低鈉血癥護(hù)理查房

低鈉血癥護(hù)理查房當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。病例回顧當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。主訴：反復(fù)咳嗽、咳嗽，活動(dòng)后胸悶、憋喘22年，加重5天。查體：T36.8℃

P88次/分R20次/分BP140/85mmHg，喘憋貌，口唇輕度紫紺，雙下肢輕度浮腫。診斷：矽肺壹期并感染、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、心功能Ⅲ級(jí)既往史：高血壓、2型糖尿病當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。8月2日血鉀3.36mmol/l、血鈉128.7mmol/l、血氯85.6mmol/l真菌菌絲陽(yáng)性8月5日WBC10.15*109/l、中性78.3%8月13日血鉀4.27mmol/l、血鈉127.0mmol/l、血氯86.7mmol/l血常規(guī)正常血糖波動(dòng)在mmol/l檢驗(yàn)當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。B超示：輕度脂肪肝膽囊多發(fā)結(jié)石雙腎多發(fā)囊腫檢查當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。Ⅰ級(jí)護(hù)理，糖尿病飲食吸氧、監(jiān)護(hù)補(bǔ)鈉、補(bǔ)鉀抗感染、抗真菌止咳、化痰、平喘、抗矽肺抗血小板聚集、擴(kuò)冠、改善循環(huán)降糖、降壓主要治療當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。40歲以后，血鈉每10年下降1mmol/L。正常老年人低鈉血癥的發(fā)生率約7%。慢性病住院的患者中——22.5%神經(jīng)科有10%低鈉血癥低鈉血癥流行病學(xué)當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。主要陽(yáng)離子主要陰離子細(xì)胞外液Na+Cl-

，HCO3-細(xì)胞內(nèi)液K+HPO42-

細(xì)胞內(nèi)外液中電解質(zhì)的分布

當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。鈉的分布與平衡骨(47%)細(xì)胞外液(44%)140mmol/L細(xì)胞內(nèi)液(9%)10mmol/L總體鈉當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，通過(guò)腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和抗利尿激素、心房鈉脲肽、皮質(zhì)激素等途徑來(lái)完成調(diào)控。鈉的代謝當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。血清中鈉離子濃度低于﹤135mmol/L，伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱(chēng)為低鈉血癥，是臨床上常見(jiàn)的水、鈉代謝紊亂。低鈉血癥僅表示血清鈉離子濃度低于正常水平，不一定真正合并機(jī)體鈉含量的下降。低鈉血癥的概念當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。低鈉血癥分類(lèi)當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。低鈉血癥分類(lèi)當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。病因分類(lèi)—根據(jù)滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。低滲性低鈉血癥當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。總體鈉減少的低鈉血癥低容量性低滲性低鈉血癥當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。高容量性低滲性低鈉血癥這類(lèi)低鈉血癥的病人雖然有總體鈉增多，但由于體內(nèi)有水潴留，故血清鈉濃度降低。當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。等血容量性低滲性低鈉血癥當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。多合并高血糖狀態(tài),常見(jiàn)于血糖控制不好的糖尿病患者。由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足,葡萄糖無(wú)法從細(xì)胞外轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外葡萄糖含量明顯升高,ECF滲透壓增加。此時(shí),細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移,造成ECF鈉離子濃度相對(duì)減少,而出現(xiàn)高滲性低鈉血癥。有觀察表明,平均血糖濃度每上升5.6mmol/L,可減少血漿鈉離子1.7mmol/L,增高血漿滲透壓2Osmmol/kg·H2O。高滲性低鈉血癥當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。腎功能不全的患者使用甘露醇等高滲溶液時(shí),也會(huì)發(fā)生同樣的現(xiàn)象。這些高滲性的物質(zhì)除了直接提高血漿滲透壓外,還可以通過(guò)滲透性利尿的作用,使血漿滲透壓進(jìn)一步升高,導(dǎo)致病情惡化。高滲性低鈉血癥當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。是指血漿中一些固體物質(zhì)增加，單位血漿中水的含量減少，而Na+僅能溶解于水，結(jié)果導(dǎo)致血漿Na+濃度下降，若祛除這些固體物質(zhì)，則Na+濃度恢復(fù)正常。常見(jiàn)于高脂血癥和高球蛋白血癥。若血脂大于6-10g/L，或總蛋白量大于100-140g/L，才使血鈉濃度下降約5%，滲透壓正常，應(yīng)考慮假性低鈉血癥的可能。現(xiàn)代用直接電位計(jì)法測(cè)定血漿鈉可消除過(guò)去用火焰光度計(jì)法時(shí)的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。該型低鈉血癥無(wú)需治療。嚴(yán)重者血液凈化。假性低鈉血癥（等滲性）當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。胃腸道癥狀：食欲下降，惡心，嘔吐肌肉癥狀：肌肉無(wú)力、痙攣，陣發(fā)性抽搐低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。低鈉血癥對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的損害以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)最為突出。中樞神經(jīng)癥狀：神經(jīng)衰弱癥狀：四肢無(wú)力，頭暈，頭痛，動(dòng)作失調(diào)，嘔吐，嗜睡精神癥狀：精神失常、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂嚴(yán)重顱壓升高癥狀：頭痛、嘔吐、眼底水腫…腦水腫：見(jiàn)圖低鈉血癥各系統(tǒng)的臨床癥狀當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。①癥狀：頭痛，惡心，嘔吐，意識(shí)障礙②體征：視乳頭水腫

