icu病人監(jiān)測及評分系統(tǒng)

icu病人監(jiān)測及評分系統(tǒng)第1頁/共111頁危重病人護理特點病人病情重------治療護理任務(wù)重病情變化快------觀察必須仔細搶救頻率高------各種急救物品、器械準備齊全管道線路多------了解管道位置、作用、維持功能狀態(tài)寫的多------做所寫的，寫所做的，真實、全面

第2頁/共111頁危重病人監(jiān)護的兩個核心問題What------監(jiān)測和護理什么？How-------怎樣監(jiān)護？第3頁/共111頁監(jiān)測內(nèi)容及觀察方法監(jiān)測內(nèi)容：循環(huán)------心呼吸------肺代謝-----肝、腎中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腦觀察方法：聽、望、觸、問第4頁/共111頁觀察方法

聽診：用聽診器（不是醫(yī)生專用的）聽：心率心音血壓呼吸音腸鳴音第5頁/共111頁望診

指、趾甲床顏色皮膚色澤引流液尿量及顏色面部表情瞳孔變化第6頁/共111頁觸診

足背動脈搏動肢體溫度痰液振動位置第7頁/共111頁問診

病人不適感疼痛部位了解意識狀態(tài)病史相關(guān)因素等第8頁/共111頁監(jiān)測內(nèi)容循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護：心電監(jiān)測動脈壓的監(jiān)測中心靜脈壓的監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測第9頁/共111頁心電圖監(jiān)測意義：發(fā)現(xiàn)和識別心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、起搏器的功能第10頁/共111頁心電圖監(jiān)測應(yīng)用范圍：診斷心肌梗塞；供血不足、藥物及電解質(zhì)改變各類心律失常和傳導(dǎo)障礙大手術(shù)時的監(jiān)測第11頁/共111頁心電圖監(jiān)測臨床意義：

及時發(fā)現(xiàn)和識別心律失常； 心肌缺血或心肌梗塞 監(jiān)測電解質(zhì)改變； 觀察起搏器械功能第12頁/共111頁心電信號通過導(dǎo)聯(lián)線上的電極獲取。

第13頁/共111頁ECG監(jiān)測目的：休克指數(shù)估計心肌耗氧量識別異常心律判斷心肌缺血與心梗（特征性心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實用的方法）監(jiān)測電解質(zhì)（如鉀紊亂）第14頁/共111頁ECG監(jiān)測皮膚準備（洗凈皮膚沙輪干擦）第15頁/共111頁ECG調(diào)整

電極放置位置（1）5導(dǎo)聯(lián)電極的安放：紅－右臂黃－左臂白－胸黑－右腿綠－左下（2）V導(dǎo)聯(lián)的放置：常規(guī)置V5

（3）V導(dǎo)聯(lián)位置：V1：胸骨右緣第4肋間

V2：胸骨左緣第4肋間

V3：在V2-V3連線中點

V4：第5肋間鎖骨中線

V5：左腋前線與V4同一水平

ECG通道1：通常設(shè)定II導(dǎo)聯(lián)以顯示良好的心率,P波清楚。

ECG通道2：常根據(jù)需要選擇導(dǎo)聯(lián)avF顯示良好的ST水平,房顫-V1,一般-V5。第16頁/共111頁電極安放3導(dǎo)聯(lián)裝置（標準配置）紅色（右上）電極——放右鎖骨下第二肋間，靠右肩；黃色（左上）電極——放左鎖骨下第二肋間，靠左肩；綠色（左下）電極——放在左下腹，或左鎖骨下第六、第七肋間。

第17頁/共111頁胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)正極負極主要作用常規(guī)導(dǎo)聯(lián)V1胸骨右緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V2胸骨左緣第4肋間無干電極反映右心室壁改變V3V2與V4連線的中點無干電極反映左、右心室移行變化V4左鎖骨中線與第5肋間相交處無干電極反映左、右心室壁改變V5左腋前線V4水平處無干電極反映左心室移行變化V6左腋中線V4水平處無干電極反映左心室壁改變選用導(dǎo)聯(lián)V7左腋后線V4水平處無干電極反映左心室壁改變V8左肩胛骨線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V9左脊柱旁線V4水平處無干電極診斷后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部與V3~V8對稱處無干電極診斷右心室病變第18頁/共111頁五導(dǎo)聯(lián)裝置（標準配置）的電極安放

