創(chuàng)傷后動力學治療實踐指南

創(chuàng)傷后動力學治療實踐指南Janet：今天晚上我很榮幸在這里和大家談論創(chuàng)傷，當這個世界現(xiàn)在充滿了這么多創(chuàng)傷時。今天我們會討論創(chuàng)傷之后的精神動力學治療，我們的談話更聚焦于實操指導。創(chuàng)傷既是無法預測，也是無可避免的。精神動力學治療的初衷就是處理不可避免的童年不幸、虐待和忽略帶來的關系性創(chuàng)傷，以及觸及我們所有人生活的無可避免的危機和災難。我們每個人都會面臨喪失，不管是失去心愛的人，還是失去愛、身體的完整性、自尊、珍愛的幻想、居住的地方、經(jīng)濟穩(wěn)定，等等。逆境是作為人不可避免的一部分。取決于我們的年齡和生活處境，這些喪失可能從輕微的到是創(chuàng)傷性的，它們會激發(fā)可怕的幻想、焦慮、抑郁以及刺激早期精神障礙的出現(xiàn)。創(chuàng)傷可能在當下最為明顯，但我們要記得當下的創(chuàng)傷會促發(fā)源于童年的恐懼、幻想和防御?，F(xiàn)在的創(chuàng)傷會觸發(fā)過去的創(chuàng)傷。治療的機會就存在于這個會聚之際，使我們能夠接近原本隱藏的心理功能層面。在創(chuàng)傷后工作是具有挑戰(zhàn)的，但是這也為治療師提供了獨一無二的機會，去理解組織來訪者精神的更深層的意義。

作為治療師，我們幫助來訪者去處理他們必須直面的創(chuàng)傷和喪失，但是作為人，我們也被創(chuàng)傷影響。尤其因為我們的工作涉及到與痛苦的、令人不安的體驗持續(xù)交戰(zhàn)，我們需要注意照顧好我們自己。給予自己支持是我們工作的一部分，將此有意識地安排進我們每日的生活中。勻出時間來獲得充足的睡眠，治療之間留出時間，去休息、玩耍、反思、冥想、與他人聯(lián)系，向同事和或自己的治療師咨詢，是做心理治療的一個至關重要的部分，尤其在創(chuàng)傷時期。這個工作需要我們充分利用任何可以滋養(yǎng)我們的東西，以便我們以飽滿的能量來迎接工作的挑戰(zhàn)。滋養(yǎng)我們自己，關照我們自己，是我們工作的重要方面，不容忽略。

我們的大腦是為記住創(chuàng)傷而設計的。

創(chuàng)傷的影響取決于很多因素，包括我們獨特的心理韌性與脆弱性的組合。生物基礎，例如我們的焦慮閾值以及對抑郁或其它重大精神疾病的易感性，起著重要的作用，但是早期關系的質量顯著塑形了我們心理過程的靈活性和穩(wěn)定性以及面對創(chuàng)傷時的心理韌性。當我們在創(chuàng)傷后工作時，我們需要意識到每一位來訪者情況的復雜性和獨特性。這是一個機會，記得要去更仔細地傾聽來訪者在交流什么，傾聽他們如何定義他們的問題，

并提醒我們自己，他們的心理過程不僅需要被探索，而且需要被尊重。最重要的是，我們不要對來訪者應該如何感受創(chuàng)傷做出假設。我們通過仔細傾聽來訪者來獲悉我們需要知道的東西。

我們以治療性的態(tài)度傾聽來訪者，這種態(tài)度可以培養(yǎng)一個開放和信任的關系。尤其在創(chuàng)傷逼近時，我們傾聽時還要去了解當前的創(chuàng)傷如何聯(lián)想性地或象征性地合并或指向了早期類似性質的創(chuàng)傷。

