：記錄人：復核人：A-2-10設設計交樁記錄錄表項目名稱：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段合同段：施工單位：編號：監(jiān)理單位：第頁共頁點位名稱平面坐標(m))高程(m))備注設計坐標（X）設計坐標（Y）設計高程設計單位（簽字字）：日期：施工單位（簽字字）：日期：監(jiān)理單位（簽字字）：日期：建設單位（簽字字）：日期：A-2-11設設計交底記錄錄施工單位：合同段監(jiān)理單位：編號第頁共頁項目名稱二廣高速公路懷懷集至三水段段會議主持交底單位接受單位交底部位交底日期記錄人：復核人：A-2-12工工程人員履約約檢查表項目名稱：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第頁共頁序號職務合同承諾投入工程人員姓名實際到場工程人員姓名人員有無變更是否滿足合同資資質最低要求求備注檢查人員（簽名）檢查日期年月日日檢查結論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月日A-2-13機機械設備履約約檢查表項目名稱：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第頁共頁序號合同承諾投入機機械設備實際機械設備到到場情況是否滿足合同最最低要求備注機械名稱型號數(shù)量機械名稱型號數(shù)量檢查人員（簽名）檢查日期年月日日檢查結論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月日A-2-14工工程試驗設備備履約檢查表表項目名稱：二廣廣高速公路懷懷集至三水段段施工單位：合同段：監(jiān)理單位：編號：第頁共頁序號合同承諾投入試試驗設備實際試驗設備到到場情況是否滿足合同最最低要求備注設備名稱型號數(shù)量設備名稱型號數(shù)量檢查人員（簽名）檢查日期年月日檢查結論：總監(jiān)理工程師（蓋蓋章）：日期：年月日A-2-15安安全生產(chǎn)檢查查評分表檢查項目扣分標準（每一一分項目最高高分為標準分分，扣分到零零分為止，不不出現(xiàn)負分）標準分合同段合同段合同段公司公司公司扣分得分扣分得分扣分得分安全生產(chǎn)組織管管理25分未建立健全項目目經(jīng)理部、隊隊、組三級管管理機構，缺缺一級或不健健全扣3分。3安全生產(chǎn)規(guī)章制制度不齊全，缺缺一項目扣11分。3安全學習、宣傳傳、三級教育育、培訓不健健全，缺一項項扣3分。3檢查評比不正常常、無專人負負責、無記錄錄存檔，缺一一項扣3分。3未建立安全生產(chǎn)產(chǎn)臺帳，報送送資料不及時時，扣4分。4特種作業(yè)人員持持有效證件上上崗，缺一證證扣1分。3安全隱患整改不不及時，扣33分。3不建立搶險隊伍伍，扣3分。3小計施工現(xiàn)場安全生生產(chǎn)管理355分安全員不在施工工現(xiàn)場，有違違章指揮、違違章作業(yè)行為為，扣4分。4每一道施工工序序應有安全技技術交底，沒沒有的扣3分。3施工現(xiàn)場人員有有穿拖鞋、不不戴安全帽的的，每一人扣扣1分。3車輛、機械“帶帶病”行駛，司機機、操作員違違章作業(yè)，扣扣4分。4高空作業(yè)人員不不結安全帶；；應設置而未未設置安全網(wǎng)網(wǎng)、安全圍欄欄，扣4分。4施工排架、支撐撐失穩(wěn)，防高高空墜落措施施不當，扣44分。4工棚、機械設備備、施工現(xiàn)場場，防洪、防防臺風措施不不當，扣5分5應設置的交通標標志、安全用用電標志、防防火標志、標標語不準確、不不齊全、不鮮鮮明，扣4分。4施工現(xiàn)場混亂，安安全生產(chǎn)氛圍圍差，扣4分。4小計安全用電18分分拉線不按規(guī)定，有有電線殘舊、裸裸露，有亂接接亂拉電線行行為的，扣55分。5電箱不規(guī)范，不不加蓋加鎖，不不裝漏電開關關，該接地線線而不接，扣扣5分。5工棚、倉庫、宿宿舍內(nèi)有用電電爐、電熱棒棒、電熨斗、電電飯煲等電熱熱器，扣5分。5工棚、宿舍內(nèi)人人走不關電器器，扣3分。