5個導(dǎo)聯(lián)裝置的監(jiān)護儀可同時監(jiān)測兩通道ECG標名AAMI彩色碼IEC彩色碼RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（紅）緊挨鎖骨下方，靠近右肩黑（黃）緊挨鎖骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前導(dǎo)聯(lián)某一位置綠（黑）放右下腹紅（綠）放左下腹第19頁/共111頁12導(dǎo)心電圖EASI12導(dǎo)3導(dǎo)和5導(dǎo)心電圖第20頁/共111頁導(dǎo)聯(lián)選擇既往無器質(zhì)性心臟病的應(yīng)選擇P波明顯的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ?qū)?lián)、V1導(dǎo)聯(lián)等既往有或疑有心臟器質(zhì)性損害者，應(yīng)以全導(dǎo)聯(lián)（12導(dǎo)聯(lián)）心電圖為基礎(chǔ)選擇最佳監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)任何導(dǎo)聯(lián)的QRS波振幅應(yīng)足以觸發(fā)心率計數(shù)必須留有并暴露病人的心前區(qū)？？第21頁/共111頁心率監(jiān)測正常值：60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量進行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數(shù)估計心肌耗氧量第22頁/共111頁S-T段監(jiān)護

可以進行S-T段分析第23頁/共111頁調(diào)整報警調(diào)整報警上下限監(jiān)護系統(tǒng)能根據(jù)報警時的不同狀況發(fā)出不同的報警信號。注意:心率報警識別，分級警報。

紅色***（緊急報警）黃色**（提示注意）白色*(干擾)***:心博停止QRS間隔>4秒室顫心動過緩<60**:心率>上下限第24頁/共111頁動脈壓監(jiān)測無創(chuàng)ABP測量：監(jiān)護儀、手動、電子有創(chuàng)ABP測量：動脈內(nèi)置管第25頁/共111頁橈動脈置管

第26頁/共111頁血壓直接測定

將測血壓裝置直接插入動脈血管內(nèi)，可較精確地測定血壓。血壓換能器第27頁/共111頁血壓直接測定插管部位1.撓動脈2.肱動脈3.股動脈第28頁/共111頁中心靜脈壓CVP監(jiān)測系統(tǒng)正常值5~12cmH2O

第29頁/共111頁呼吸監(jiān)測呼吸運動：呼吸頻率、呼吸類型呼吸頻率：成人10~18/分，小兒25次/分新生兒：40次/分。增快或減慢均提示可能發(fā)生呼吸功能障礙第30頁/共111頁常見的異常呼吸類型 ⑴哮喘性呼吸⑵緊促式呼吸 ⑶深淺不規(guī)則呼吸⑷嘆息式呼吸 ⑸蟬鳴性呼吸⑹鼾音呼吸 ⑺點頭式呼吸⑻潮式呼吸第31頁/共111頁呼吸功能測定內(nèi)容通氣功能監(jiān)測氧合及換氣功能監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸肌肉功能測定第32頁/共111頁呼吸功能肺容量的監(jiān)測潮氣量（VT）：增大見于CNS疾病、酸血癥；減少見于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞，肺瘀血。肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需氣管插管或切開，降低見于肺實質(zhì)病變、胸廓（膈肌、肺）活動 受限。肺通氣量和功能殘氣量第33頁/共111頁肺通氣功能測定——肺通氣量每分通氣量（VE）：是靜息狀態(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min最大通氣量（MVV）：單位時間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量第34頁/共111頁通氣功能監(jiān)測潮氣量: 8～12ml/kg每分通氣量: 6~8L/min呼吸頻率: 12~20次/min呼氣末CO2分壓: 35~45mmHg動脈血CO2分壓: 35~45mmHg第35頁/共111頁氧合及換氣功能監(jiān)測動脈血氧分壓: >80mmHg經(jīng)皮血氧飽和度: >96%吸入氧濃度第36頁/共111頁呼吸力學(xué)監(jiān)測氣道壓力:峰值壓力 <35~40cmH2O氣道阻力: 3~7cmH2O肺順應(yīng)性: 0.2L/cmH2O第37頁/共111頁常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù) 正常值機械通氣指征潮氣量(ml/kg)5~7 -呼吸頻率(BPM) 12~20>35死腔量/潮氣量 0.25~0.40 >0.6二氧化碳分壓(mmHg) 35~45 >55氧分壓(mmHg) 80~100 <70血氧飽和度(%) 96~100-肺內(nèi)分流量(%) 3~5>20肺活量(ml/kg) 65~75<15最大吸氣負壓(cmH2O) 75~100 <25第38頁/共111頁呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸頻率與節(jié)律：監(jiān)測胸廓運動和監(jiān)護儀上的數(shù)字，常見異常呼吸：呼吸功能測定：肺功能儀監(jiān)測肺容量和肺通氣功能監(jiān)測SpO2監(jiān)測：SpO2與SaO2，

