國內(nèi)外有關醫(yī)患關系的研究文獻綜述,醫(yī)患關系論文

國內(nèi)外有關醫(yī)患關系的研究文獻綜述,醫(yī)患關系論文近年來醫(yī)患沖突不斷發(fā)生,醫(yī)療糾紛逐年上升,成為我們國家醫(yī)療體制改革中備受關注的問題。中華醫(yī)院管理學會2007年對全國270家醫(yī)院的調(diào)查結果顯示,2007年全國三級甲等醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?00例,到法院訴訟的有20例~30例;二級醫(yī)院平均發(fā)生醫(yī)療糾紛20例,到法院訴訟的有5例左右;三級甲等醫(yī)院每年賠償金額在100萬左右。本文通過梳理國內(nèi)外醫(yī)患關系的文獻,在試圖提供有關此問題的研究脈絡和完好圖象的同時,對現(xiàn)代我們國家醫(yī)患關系研究提出考慮,并指明可能的研究方向。1國外有關醫(yī)患關系的研究醫(yī)患關系不僅反映患者與醫(yī)生和醫(yī)院的關系,而且也反映患者與整個醫(yī)療體制,甚至整個社會的關系。順著健康社會學的理論發(fā)展脈絡,能夠發(fā)現(xiàn)牽涉醫(yī)生和患者關系的主要有的政治經(jīng)濟學、符號互動理論、帕森斯的病人角色概念、?？碌呐R床凝視和理想醫(yī)患關系形式等。1.1理論脈絡1.1.1的政治經(jīng)濟學視角主義政治經(jīng)濟學將社會收入不平等的水平和社會人口的健康水平聯(lián)絡起來。其研究意義在于揭示醫(yī)學實踐和健康問題中的權利問題和導致人類健康不平等的政治經(jīng)濟因素。這一假設以為,個體的健康不僅受其本身收入影響,同時也和他們生活區(qū)域的不平等層次有關。經(jīng)濟利益在疾病的產(chǎn)生和人們對待疾病的態(tài)度方面起決定性作用。健康或疾病的產(chǎn)生和分布并非單純的生物學現(xiàn)象,而是與一國的社會階級構造密切相關的社會現(xiàn)象。病人階級地位的高低,直接影響到其醫(yī)療水平和就醫(yī)待遇。階級地位高的人,由于擁有更多的資源可更好地減少疾病的發(fā)生,即便生病也能獲得更好的醫(yī)療條件和待遇,而階級地位低的人則恰好相反。1.1.2符號互動理論符號互動論者的關注焦點在醫(yī)患互動關系的微觀層面上。患者應該被視為具有強烈意圖的行動者,患者在醫(yī)療保健上扮演一種未遵循醫(yī)生建議的主動角色。醫(yī)患互動發(fā)生在一個較大的社會脈絡里,遭到不同層次文化價值與規(guī)范的影響。符號互動論者以為,患者被指定為一種生病角色,這種角色相當依靠醫(yī)生與醫(yī)療體系,醫(yī)療從業(yè)人員往往以嬰兒化(infantilization)的方式對待患者,即便他們是成人,仍會像對待兒童般地對待他們,并和他們進行嬰兒式交談。強烈的刻板印象對于異性之間的醫(yī)患互動也是符號互動論者關注的領域。接受專業(yè)培訓的醫(yī)生與患者之間會遭遇性別意識的尷尬,某種私密的親近行為(如異性之間的肢體接觸,十分是私密部位)。當被放到公共的帶有科學色彩的就醫(yī)經(jīng)過中時,這一行為似乎變得合理了。個體自我(內(nèi)在和私下的)和公共認同之間的張力也是互動理論關注的重點。例如,術后個人常會體驗到自我意識和身體的變化。這是一種雙重感悟,一是身體上的消極變化(手術孔),二是抵抗疾病后重生的積極的自我意識。1.1.3帕森斯的病人角色概念帕森斯對于疾病的關注更在乎患病對社會體系的意義。他在(社會系統(tǒng)〕中提出了一個非階級的社會構造與健康之間關系的分析框架,以為疾病(illness)應被作為一種社會現(xiàn)象,而非個人的生理屬性,且過低的健康整體水平,過高的疾病發(fā)生率,都是失調(diào)的。