對過去心靈足跡的傾聽使我們能夠了解來訪者的心理是如何組織的，另外也指導我們目前的技術。當來訪者有重大的童年不幸時，我們希望在傾聽當前創(chuàng)傷經(jīng)歷時，對情感的激活、聯(lián)想和幻想保持敏感，這能讓我們進入核心問題的大門，這些核心問題是基于形成性的、較早期的經(jīng)歷的。這里有一個機會的窗口去接近重要的連接，這些連接可以在一瞬間關閉。仔細傾聽特定的詞語、語調和聯(lián)想，這可以指導我們的探索，并把我們帶到來訪者痛苦的核心。這個利用當前創(chuàng)傷來更好地理解埋藏的連接的機會是在當前的創(chuàng)傷后果中工作的一種方式，這可以豐富治療。當然，其它治療性態(tài)度對于當面的專業(yè)關系的發(fā)展也是必要的，這種關系是我們在治療設置中努力想獲得的，尤其在創(chuàng)傷之后。這些態(tài)度既被有意識地傳遞，也被潛意識地傳遞。創(chuàng)傷之后，我們需要特別注意與來訪者溝通的時機、順序和內容。創(chuàng)傷會擾亂心理功能，可能需要一段時間來回復至一種較正常的關系模式。我們需要尊重這一點，并對來訪者要我們見證他們的體驗的需求保持耐心。簡單的內心體驗的見證需求——只是共情地傾聽——可以培養(yǎng)他們對自己體驗的接受，不管體驗如何。尊重也包括傳達出他們的個人能力是有價值的——即我們相信更好的理解將增強他們做出好的選擇的能力。畢竟，我們只能了解他們的體驗的一小部分。對創(chuàng)傷影響的非評判性的、共情性的好奇心可以使來訪者對那些不相干的想法、幻想和感受保持開放，而內疚、羞恥或恐懼可能已經(jīng)依附于這些想法、幻想和感受，現(xiàn)在它們可以被處理了。在經(jīng)歷創(chuàng)傷后，促進當面的專業(yè)關系所需要的其它態(tài)度還包括靈活性、接受局限的能力、真誠、勇氣和希望。我們需要知道，愿意陷入創(chuàng)傷可能需要很長的時間。典型地，當來訪者經(jīng)歷嚴重的喪失，震驚和悲痛最先出現(xiàn)，只有在相當長的時間后，來訪者才可以轉向更深地理解他們的創(chuàng)傷反應的工作。911之后，人們需要近六個月的時間才開始愿意接受治療。我們要讓來訪者來帶領，尊重他們的排序。我們不知道創(chuàng)傷激發(fā)了心理功能的哪些方面：幻想、愿望、恐懼、防御都有可能，來訪者談論這些問題的順序是這個過程的一部分。我們傾聽創(chuàng)傷和它的后果，但是我們不把它強加給來訪者。如果我們還沒有與來訪者建立一個合作的關系模式，在來訪者經(jīng)歷創(chuàng)傷之后我們要去做這個。當然，創(chuàng)傷會導致無助感和紊亂的體驗，打亂個體的正常平衡。對于處理危機后的來訪者最重要的是，一個合作性的關系模式即刻處理了由創(chuàng)傷產(chǎn)生的無助感。即使不說一句話，合作性地與來訪者建立關聯(lián)就是在告訴來訪者，他們可以自主地行動，你尊重并相信他們照顧自己的能力，以及你希望與他們搭檔繼續(xù)工作。并不是每一個來訪者都歡迎一個合作性的關系方式。這是可以預料到的，尤其是那些對創(chuàng)傷產(chǎn)生退行反應的來訪者。但在任何情況下，總有一些人會渴望一個更指導性的、權威的關系方式。這種情形也是有價值的，因為它直接將有關合作的恐懼和幻想帶入了治療室。為什么這個來訪者如此渴望把自己的生命托付于一個陌生人？什么使他遲疑于允許自己看到自己想要的并按自己想要的行動？僅僅通過注意到來訪者沒有把自己畫入自己人生的圖畫中并讓他對此好奇，可以使他對自己的問題產(chǎn)生好奇。檢查來訪者對這個觀察如何反應將推進一條有價值的調查路線。當我們檢查與合作相關的問題時，我們必須明白，走向合作將需要時間來對幻想、認同和感受進行工作，這些幻想、認同和感受深植于來訪者與自體和他人的關系中。還有一些時候，當創(chuàng)傷麻痹了來訪者，治療師需要變得更具有指導性，直到重新建立起一種更和作性的關系模式。無論困難是什么，走向合作體現(xiàn)了一種正在進行的即時行動，這種行動可以對抗處于創(chuàng)傷核心的無助感。