SpO2：96~100%第39頁/共111頁應(yīng)用呼吸機時的觀察觀察自主呼吸與呼吸機是否同步，所設(shè)參數(shù)是否合適，必要時及時調(diào)整。聽雙肺呼吸音是否對稱，有無痰鳴音、哮鳴音等。氣管內(nèi)吸痰，了解痰液性狀和量。記錄輔助呼吸方式、吸氧濃度、呼吸頻率、潮氣量、吸呼比等。第40頁/共111頁應(yīng)用呼吸機時的觀察保持呼吸道通暢2小時翻身、拍背一次每小時聽診肺部，有痰鳴音及時吸痰，按需吸痰如有呼吸困難、口唇紫紺、血氧飽和度快速下降至90%，立刻報告、采取有效措施第41頁/共111頁報警處置明確呼吸機報警原因，及時處理？呼吸機報警，如有疑問及時匯報怎樣處理呼吸機報警？第42頁/共111頁SpO2監(jiān)測正常值：96~100%第43頁/共111頁臨床意義SpO2與PaO2的對應(yīng)關(guān)系曲線（氧離曲線）呈“S”形，在一定范圍內(nèi)呈線性相關(guān)；PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感PaO2＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。第44頁/共111頁影響SpO2的因素溫度、血液PH值及PaCO2氧和血紅蛋白變化貧血高膽紅素血癥靜脈內(nèi)顏料第45頁/共111頁注意事項監(jiān)測SpO2時，應(yīng)注意手指末梢血液循環(huán)狀態(tài)，若休克、低溫、應(yīng)用了血管收縮藥物、貧血等，均可使末梢血流減低，使SpO2數(shù)值降低，甚至測不出。必要時血氣分析。第46頁/共111頁影響SpO2測量的因素藍色指甲油外部光干擾低溫和血壓肺泡彌散功能、心輸出量和通氣血流比傳感器松動患者活動第47頁/共111頁呼吸功能監(jiān)測的其它方面體格檢查痰液微生物監(jiān)測X線攝片纖維支氣管鏡檢查B超檢查胸腔穿刺檢查第48頁/共111頁動脈血氣和酸堿監(jiān)測血氣分析的作用：有助于對呼吸狀態(tài)的全面而又精確的分析判斷評價呼吸器治療效果調(diào)整呼吸器參數(shù)第49頁/共111頁動脈血氣分析的參數(shù)pH值動脈血二氧化碳分壓動脈血氧分壓動脈血氧飽和度動脈血氧含量AB(實際HCO3-)SB(標準HCO3-）BE（堿剩余）BBAGpTCO2第50頁/共111頁腎功能監(jiān)測排尿情況觀察和尿液分析與測試：尿量、尿比重血實驗室檢查：血肌酐、血尿素氮尿、血滲透壓比值第51頁/共111頁腎功能監(jiān)測1、尿量：腎功能改變的最直接指標尿量＜30ml/h→腎血流灌注不足→間接提示全身血容量不足；尿量＜400ml/24h→少尿→腎功能損害尿量＜100ml/24h→尿閉→腎衰；第52頁/共111頁尿濃縮-稀釋功能

監(jiān)測腎小管的重吸收功能改良法：保持原有生活習(xí)慣，晨8點排尿棄去后至晚8點每2小時留尿一次，晚8點至晨8點留尿一次，分別測定各次尿量和比重正常值：量晝：夜3~4：1，夜總量小于750ml比重最高一次大于1.020，高低之差大于0.009第53頁/共111頁尿濃縮-稀釋功能意義夜尿尿量超過750ml，--可能腎功能不全早期表現(xiàn)最高尿比重低于1.018，--濃縮功能不全尿比重固定在1.010，--腎功能損害嚴重第54頁/共111頁血尿素氮血尿素氮（BUN）：反映腎小球濾過功能；體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常情況下經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出。正常值：2.9~6.4mmol/L第55頁/共111頁血尿素氮臨床意義：進行性升高難度腎功能進行性加重的重要指標之一尿路梗阻、體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病時↑高于正常時，腎臟的有效腎單位已有60%~70%的損害—不是敏感指標高于正常見于： ⑴腎臟本身疾?。翰幻舾校坏珜δ蚨景Y診斷有特殊價值； ⑵腎前后或腎后因素引起尿量↓ ⑶體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病；第56頁/共111頁血肌酐（Cr）肌肉代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球濾過，隨尿排出正常值：83~177μmol/L(1~2mg/d)意義：各種類型腎功能不全，均會升高升高反映腎小球濾過功能減退尿/血滲透壓比值

