CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥對(duì)比研究

CT引導(dǎo)下臭氧聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤突出癥對(duì)比研究第1頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院一、研究背景

腰椎間盤突出癥是一種常見病,傳統(tǒng)治療多以外科手術(shù)治療為主，近年隨著膠原酶溶解術(shù)及臭氧消融術(shù)等新型微創(chuàng)技術(shù)的開展,其在腰椎間盤突出癥治療方面發(fā)揮出來的優(yōu)勢越來越受到廣泛重視。第2頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院CompanyLogo二、研究目的

單純臭氧腰椎間盤內(nèi)注射消融術(shù)

臭氧腰椎間盤內(nèi)注射聯(lián)合膠原酶盤外溶解術(shù)腰椎間盤突出癥第3頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院CompanyLogo臭氧腰椎間盤內(nèi)注射聯(lián)合膠原酶盤外溶解術(shù)單純臭氧腰椎間盤內(nèi)注射消融術(shù)A組（40例）分組三、研究方法B組（40例）第4頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院兩組一般資料比較兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）第5頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院A組（單純臭氧腰椎間盤內(nèi)注射消融術(shù)）治療方法后外側(cè)入路：穿刺針向內(nèi)與脊柱矢狀面呈45°角，方向與椎間隙平行的穿刺進(jìn)入目標(biāo)椎間盤。體位：俯臥位,腹部墊枕。定位：CT下定位，穿刺平面在脊柱中線患側(cè)旁開7-8cm再次CT定位：確定針尖位于椎間盤中央或后1/3區(qū)域。注射臭氧：1.盤內(nèi)注射：先注入60μg/mL的臭氧5mL,再次CT掃描觀察髓核消融情況，根據(jù)髓核消融情況再追加臭氧的劑量，總劑量可達(dá)10～15ml。2.椎間孔注射：2.椎間孔注射：穿刺針尖退出至椎間孔外口，可以邊注射空氣邊退針，如果阻力感突然消失，提示已退出至椎間盤外，此時(shí)，針尖正好位于椎間孔處神經(jīng)根旁。注射25μg/mL的臭氧5～10mL，消炎鎮(zhèn)痛液（2%的利多卡因3ml+得寶松1mL+維生素B12約500μg）共5ml。第6頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院三、研究方法CT定位穿刺第7頁/共34頁第8頁/共34頁第9頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院CT顯示臭氧在盤內(nèi)呈積聚狀分布第10頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院CTCT顯示臭氧在盤內(nèi)呈裂隙狀分布第11頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院B組(臭氧腰椎間盤內(nèi)注射聯(lián)合膠原酶盤外溶解術(shù))臭氧注射方法與A組一致。膠原酶注射小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路：于棘突間向患側(cè)旁開1.0cm,該間隙患側(cè)小關(guān)節(jié)之內(nèi)側(cè)緣與下位椎體上后緣交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺：局麻,穿刺針垂直進(jìn)針，穿破黃韌帶時(shí)有突破感，回抽無液體，然后通過CT掃描，證實(shí)針尖位于突出的椎間盤處，而且沒有穿破蛛網(wǎng)膜下腔。麻醉試驗(yàn)：2％利多卡因3ml作麻醉試驗(yàn)，觀察20分鐘無全脊麻表現(xiàn)，麻醉試驗(yàn)陰性。緩慢注入膠原酶600u/1ml,術(shù)畢拔針，針眼處貼創(chuàng)可貼。第12頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路盤內(nèi)與盤外聯(lián)合注射CT定位第13頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院術(shù)前后處理——A組術(shù)前30min預(yù)防性靜脈滴注抗菌素頭孢噻肟鈉2.0g，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢噻肟鈉2.0g,2次／d，共用2～3天。術(shù)后臥床休息1天，20％甘露醇125ml+地塞米松5mg靜滴，Bid，2～3天。術(shù)后當(dāng)天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌力恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免久坐、久站、久走以及負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。第14頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院術(shù)前后處理——B組術(shù)前30min預(yù)防性靜脈滴注抗菌素頭孢噻肟鈉2.0g，術(shù)后繼續(xù)使用頭孢噻肟鈉2.0g,2次／d，共用2～3天。術(shù)后俯臥位休息6h，6h后改為仰臥位，囑患者絕對(duì)臥床1周。20％甘露醇125ml與地塞米松5mg靜滴脫水，2次／d，共用2～3天。從術(shù)后當(dāng)天開始指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌力恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免久坐、久站、久走以及負(fù)重，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。第15頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院療效評(píng)價(jià)VAS評(píng)分：治療前、治療后3d、7d與出院1個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分評(píng)估比較改良的MacNab療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動(dòng)功能受限，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)良：偶有疼痛，能做原來工作可：有些改善，仍有疼痛，只做輕工作差：癥狀及體征無明顯好轉(zhuǎn)，需進(jìn)一步治療。優(yōu)良率為優(yōu)與良者相加所占的百分率。第16頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得記量資料數(shù)據(jù)以表示，采用方差分析進(jìn)行t檢驗(yàn)，記數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)通過SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第17頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院▲P＜0.05A組治療前與術(shù)后3d、7d、1月、6月的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！颬＜0.05B組治療前與術(shù)后3d、7d、1月、6月的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ΔP＞0.05治療前兩組間VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。*P＜0.05兩組術(shù)后3d的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。#P＜0.05兩組術(shù)后7d的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鮌＞0.05兩組術(shù)后1月的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！頟=0.00兩組術(shù)后6月的VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后VAS評(píng)分四、結(jié)果第18頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院四、結(jié)果（四）兩組治療效果比較術(shù)后1個(gè)月優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.05)。術(shù)后6個(gè)月優(yōu)良率比較，B組高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.05)。第19頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院四、結(jié)果（二）A組治療前、后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組治療后的優(yōu)良率術(shù)后1月為82。5％，但是術(shù)后6月又下降至77.5％B組治療前、后VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組優(yōu)良率術(shù)后1月為85%,術(shù)后6個(gè)月升至95%(38／40例)；第20頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院四、結(jié)果（三）術(shù)后3d及7d兩組間VAS評(píng)分A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.05),術(shù)后1月，兩組間VAS評(píng)分無差別，術(shù)后6月，兩組間VAS評(píng)分B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.05)；第21頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院五、討論臭氧的作用機(jī)制臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，能氧化髓核內(nèi)蛋白聚糖及破壞髓核細(xì)胞，使椎間盤萎縮，椎間盤內(nèi)壓力降低，纖維環(huán)回縮，突出物還納，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到治療的目的。臭氧還具有抗炎、鎮(zhèn)痛、減輕組織的化學(xué)性及免疫性炎性反應(yīng)的作用。第22頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院臭氧治療的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷?。阂蜃⑸湮餅闅怏w，可用22G穿刺針，其直徑≤0．8mm，幾乎無組織損傷，術(shù)中患者痛苦小。安全性更高：臭氧為強(qiáng)氧化劑，具有消毒殺菌作用，因此造成椎間盤感染的風(fēng)險(xiǎn)極低，且臭氧對(duì)髓核以外的組織無損傷，易分解形成O2，無2次污染，易代謝；加之穿刺針較細(xì)，不易造成脊髓及神經(jīng)根、周圍血管、腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥第23頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院3.術(shù)后反應(yīng)較少、術(shù)后患者大多較快恢復(fù)正常生活。4.操作更簡便、成本更低,非常適合不同醫(yī)院開展。5.年齡適應(yīng)癥范圍較廣：對(duì)高齡患者是安全的。6.可重復(fù)施行治療：經(jīng)2~3次的治療，有效率可明顯提高。第24頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院單純臭氧盤內(nèi)注射的療效臭氧治療其早期療效較好,中遠(yuǎn)期療效不夠滿意，部分患者甚至出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)A組病例在術(shù)后1月效果最好，術(shù)后6個(gè)月其優(yōu)良率有所下降，VAS評(píng)分有所升高，也證實(shí)了臭氧有“反跳”現(xiàn)象。第25頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院