現(xiàn)在我要談談我們在治療創(chuàng)傷后病人時可以做的具體事宜。我們通常的工作方式可以應用于創(chuàng)傷后的精神動力性工作，但我會強調一些差異。

第一條是跟隨情感。這是由來已久的忠告，最新的神經(jīng)心理學研究也支持這一點。我們在治療中總是這樣做，因為追隨情感會帶領我們進入來訪者痛苦的核心。然而，我們知道，情感上的痛苦往往是精神障礙的第一個征象。能夠與一個平靜的、共情的聆聽者談論這些感受可以緩解很多痛苦。治療創(chuàng)傷后來訪者，傾聽痛苦也需要不斷地評估痛苦的嚴重程度。我們需要能夠區(qū)分強烈的情感和可能由應激引發(fā)的重大精神疾病的出現(xiàn)。我們尋找驚恐發(fā)作、抑郁發(fā)作、自殺或殺人意念或沖動、躁狂發(fā)作或雙相發(fā)作的預警跡象。如果我們感覺到的情感喚醒的質量與我們之前對這個來訪者的體驗有質的不同，我們需要轉為更積極地探索這個狀態(tài)。我們這樣做是為了確保來訪者的安全。當我說來訪者看起來不同于我們是什么意思呢？這是一個簡單的問題，但很難回答。有時差異在于我們不再能“觸及”這個來訪者。你可能有這樣的感受，即你說什么都沒用。有時這個強度達到一種我們之前從未見過的絕望程度。有時來訪者變得非常退縮，以至于他們仿佛已經(jīng)消失了或完全不能動彈或癱瘓了。當你認為這個質的差異不是來訪者的特征時，那么就需要詳細探索這個差異，即使是一個抑郁的來訪者突然變得無憂無慮了。當我們懷疑有些危及來訪者安全的事情正在發(fā)生時，我們將把工作的焦點從精神動力學治療移至危機干預。我用Gilliland和James（2008）所發(fā)展的危機干預六步模型來快速評估和處理需要額外支持的情境。簡短地來講，這個模型分為兩部分，一部分聚焦于傾聽，另一部分聚焦于行動。傾聽的步驟如下：1、從來訪者的視角定義問題2、確保安全3、提供支持行動步驟如下：4、尋找替代方法5、如可能，共同制定一個簡單的計劃6、獲得承諾在我寫的《ExploringtheLandscapeoftheMind》一書中，我介紹了瑪莎，一個性急的、直率的前律師，她盡管經(jīng)歷了許多艱難，但她眼里經(jīng)常閃爍著光芒。瑪莎六十多歲，由于腳部的一些問題，她身體很虛弱，以至于目前只能坐在輪椅上以應對日增的疼痛和行動不便。和她在一起多年的丈夫，過去幫助她處理事情和到處走動，得了阿茲海默癥，而且病情持續(xù)惡化?，斏牟荒苄凶摺⒃絹碓酵纯嗟娜粘Ｉ?、她丈夫嚴重的癡呆，已經(jīng)嚴重影響了瑪莎。我通常一周見瑪莎一次，這個星期她要求三次治療。在我們最后一次治療中，我在瑪莎的聲音中聽到了絕望。“我感到跌入了一個黑洞，在那里沒有什么可以進來，也沒有什么可以出去。黑暗向我涌來。真的很糟糕。里面什么也沒有！什么也沒有！”