腦水腫當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。③頭顱CT：腦池變小、腦室變小、腦溝、消失、外側(cè)裂消失腦水腫當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無(wú)力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無(wú)滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)神志不清，四肢發(fā)涼甚至意識(shí)模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽(yáng)性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25低鈉血癥的臨床癥狀當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。低鈉血癥從病因來(lái)說(shuō)，不外是鈉的丟失和耗損，或者是總體水相對(duì)增多↑，總的效應(yīng)是血漿滲透壓降低↓

(血鈉濃度是血漿滲透壓維系的主要成分)。（NA++K+）×2+BS+BUN=MMOL/L

正常值280~310MMOL/L

<280MMOL/L為低滲

>310MMOL/L為高滲與滲透壓的關(guān)系當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。低鈉血癥的診斷血漿滲透壓假性低鈉血癥、血糖過(guò)高低正常或增高不低細(xì)胞外液容量尿鈉低﹤10mmol/L有效循環(huán)容量高尿鉀SIADH、滲透點(diǎn)重調(diào)近端腎小管或髓袢Na吸收障礙、利尿劑、嘔吐低心衰、腎病綜合癥、甲減、Addison病醛固酮過(guò)少非腎性或應(yīng)用過(guò)利尿劑﹥20mmol/L低不低當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。低鈉血癥的治療去除病因糾正低鈉血癥對(duì)癥處理治療合并癥治療原則當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來(lái)缺鈉量的1/3—1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，監(jiān)測(cè)血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，補(bǔ)足剩余缺失的鈉補(bǔ)鈉的原則當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。急性癥狀性低鈉血癥：1、高容量性：限水、輸注高滲鹽水、合并使用利尿劑。2、等容量性：限水、利尿。3、低容量性：等滲鹽水補(bǔ)充血容量及補(bǔ)充膠體物質(zhì)。補(bǔ)鈉的原則當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。慢性癥狀性低鈉血癥：24小時(shí)內(nèi)血鈉升高不大于10%以后的速率不宜超過(guò)1-1.5mmol/L/h無(wú)癥狀性低鈉血癥：不必治療——處理原發(fā)病+限制水?dāng)z入補(bǔ)鈉的原則當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。根據(jù)血清鈉濃度計(jì)算：需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測(cè)得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點(diǎn)：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計(jì)算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當(dāng)天補(bǔ)給1/2的計(jì)算量和日需要量4.5g補(bǔ)鈉方法——量的計(jì)算當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。患者體重90Kg,入院時(shí)血鈉128mmol/l，為中度低鈉血癥。補(bǔ)鈉方法：[142（mmol/L）-128（mmol/L）]×90（kg）×0.6=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）=756（mmol）/17=44.5g一般可先補(bǔ)給1/2或1/3，即22.5g或14.8g再加上鈉的日需要量4.5g，共26.5g或19.3g。給予0.9%NS1000ml+濃氯化鈉注射液40ml-13g+