由于疾病不能有效地履行社會角色。帕森斯引入病人角色(sickrole)的概念是為了讓個體從疾病中恢復過來,從天天生活的壓力中解放出來,同時更好地理解醫(yī)患的互動經(jīng)過。這一概念將疾病視為一個社會角色,而不只是一種生物性的存在或是生理經(jīng)歷體驗。病人角色的內(nèi)涵包括:(1)兩種權利,即正常社會角色的免責以及健康不良的指責;(2)兩種義務,即盡快恢復健康和尋求足夠專業(yè)性的幫助且與醫(yī)生合作。從社會構造論觀點看來,基于社會利益的考量,健康作為一種社會價值觀的地位已經(jīng)確立,患者應有迫切求醫(yī)的需要以迅速康復。健康表現(xiàn)為個體有能力擔任其社會系統(tǒng)中的正常角色,個體能夠完成社會角色,使社會功能正常有序,而病態(tài)則是一種功能失調(diào)的表現(xiàn)。醫(yī)生角色是糾正這一功能失調(diào)的有利助手,其任務就是通過治療和預防疾病,來抵消病態(tài)的消極作用。1.1.4理想醫(yī)病關系形式史拉薩(Szasz)和霍倫德(Hollender)以為醫(yī)患關系的性質與患者看醫(yī)生時的生理狀況直接相關,并根據(jù)狀況嚴重度與可治愈性提出三種醫(yī)患關系形式:醫(yī)生主動而患者被動形式、醫(yī)生主導而患者配合形式、共同介入形式,見表1。該研究講明了患者異常感覺和狀態(tài)的嚴重程度對醫(yī)患關系的影響,是對帕森斯的病人角色概念的重要補充?！颈?】許華茲(HowardD.Schwartz)與卡特(CaryS.Kart)進一步提出較理想的醫(yī)患角色扮演形式:主動被動、指導合作、共同介入,見表2?！颈?】1.1.5?？碌呐R床凝視基于當代西方醫(yī)學對身體的研究與控制,?？绿岢雠R床凝視(clinicalgaze),是指一種將身體概念化的方式,而不僅僅是對遭到檢視的生理部位提出描繪敘述。這種將身體概念化的方式方法,即在以個人為代價的前提下,從本體論上優(yōu)先考慮身體和其組成部分,將身體視為一個外部實體,獨立且外于心靈。外表真實的事物(如身體的生理條件)其實是某種知識的結果。身體的各種再現(xiàn)(不管是透過模特或圖片)都是理解之下的產(chǎn)物。在了解身體與身體運作時,醫(yī)學對身體所進行的生理檢視以區(qū)分正常與反常的功能,健康的主流定義就是沒有疾病,醫(yī)學與功能障礙的治療嚴密關聯(lián),而不是與健康的提升有關。在繼承和發(fā)揚?？滤枷氲幕A上,后當代主義者以為,有關身體的知識被賦予權利:具有這種知識者必須確定別人相信它是較高級或優(yōu)良的,而握有這種知識者則可發(fā)揮控制別人的氣力。身體不僅僅是一種有骨骼、皮膚與器官的生理實體,也是一種和人們持有各種觀點相關的文化界定實體。患病不只是偏離身體的正常機能,遠超出一種單純生物醫(yī)學觀點的范疇。1.2相關實證研究基于以上理論,國外對醫(yī)患關系的討論主要表如今下面三個方面:首先,醫(yī)患關系的影響因素。Ferguson運用文獻研究得出,族群和語言對醫(yī)患關系有顯著的影響,少數(shù)不精通英語的患者,對醫(yī)生很少產(chǎn)生移情反響,不能與醫(yī)生建立密切的關系。Stewart等通過299例慢性病患者研究,以為醫(yī)生對患者的問題意識會影響醫(yī)患關系。Levy指出,醫(yī)院的醫(yī)生普遍是白人和中產(chǎn)階級,就醫(yī)的患者大多是黑人和貧困者。即便排除社會階級的差異,種族的差異對醫(yī)患關系有消極的影響。Gray分析了男性和女性患者對醫(yī)生性別的選擇等待,女性醫(yī)生的特質與好醫(yī)生的特質相符合。醫(yī)患之間溝通與醫(yī)生的性別有密切關聯(lián)。其次,醫(yī)生與患者之間互動。