瑪莎需要我采取更為積極的姿態(tài)。我積極地從她的視角定義她所面臨的問題。她首先談到她的睡眠困難。當她的有關孤獨、疼痛和喪失的災難性的幻想爆發(fā)時，她的頭腦會加速運轉，以至于她總是無法享受到睡眠的舒適。睡眠對我們的精神生活至關重要，尤其在危機時期更是如此。它提供給我們恢復、整合、鞏固的能力。我和瑪莎討論了她試圖睡覺時會發(fā)生什么？什么使得她不能入眠？什么使她感到安慰？我傾聽瑪莎如何定義自己的問題，提供支持，和她一起尋找替代的方法。當我們開始積極地解決她的問題，首先是關于缺少睡眠，她開始平靜下來，過了一會兒她就能夠和我合作，采取可能的行動讓她自己感覺好一些。我相信，我的關切、權威、充滿希望的態(tài)度幫助瑪莎在情感上感覺到她不是孤獨一人，并且有些方法可以用來幫助她從那個黑洞中走出來。瑪莎最終采取的行動是我們共同制定的一個簡單行動：將一些她摯愛的美麗的裝飾性布料拿到床邊，這樣，當焦慮的、強迫的想法開始出現(xiàn)時，她可以轉向這些布料，讓自己與能讓她找到希望、意義和愉悅的東西相連接。我們不知道這個計劃是否有效，但是有個計劃在那里就讓瑪莎知道，當她面臨可怕的、令她恐懼的感覺時，她并不無助。我們可以把危機干預作為極端應激下動力學治療的幫手。不斷的評估來訪者的安全性和我們需要在每種情況下采取的指導性程度，合作性的關系模式是最有效的，應該帶著這個理解去思考對來訪者的評估。如果來訪者可以利用危機干預策略，他們通常會自發(fā)地回復到一種心理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下我們能重新開始更動力性的工作。但是有時，紊亂和失衡的程度可能太強烈。在這些情境下，我們要尋求其他支持（有時是立即的），包括轉介至醫(yī)院，聯(lián)系家人，要來訪者去看精神藥理師，等等，來保障來訪者的安全。大部分心理治療的來訪者，即使在創(chuàng)傷后也不會達到如此強度。我們強調從來訪者視角探索和檢查他們的體驗，這個主要關注點應該保持不變，除非我們在他們體驗中觀察到如以上描述的質性差異。我們要記得創(chuàng)傷也會影響治療師，在我們意識到之前就將我們拉出了框架。僅僅留意到我們功能中的這個變化可以使我們警覺到我們有“解決來訪者問題”的沖動而不是保持用更動力性地方法去探索來訪者的體驗。因此，在治療創(chuàng)傷時，當探索性方法更為可取時，對于想要更有指導性這個沖動我們要保持警覺。這些沖動可以告訴我們何時處理我們自身與創(chuàng)傷相關的問題是明智的。當我們傾聽來訪者的體驗，我們想要傾聽情感觸發(fā)，因為創(chuàng)傷的核心是情感激活。創(chuàng)傷刺激記憶、相關的幻想和象征性行為，這些會通過移情和反移情現(xiàn)象、防御運作，尤其在活現(xiàn)中表現(xiàn)出來。