第57頁/共111頁尿/血滲透壓比值：反映腎小管濃縮功能正常值：2.50±0.8意義：反映腎小管濃縮功能的指標；酚紅排泄率：（PSP）正常值：15′＞25%，2h＞55%意義：反映腎臟排泄功能的指標；第58頁/共111頁中樞神經(jīng)功能監(jiān)護㈠顱內(nèi)壓監(jiān)測：是觀察危重病人的一項重要 指標，它的改變可能顱內(nèi)疾患出現(xiàn)癥狀 前出現(xiàn)。

1、測壓方法：

⑴腦室內(nèi)：顱骨鉆孔、硅膠管置入側(cè)腦室⑵硬膜外：壓力換能器置于硬膜外

⑶腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓：顱內(nèi)高壓時不能用 ⑷纖維光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)測第59頁/共111頁顱內(nèi)壓監(jiān)測正常成人顱內(nèi)壓：10~15mmHg（1.33~2kPa）輕度增高：15~20mmHg(2~2.7kPa)

中度增高：20~40mmHg(2.7~5.3kPa)

重度增高：＞40mmHg(＞5.3kPa)適應(yīng)癥：進行性顱內(nèi)壓升高者，顱腦手術(shù)后，使用PEEP的病人。第60頁/共111頁顱內(nèi)壓監(jiān)測影響顱內(nèi)壓因素⑴PaCO2

：PaCO2↓時pH↑→腦血流↓ 顱內(nèi)壓↓；但若過低則可引起腦缺氧 ⑵PaO2

：PaO2↑→腦血流和顱內(nèi)壓↓

PaO2

＜50mmHg→腦血流顱內(nèi)壓↑⑶其它因素：氣管插管、咳嗽、噴涕均可顱內(nèi)壓↑；體溫↓→顱內(nèi)壓↓；

BP↑→顱內(nèi)壓↑；第61頁/共111頁腦電圖監(jiān)測

通過腦電活動的頻率、振幅、波形變化，了解大腦功能狀態(tài)；腦血流圖監(jiān)測其它：腦誘發(fā)電位及CT、MRI第62頁/共111頁腦功能監(jiān)測意識狀態(tài)與瞳孔昏迷指數(shù)評分（Glasgow評分）肢體活動、肌張力、各種反射顱內(nèi)壓腦電圖、腦血流圖、視聽覺誘發(fā)電位腦地形圖、CT/MRI/BIS第63頁/共111頁昏迷指數(shù)評分（Glasgow評分）GCS—GlasgowComaScore1977年有蘇格蘭Glasgow醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)院Heasdate和Jennett醫(yī)生提出評價顱腦損傷程度睜眼（E）語言（V）運動（S）第64頁/共111頁意識與GCS的相關(guān)性9~15分意識處于嗜睡或清醒狀態(tài)4~8分意識處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)〈3分意識處于深昏迷狀態(tài)評分時間安排動態(tài)監(jiān)測第一個24小時，1次/6小時>24小時，1次/天>1周，1次/隔日>半月，1次/周第65頁/共111頁運動反應(yīng)(M)6能根據(jù)醫(yī)生吩咐而做各種動作

5刺激病人肢體不同部位,病人能試圖去除刺激

4肢體呈屈曲狀,特別是上肢不易拉直

3刺激病人肢體,病人迅速將肢體拉回躲避

2刺激肢體,軀干四肢過伸,上肢有呈屈曲性強直,伴肩內(nèi)收,內(nèi)旋和前臂內(nèi)收

1對各種刺激無運動反應(yīng)第66頁/共111頁運動反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上，刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動作。第67頁/共111頁語言反應(yīng)(V)5能理解自己和周圍環(huán)境,可辨認任務(wù),時間等