本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療可以克服單純臭氧治療所帶來的遠(yuǎn)期療效不滿意的問題，也可以減輕膠原酶術(shù)后帶來的疼痛。第26頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院臭氧聯(lián)合膠原酶治療腰椎間盤可以取長補(bǔ)短的原理是盤內(nèi)注射臭氧可降低盤內(nèi)壓，消除周圍組織因炎癥、水腫產(chǎn)生的疼痛，盤外及突出物內(nèi)注射膠原酶，使突出物溶解，解除其對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。彌補(bǔ)了單純盤內(nèi)注射臭氧不能溶解突出物和單純盤外注射膠原酶不能降低盤內(nèi)壓的不足。第27頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院B組病例其術(shù)后3d、7d的VAS評(píng)分均高于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是術(shù)后1月其評(píng)分與A組相似，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后6月VAS評(píng)分B組病例低于A組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也從兩個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)方面均證實(shí)臭氧椎間盤內(nèi)注射同時(shí)聯(lián)合盤外注射膠原酶治療腰椎間盤突出，其遠(yuǎn)期療效要比單純臭氧注射效果理想，且并不會(huì)增加病人的痛苦。第28頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院膠原酶注射所帶來的副作用，我們?cè)谶M(jìn)行治療過程中，注意以下幾個(gè)方面：術(shù)前使用地塞米松5mg預(yù)防過敏；在穿刺時(shí)盡可能通過在CT監(jiān)視下穿刺，可以保證穿刺的成功率，不會(huì)誤入蛛網(wǎng)膜下腔而帶來嚴(yán)重的后果；在注射膠原酶前，必須進(jìn)行麻醉試驗(yàn)，且必須觀察20分鐘以上；必要時(shí)可以進(jìn)行造影確診無誤后，再注射膠原酶。第29頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院禁忌證1、馬尾神經(jīng)綜合征2、椎間盤炎或椎間隙感染3、腰椎滑脫4、椎間盤近期做過手術(shù)者，因臭氧或膠原酶液會(huì)經(jīng)過手術(shù)刺破的硬脊膜而滲漏至蛛網(wǎng)膜下腔，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或引起化學(xué)性腦膜炎第30頁/共34頁湖南益陽醫(yī)專附屬醫(yī)院5、非椎間盤源性腰腿痛者