Delbanco提出病人視角(patientsreview)鼓勵患者和醫(yī)生面對個人的愛好和價值觀,并為患者提供了一個明確的框架,積極介入他們的照顧。Kabaa和Sooriakumaran指出,過去20年醫(yī)患關系的主導性已經(jīng)發(fā)生了重要變化,一個更為主動的擁有自主權的以患者角色為中心的方式,強調(diào)患者的掌控權,減少了醫(yī)生的主導性,增加了多元化的介入。以患者為中心的方式是指醫(yī)生嘗試進入患者的世界,從患者的眼中了解疾病。Quill和Brody提出加強自主性的形式,鼓勵患者和醫(yī)生積極交換意見,明確會談分歧和分享權利與影響力,為患者的最佳利益提供建議,促進患者和醫(yī)生之間的密切協(xié)作,使患者能夠自主做出選擇,被告知醫(yī)療事實和醫(yī)生的經(jīng)歷體驗。第三,醫(yī)生與患者之間的權力分布。Fochsen等以為在醫(yī)療的情境中,醫(yī)生采取一種專制和消費主義的方式方法,表示清楚醫(yī)患關系中的權利不平衡妥協(xié)的結果。性別是影響醫(yī)生主導權的重要因素。女性患者的聲音往往得不到重視。Smith和Buetow指出,醫(yī)生需要權利履行其在專業(yè)的多個維度的義務,包括患者、社區(qū)和本身?；颊咝枰獧嗬麃碇贫ㄋ麄兊膬r值觀,表示出和實現(xiàn)健康需求,并履行其職責。然而,雙方都能夠使用或濫用權利。Fainzang關注醫(yī)生與患者之間的講謊和保密情境,伴隨著謊話的合理化,講謊的矛盾性質并沒有阻止它產(chǎn)生矛盾的動機,而是使醫(yī)療邏輯和社會邏輯之間的沖突暴露出來。2國內(nèi)有關醫(yī)患關系的研究國內(nèi)對醫(yī)患關系的社會學研究絕大多數(shù)歸于微觀的應用研究,本文主要從兩個方面綜述當前關于醫(yī)患關系的研究文獻。2.1理論視角2.1.1功能論在解決醫(yī)患沖突的研究中,不少學者從功能論視角分析了社會文化、組織機構和醫(yī)療專業(yè)人員對解決醫(yī)患沖突的作用。譚宗梅等指出構建和諧醫(yī)患關系要充分發(fā)揮社會文化的功能,用先進的社會文化教育人、鼓舞人、鼓勵人、引導人和塑造人。有學者以為,醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會擔負著維護患者及醫(yī)務人員雙方權益的職能。也有學者對患者知情同意權進行了研究。2.1.2符號互動理論不同的社會角色在醫(yī)患關系中承當了相應的社會責任,如醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)素質等,患者的需求和期望、個人素質等,對醫(yī)患關系的影響也是特別重要的。有學者以醫(yī)護人員為研究群體,研究了諸如腫瘤科醫(yī)生、精神科護士、醫(yī)院護士長、護士角色沖突等對本身角色的認知、對患者的期望和對醫(yī)患關系的影響;部分學者以患者及其家屬為研究群體,討論了他們對就醫(yī)需求、職業(yè)定位的期望、對醫(yī)院的忠實度研究。還有學者針對慢性傳染性疾病等病癥,討論了醫(yī)患關系、患者疾病認知和就醫(yī)需求的問題。南豪峰指出,標簽污名理論能夠較好地解釋病毒攜帶者日常生活中不具有傳染性卻被歧視的現(xiàn)實。健康的裁決權歸于醫(yī)學專家,攜帶者通過求助于醫(yī)學專家來挑戰(zhàn)公共場域內(nèi)關于攜帶者日常生活危險的刻板印象。曾婉輝指出良好有效的醫(yī)患之間的語言溝通有利于幫助患者提高對疾病的認識。2.1.3政治經(jīng)濟學分析鄭大喜從經(jīng)濟學視角分析醫(yī)生的行為角色及其控制策略,醫(yī)患雙方存在著醫(yī)療信息分布和把握的不對稱,直接影響醫(yī)患信任關系的建立和患者對醫(yī)療效果的評價。