4談話中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙和錯亂

3病人無意識的喊叫或隨便亂說

2病人呻吟\嗚咽\不能辨認其說出的語句

1不能言語消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開、口腔腫脹等因素影響第68頁/共111頁第69頁/共111頁體溫監(jiān)測1、正常體溫：口溫36.3~37.2℃， 腋溫36~37℃，肛溫36~37.5℃2、測溫部位：⑴直腸溫度； ⑵食管溫度：⑶鼻咽溫度 ⑷耳膜溫度 ⑸口腔和腋下溫度 ⑹皮膚與中心溫度差

第70頁/共111頁體溫監(jiān)測臨床意義3、臨床意義：正常情況下溫差應(yīng)小于2℃。 連續(xù)監(jiān)測是了解外周循環(huán)灌注的指標。溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善發(fā)熱程度分類（口溫） 低熱：37.4~38℃，中等發(fā)熱38~39℃

高熱39~40（41）℃超高熱＞40（41）℃第71頁/共111頁肝功能監(jiān)測癥狀與體征的改變白蛋白、球蛋白、白球比值血糖血清膽紅素第72頁/共111頁病人凝血功能血常規(guī)病人凝血功能重要器官系統(tǒng)功能監(jiān)測第73頁/共111頁APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進行了改進，以使ACHE系統(tǒng)進一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第74頁/共111頁APACHE－Ⅱ的發(fā)展及應(yīng)用Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進行了改進，以使ACHE系統(tǒng)進一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-Ⅰ刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本――APACHE－Ⅱ。APACHE—Ⅱ由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE—Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。第75頁/共111頁APACHE－Ⅱ的結(jié)構(gòu)和使用方法APACHE－Ⅱ由A項、B項及C項三部分組成。

A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。第76頁/共111頁A前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血氣分析指標構(gòu)成，各項指標依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為1~4分，正常為0分。在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評分指標。第77頁/共111頁A對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血氣分析則以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE－Ⅱ評分越高病情越重的原則。注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！第78頁/共111頁參數(shù)取得時間問題

如果APACHE－Ⅱ能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。

第79頁/共111頁BB項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0~6分。第80頁/共111頁B*指有嚴重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。第81頁/共111頁CC項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能Ⅳ級標準。第82頁/共111頁呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細胞增多癥，嚴重肺動脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機支持。肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。第83頁/共111頁腎臟：接受長期透析治療。免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。第84頁/共111頁Knaus等認為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計分。

以上A、B、C三項之和即為APACHE－Ⅱ評分。

第85頁/共111頁CASE1

男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下：

T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細胞比積：26.7%,白細胞計數(shù)：15.400/L。血氣分析：Ph值7.25，氧分壓67mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。第86頁/共111頁A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2

紅細胞比積：26.7%=2

白細胞計數(shù)：15.400/L=1Glasgow:15-12=3合計得分11第87頁/共111頁B年齡的分：

71歲=5合計得分：5分第88頁/共111頁C慢性健康計分：

COPD=5合計得分：5分A+B+C=21分第89頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE－Ⅱ評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險監(jiān)護收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護。第90頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用評分選擇手術(shù)時機：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時手術(shù)？

第91頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果：用動態(tài)危重疾病評分來觀察藥物療效和醫(yī)護措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評分方法從任何一個角度來進行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。第92頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評分與質(zhì)量控制：病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴重程度，單純比較死亡率是不足以進行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進行合理評價。

第93頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病評價與入住ICU時間：許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護）時間及住院時間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強烈預(yù)示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關(guān)。

第94頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用危重疾病的評分與醫(yī)療費用：一份報告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費用等于其余85％患者的醫(yī)療費用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費用與疾病的嚴重程度明顯相關(guān)。

第95頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用用危重疾病評分控制組間的可比性：在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機分組，也很難實現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴重程度評分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。

第96頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用科研需要：

1，用評分了解病情的嚴重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系；

2，用評分作為評價疾病嚴重程度的統(tǒng)一標準；

3，危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以較準確地描述疾病的嚴重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。第97頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用通過APACHE－Ⅱ評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點放在真正需要的病人。已有報告將APACHE－Ⅱ評分作為指導(dǎo)第二個24小時操作的依據(jù)。第98頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用預(yù)測預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴重程度與疾病的預(yù)后及嚴重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進行疾病評價能夠促進并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。

第99頁/共111頁APACHE－Ⅱ的臨床應(yīng)用可對個體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險（R）進行預(yù)測。

公式為Ln(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險系數(shù)。第100頁/共111頁APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評價判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準確地預(yù)計病人全體或群體的死亡風(fēng)險率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病嚴重度評分系統(tǒng)。第101頁/共111頁

對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的評定，未采用傳統(tǒng)的