鹽膠囊2粒tid——3g該病人實(shí)際日補(bǔ)鈉量為：16克以查房病人為例當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。安全治療目標(biāo)：為每小時(shí)使血[Na]升高1mmol/L公式：(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)=補(bǔ)充鈉離子量

補(bǔ)鈉方法——速度的計(jì)算

當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。輸入液體鈉離子含量(mmol/L)細(xì)胞外液分布(%)5%氯化鈉離子液8551003%氯化鈉離子液5131000.9%氯化鈉離子液154100林格乳酸液130970.45%氯化鈉離子液77730.2%氯化鈉離子液34555%葡萄糖液040

氯化鈉離子的計(jì)算

即：輸入1升含鈉溶液對(duì)血清鈉離子濃度的影響當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。患者體重45Kg,入院時(shí)血鈉126mmol/l預(yù)計(jì)補(bǔ)充鈉離子量=(輸入鈉離子-血清鈉離子)÷(總體水+1)根據(jù)體重推算患者總液體量為22.5L（0.5×45kg)[513（mmol/L）-126（mmol/L）]÷（22.5L+1）=需要補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol/L）=16.5（mmol/L）以查房病人為例當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。即:輸入1L3%高滲鹽水后,可以使患者的血鈉離子濃度提高16.5mmol/L。為了達(dá)到迅速緩解患者臨床癥狀的目的,可以在前3h內(nèi)將患者的血鈉離子濃度提高3mmol/L。這樣,就需要輸入3%高滲鹽水0.18L(3mmol/L÷16.5mmol/L),即每小時(shí)60ml。即0.9%NS100ml+濃氯化鈉注射液20ml靜點(diǎn)：20滴/分鐘

以查房病人為例當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。2011-01-0339警惕：快速糾正低鈉血癥可引起血鈉上升太快，可使患者癥狀不僅不能緩解甚至反而加重，且可伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，即出現(xiàn)腦橋中心性脫髓鞘或腦橋髓鞘溶解(CPM)其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變。當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。低鈉血癥的護(hù)理對(duì)策當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。1、電解質(zhì)紊亂：與納差有關(guān)，血鈉126mmol/L,血鉀3.36mmol/L。2、有受傷的危險(xiǎn)：與患者主訴頭暈乏力有關(guān)。3、活動(dòng)無(wú)耐力：與機(jī)體缺血、缺氧有關(guān)。4、有低血糖的危險(xiǎn)：與應(yīng)用降糖藥物有關(guān)。5、焦慮：與疾病有關(guān)，患者擔(dān)心疾病預(yù)后不良。6、知識(shí)缺乏：與患者缺乏利尿藥相關(guān)知識(shí)有關(guān)。護(hù)理診斷當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)?！斡不⑿乃?、糖尿病、腎病……協(xié)助治療原發(fā)病當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)。1、脾胃虛弱不思飲食2、咀嚼能力減退3、知識(shí)缺乏4、醫(yī)源性限制鈉的攝入尋找納差原因當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。①胃腸道丟失，如嘔吐、腹瀉、第三腔隙體液潴留、燒傷、胰腺炎及胰腺造瘺和膽瘺等②透析

大量出汗等及時(shí)發(fā)現(xiàn)出量的增加當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。警惕：食欲不振，惡心，嘔吐、精神不好或意識(shí)模糊、抽搐、頭昏、腹瀉癥狀的觀察當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。常見(jiàn)引起低鈉血癥藥物有：抗精神病藥物:如百憂解(flexidine)，含曲林(sertraline)，替沃噻噸(thiothixene)，氟哌啶醇(haloperidol)，amitripine；與苯丙胺相關(guān)藥ecstasy；某些抗癌藥:如長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春新堿、大劑量環(huán)磷酰胺，卡馬西平，溴隱亭，氯丙嗪，靜注血管加壓素和勞卡奈(lorcainide)。利尿類(lèi)藥物:過(guò)多襻利尿藥物加重鈉的丟失。藥物應(yīng)用的觀察(一)當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。觀