活現(xiàn)是自發(fā)的、潛意識的關系模式，體現(xiàn)了我們最早的情感和防御模式。在來訪者和治療師之間所活現(xiàn)的（以及活現(xiàn)在來訪者與自己的關系中的）是由潛意識幻想所組織的內隱情感和關系模式?；瞵F(xiàn)是將我們最早的心理組織帶到治療性互動中心的相關模式，他們的結構和意義可以在那里被探索。當事件或關系在兒童初生幾年造成了不幸和創(chuàng)傷時，它通過由潛意識幻想所組織的關系模式記錄在了發(fā)展中的大腦中。從互動中被凝縮的、程式化的、象征化的自體表征和他人表征這個意義上，這些模式是情感驅動的、高度扭曲的。

當外部或內部的刺激：景象、聲音、氣味、記憶、眼神、語調、關系模式等激發(fā)它們時，它們就會在當下活現(xiàn)。有關我們最早的體驗的活現(xiàn)一直存在于來訪者和治療師身上，它們通常由創(chuàng)傷相關的體驗所激發(fā)。這種激活為我們提供了充足的機會去挖掘它們以加深理解。治療師與當前創(chuàng)傷來訪者工作時，會找到潛在的活現(xiàn)。在心理內部層面和人際關系層面對于這些因素的出現(xiàn)保持警覺可以使我們接近那些原本無法觸及的材料。我現(xiàn)在會給大家介紹一個行動化過程的例子，是我自己的一個來訪者在一次治療中所展現(xiàn)出來的，Dorsey是我911的一個來訪者。她剛把她的女兒送到一個學校，學校離世貿(mào)中心只有幾條街的距離，Dorsey目擊了飛機撞擊雙塔，她同時也目擊了很多人從大樓中跳下來，她以充滿恐懼之心目擊了所有的過程，但是當時她凍僵了，她站在那里一動不動，她很快把她女兒從學校接出來，回到家，但是她發(fā)現(xiàn)自己不斷的重復看著電視上飛機撞向雙塔的畫面，一遍又一遍。Dorsey是一位很活躍并且非常善于溝通的來訪者，她在治療中會和我討論創(chuàng)傷發(fā)生的過程，大約在治療一年后左右Dorsey開始有關于911一些閃回的記憶。有一天，她來見我，躺在沙發(fā)上，一語不發(fā)。大概過了幾分鐘，我問她：“你腦海里想到了什么？”她始終不回答我，我又等了幾分鐘，然后又等了很久（非常久），大概十分鐘左右，Dorsey開始哭泣，然后默默地哭泣。她開始告訴我：當她小時候，她的父親會打母親，母親會默默地忍受母親的虐待，Dorsey在旁邊觀察這一切，Dorsey試圖逃避這一切，但是她逃避不了父親打母親的一些噼噼啪啪的聲音，這個聲音與她聽到的在911那天她看見從大樓里跳下來的人掉在地上的那些聲音非常相似，所以Dorsey在治療一開始的承諾是一個行動化的過程，這個行動化的過程同時體現(xiàn)了她在911目擊那些人們從大樓中跳下來，看到兩座大樓在大火中燃燒的過程，同時也體現(xiàn)了她小時候看著她的父親暴打她母親的體驗。Dorsey能夠對她現(xiàn)在感到的無助感和母親的被動，以及她在看到父親暴打母親時所感到的無助感相連接，同時她也能夠連接她現(xiàn)在感到的無助感以及她在看到911時那些人們從大樓跳下來的無助感。雖然我們在這一年的工作當中，談論了很多她的創(chuàng)傷體驗，但是直到一年以后Dorsey才有能力能夠去討論創(chuàng)傷所激發(fā)的情感。她在沙發(fā)中所體現(xiàn)出來的被動，她的失語事實上體現(xiàn)了她將過去的創(chuàng)傷與她在911時創(chuàng)傷的連接，她在治療中的癱瘓，是她在911中所體驗到的創(chuàng)傷以及在她人生非常早期所體驗到的創(chuàng)傷一個行動化過程。當我們與創(chuàng)傷來訪者工作時，我們希望幫助他們了解：雖然他們不能改變創(chuàng)傷本身，但他們可以改變他們與創(chuàng)傷的關系。探索來訪者與創(chuàng)傷的關系是他們現(xiàn)在可以采取的有效行動，這可以抵消創(chuàng)傷導致的無助感。這個行動要求觀察性自我功能的發(fā)展。我們幫助來訪者從情感喚起中退后一步，這樣他們就可以從不同的角度觀察這個過程。他們不再相信情感喚起是他們處于內在危險的信號，他們開始理解他們的情感正在被激發(fā)，有很多可理解的原因導致了這個激發(fā)，而且他們可以通過理解這個過程來獲得對這種激發(fā)的一些控制。