3小計安全防火22分分工棚、倉庫、宿宿舍等一切臨臨時建筑物，應應設有足夠的的滅火器、消消防水池、消消防砂，沒有有的扣3分。3工棚、倉庫、宿宿舍有使用石石油氣、點蠟蠟燭、煤油燈燈、烤火、亂亂丟火種、煙煙頭，存放汽汽油、酒精、炸炸藥、雷管等等易爆物品，扣扣4分。4宿舍、倉庫、加加工場室內(nèi)外外不清潔衛(wèi)生生，走廊、防防火通道堆有有雜物，扣44分。4施工現(xiàn)場雜草、樹樹木有焚燒、亂亂動火者，扣扣3分。3經(jīng)批準的油庫、炸炸藥庫，在運運輸、儲運、領領用、保管、使使用、值班等等管理制度不不完善者，扣扣4分。4電焊、氣焊場地地不當、方法法不妥、周圍圍未采取防火火措施、通風風不好的，扣扣2分。2廚房、動火區(qū)防防火墻不合格格，周圍防火火條件差的，扣扣2分。2小計本月累計得分注：實得分855分以上為合合格，70~~84分為基基本合格，669分以下為為不合格日期期:年月日A-2-16施施工單位文明明施工檢查評評分表序號檢查項目標準分扣分標準（每項項最高得分為為標準分，最最低得分為零零分）合同段合同段合同段公司公司公司扣減分實得分扣減分實得分扣減分實得分1文明施工教育6(1)教育內(nèi)容容不全面，扣扣2分；(2)受教育單單位（隊、組組等）不齊，扣2分；(3)教育間隔隔時間長于檢檢查時間，扣扣2分；2文明施工檢查6(1)無專人負負責，扣2分；(2)無檢查制制度，扣2分；(3)無檢查記記錄，扣2分；3平面布置10(1)平面布置置不合理，功功能分區(qū)不明明確，扣2分；(2)便道不貫貫通或不合理理，破壞綠化化，污染水體體，扣2分；(3)無檢查記記錄，扣2分；(4)取土場、棄棄土場選場不不合理，破壞壞綠化，污染染水體，扣2分；(5)取土，棄棄土處理不完完善，形成積積水坑或污染染、淤積河流流、水塘、農(nóng)農(nóng)田等，扣2分；4現(xiàn)場作業(yè)30分分臨時用電4(1)線路不架架立不穩(wěn)固，扣扣1分；(2)電箱無蓋蓋或無鎖，扣扣1分；(3)線路穿越越辦公樓、宿宿舍、材料棚棚等，扣1分；(4)宿舍使用用電爐、電熱熱器，扣1分；作業(yè)場地4(1)材料堆放放和加工場、出出入口、辦公公室等無硬地地化，扣2分；(2)施工道路路無硬地化，扣1分；(3)場地不平平、坑洼積水水，扣1分；材料堆放7(1)材料、機機具不按場布布圖堆（擺）放放，扣1分；(2)材料無標標牌明示，扣扣1分；(3)某些材料料堆放應采取取搭棚等風雨雨防護措施的的而未采取，扣2分；(4)材料受雨雨淋損壞及隨隨雨水流入地地表或用水而而污染環(huán)境，扣1分；(5)易燃易爆爆物品存放處處未分類隔離離存放，扣1分；(6)易燃易爆爆物品存放處處未設置禁火火標志或未放放滅火器材，扣1分；路基施工4(1)臨時排水水不順暢，扣扣1分；(2)填方施工工時不設臨時時急流槽，污污染附近水體體或造成淤積積，扣1分；(3)挖方施工工欠規(guī)劃、無無秩序，排水水不暢形成積積水坑，扣2分；污染干擾7(1)廢料、廢廢渣或棄土堆堆等未做到工工完清場，或或未運到棄土土場而亂棄于于公路附近，扣扣2分；(2)棄土場流流水對附近水水體造成污染染或瘀塞,扣1分；(3)鉆孔樁泥泥漿未做集中中處理，污染染周圍環(huán)境，或或不施工時井井口未加蓋，扣1分；(4)施工接近近居民區(qū)而未未采取防塵措措施，扣1分；(5)砼攪拌站站、瀝青拌和和場無防塵措措施，未按勞勞動保障要求求為操作人員員配備勞動裝裝備，扣1分；(6)臨近居民民區(qū)未經(jīng)有關關部門批準布布景夜間施工工，扣1分；現(xiàn)場防火4(1)未采取適適當?shù)姆阑鸢舶踩胧?，扣?分；5交通干擾6(1)不合理地地影響通航，扣扣3分；(2)不合理地地影響原有道道路交通，扣扣3分；6標志警示9(1)橋梁、立立交施工點，標標段交界處無無標志牌，每每處扣2分；(2)交叉點、危危險處應放標標志牌或警示示牌而未放，每每處扣2分；(3)標志牌、警警示牌不鮮明明清晰，或設設置位置不顯顯眼，每處扣扣2分；(4)危險點夜夜間不設警告告燈或警告牌牌，扣3分；7胸證警示10(1)人員上崗崗不帶卡，扣扣1分；(2)人員上崗崗穿拖鞋，扣