這是對一個需要長時間應用和實踐的進程的過于簡單的概述。它涉及從一個平靜的、整合的狀態(tài)進行工作，從而最大化地運作反思性的和觀察性的自我功能。它涉及與來訪者一起創(chuàng)建一個敘事，這幫助他們理解強烈的情感爆發(fā)，這些爆發(fā)常常伴隨著消極情感信念。這個敘事允許我們去對抗自動加工的拉力，以更為現(xiàn)實的而不是以情感/幻想驅動的方式去理解他們的體驗。對這些問題工作從來不是快速的。本質上我們在改變心理功能的固有模式。我們要準備好查看一系列來訪者帶來的例子，以識別、區(qū)分、和練習對強大的情感激發(fā)物的重新概念化。這個過程需要時間。最后，我們探索創(chuàng)傷來訪者如何采取有效行動。然而，在我們討論采取有效行動前，我們需要強調經(jīng)歷過創(chuàng)傷的來訪者常常面臨的一個問題。的確，回避一個被視為危險的處境可以是一個有效的行動。事實上，這種自動行為是進化過程選擇的一個對危險的反應：戰(zhàn)斗或逃離。但是心理治療師，尤其是與創(chuàng)傷來訪者工作的治療師，需要幫助來訪者理解回避不是唯一的方法，從心理上來講，它往往不是最佳途徑。這是因為回避是強大的、身體上的強化?；乇軓娀诉@樣一種觀念，即我們害怕的東西客觀上是危險的且我們主要的有效行動是逃跑。此外，回避的過程會發(fā)出不計其數(shù)的生物信號來緩解焦慮或者表明這個行動會讓他們好受些。回避的確讓人感覺好些。但它只是讓人在短期內感覺好些，是以長期將生活變得狹小為代價的。在其他因素相同的情況下，這不是我們中的許多人會做的選擇。但是我們要記得，回避還是直面創(chuàng)傷性的感受、記憶或情感的決定取決于來訪者。我們不知道他們內心的天平會朝哪里傾斜。我們當然不能強迫來訪者去做我們認為對的事情。如果我們看到來訪者正使用回避而為自己制造了問題時，我們需要觀察并與他們一起探索這個過程中發(fā)生了什么。這樣的探索通常是很富有成效的，因為它們讓我們看到來訪者對適應不良的功能模式的依附。在創(chuàng)傷剛剛結束時，我們知道回避會出現(xiàn)。通過與來訪者一起進行檢驗，我們可以利用出現(xiàn)的自動回避模式。創(chuàng)傷之后，采取有效行動是具修復性的。在精神動力學治療中，許多我們與來訪者一起處理的行動是內在的，或者我們稱為內心的。這涉及改變來訪者與自己的關系。這些行動通常無法從外部觀察到。這包括來訪者自行調節(jié)自我批判的聲音，冒險告訴治療師他們真正在想什么，選擇用一些時間來反省和思考內心活動，抵制想要完美的強烈欲望或者即刻滿足沖動的強烈欲望。很多時候，這些當下的有效行動與我們兒童時期所采取的讓自己感覺更好或更安全的行動是相反的。這些早期的行動已經(jīng)系統(tǒng)化并在意識之外以自發(fā)的和不可抗拒的方式運作。他們常常通過活現(xiàn)在當下表現(xiàn)出來，因為他們是在來訪者小時候有意識之前發(fā)展起來的。理解活現(xiàn)和激發(fā)活現(xiàn)的情感突發(fā)事件為我們提供了通往由當下創(chuàng)傷喚醒的根深蒂固的關系模式的入口。通過這個工作我們可以捕捉到那些常常不可用的體驗方面，并開始探索現(xiàn)在的行動，這可以解決過去的問題。有效行動需來自來訪者。沒有與來訪者的親密合作，治療師無法指導。當來訪者主導這個過程，他們重獲掌控感，并與處于創(chuàng)傷中心的無助感作斗爭。重要的是要記住，這些行動有許多種形式，通常涉及微小的步驟。改變存在于小步中。大即小。小即大。有效行動可以作為治療過程的一部分，與來訪者自己有關（他們內心的關系），或者它們可以涉及來訪者在外部世界中的行動。當我們與創(chuàng)傷后的來訪者工作時，我們利用這個經(jīng)驗來深化我們的工作，這為治療提供了不可一遇的機會。用二戰(zhàn)開始時英國人的話來說，就是“保持冷靜，繼續(xù)前行”——我還會加上一句，保持你的幽默感。問題一：Janet老師能否介紹一下重大的災難造成的創(chuàng)傷和個人成長中的創(chuàng)傷有什么區(qū)別？

Janet：兩者都是創(chuàng)傷。兩者都涉及心理失衡，都導致應對能力的喪失，最重要的區(qū)別在于童年的創(chuàng)傷影響個體心理功能的形成，童年創(chuàng)傷以多種方式被記住和適應，成為個體心理結構的一部分，而對于成年創(chuàng)傷的反應是建立在這個已經(jīng)形成的心理結構之上的。兩種創(chuàng)傷都涉及喪失的體驗。問題二：紐約現(xiàn)在也是疫情重災區(qū)，能不能請老師談一下她的來訪者在目前危機情境下有沒有什么變化，這個時候我們治療的工作是否也發(fā)生了一些變化？

Janet：紐約目前的情況的確很糟糕，也確實從許多不同方面影響了來訪者，但并沒有一個統(tǒng)一的反應模式。我不能說這對我與來訪者工作的方式產(chǎn)生了影響，我的工作方式基本與之前一致。但不同的是，我意識到我感到更有壓力了，我經(jīng)歷了更多的焦慮，當下的不確定性對我造成了更多的影響。李曉駟：我們也能夠感受到這個問題，在我們國內也遇到類似的情況，在我們的工作者和我們的來訪者工作時通常也是這樣的，謝謝老師的回答。

問題三：如果來訪者在工作內長時間哭泣或者長時間沉默，咨詢師一直在陪伴著，有沒有一個判斷需要不需要主動的干預？如果干預是什么時候開始干預？Janet：我認為讓來訪者知道你注意到了他們正在經(jīng)歷什么是重要的。你可以通過做出一個觀察來認可，“我注意到你現(xiàn)在很難過?！被蛘咴儐枴澳闶欠衲苷務勀悻F(xiàn)在的體驗？”大家要記住這可能需要時間，我們需要與來訪者溝通，不管需要多長時間，我們都會在那里，在那里傾聽他們。我們可以說類似這樣的話“不管什么時候你想要交談，我會在這里?！眴栴}四：我的一位來訪者在疫情爆發(fā)前去過武漢，現(xiàn)在充滿了內疚，覺得自己可能傳染了很多人，雖然自己理智上知道不必要責怪自己但是這種內疚還是無法消除，如何從動力學的角度來理解這種內疚？Janet：這是一個很好的也很重要的問題，需要從兩個方面來理解，其中一個是從更為現(xiàn)實的方面來探索內疚的內容，我假設這位來訪者知道自己并未被感染病毒，探索是重要的。這條探索的路徑涉及理解當下的事件，然而，許多內疚，強烈的內疚，通常可能與早期內疚體驗有關，那么在治療中可以探索當下的體驗激發(fā)了什么早期的體驗。通常是童年時的內疚導致了我們在當下的強烈的內疚。

李曉駟：好，這個問題還是回答我們不僅看到現(xiàn)實，目前的情況同樣也和過去做個連接。

問題五：請老師能否談一談她在臨床工作中如何利用反移情進行工作？有嚴重創(chuàng)傷的來訪者帶給治療師的反移情是否和一般來訪者有所不同？

Janet：這個問題我要想一想，我覺得主要的不同以現(xiàn)在的處境作為例子，來訪者和治療師共同在經(jīng)歷同樣的處境和創(chuàng)傷，但是治療師和來訪者對創(chuàng)傷的解釋和感到的意義是不一樣的，當治療師體會自己的反移情時要特別留意到創(chuàng)傷對于治療師的意義可能和創(chuàng)傷對于來訪者的意義是不同的，所以治療師也需要特別去處理自己額外的壓力：與你的同事咨詢，有自我關照的時間就變得非常重要。

：我再補充：可能我的學員說的可能不是兩個同時面對我們這次疫情重大的國際流行病，而是這個來訪者以前受過非常嚴重的創(chuàng)傷，跟我們說的另外一些病人不是受到非常嚴重的創(chuàng)傷，給我們治療師帶來的反移情是否是一致的？這是我們學員的問題。

Janet：這同時取決于特定的來訪者