顧冬輝從博弈論角度分析了醫(yī)患關系,并指出,醫(yī)患博弈的本質是利益再分配的考慮;喬正榮等討論了從博弈到信托,再到構建和諧醫(yī)患關系的途徑優(yōu)化醫(yī)患關系。雷錦程研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患利益沖突影響醫(yī)生臨床決策的專業(yè)判定和醫(yī)療決定。醫(yī)藥回扣具備商業(yè)賄賂的典型特征。醫(yī)藥回扣是最大的醫(yī)患利益沖突。部分學者以為醫(yī)護人員的經(jīng)濟行為、不同經(jīng)濟狀況背景的患者都會影響到醫(yī)生與患者之間的關系。除此之外,也有學者反思經(jīng)濟人假設,以此來尋求解決醫(yī)患沖突的措施。2.1.4權利-知識分析國內(nèi)運用權利-知識分析理論的研究較少。哈羅德格里曼指出醫(yī)患關系的當代討論中缺少對權利的討論,只要從權利角度出發(fā),才能切實地理解醫(yī)患之間互動。管志利從權利平衡的角度開掘民間醫(yī)患關系在社會轉型時期的中國基層農(nóng)村這一特定場域中運作的潛在規(guī)律。李建光從醫(yī)師權利異化概念出發(fā),分析了醫(yī)患關系產(chǎn)生的主要原因是異化了的醫(yī)師權利侵犯患者權利。濮瓊闡述分析了醫(yī)生作為專門職業(yè)者的特點,不僅具有一般公眾難以做到的技術權利優(yōu)勢,而且具有角色形式中存在的利他主義規(guī)范。黃亞菲以為由于患方缺乏相關醫(yī)學知識,從醫(yī)學技術角度看就是醫(yī)患之間存在一種差異性關系。醫(yī)患關系研究中還牽涉了女性主義觀點等。女性主義更傾向于從人倫層面揭示醫(yī)患關系,把醫(yī)患關系看成一種倫理。一些學者從女性主義視角出發(fā),呼吁人與人之間的公平對待和倫理關心。2.2醫(yī)患關系的研究內(nèi)容就國內(nèi)學者對醫(yī)患關系的研究內(nèi)容來講,主要牽涉醫(yī)患關系的現(xiàn)在狀況、成因、影響結果和解決措施等四個方面。2.2.1醫(yī)患關系的成因分析一般以為,當下醫(yī)患關系沖突的主要原因包括:信息不對稱、醫(yī)療商品化、醫(yī)患雙方關系物化以及醫(yī)院管理制度等。寧伯曉以為經(jīng)濟轉型下醫(yī)療體制的缺陷、醫(yī)療保障體制不完善、的投入和監(jiān)管不到位是我們國家當下醫(yī)患關系緊張的深層次原因。弓憲文指出醫(yī)生與患者之間的信息不對稱,醫(yī)院把握的信息多,具有信息優(yōu)勢,患者則處于信息劣勢。醫(yī)院可能會誘導患者需求,患者卻是主動求醫(yī),被動接受服務。方愛珍與張拓紅從醫(yī)院管理內(nèi)部制度分析原因,表示患者投訴最多的是職責問題,投訴最多的環(huán)節(jié)是就診和治療經(jīng)過。醫(yī)院內(nèi)部管理不嚴格和醫(yī)務人員操作不規(guī)范及缺乏良好溝通是患者投訴的主要原因。樊民勝以為醫(yī)患雙方各自站在自個的立場上,維護自個的權利進而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛?；颊咦晕艺J知的健康狀態(tài)、公立醫(yī)院等級、疾病的持久性和醫(yī)生醫(yī)院負面的輿論形象都是影響患者信任的因素。2.2.2醫(yī)患關系的影響分析研究者對醫(yī)患關系沖突后的影響研究主要是通過醫(yī)生、護理人員和患者及家屬三個群體對象來闡述的。張麗莉以為基于醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的消極影響有執(zhí)業(yè)環(huán)境風險高、壓力大;醫(yī)生職業(yè)責任重、價值大;學醫(yī)經(jīng)過艱苦漫長。陸莉的調(diào)查研究結果顯示,護士對護理專業(yè)的認同程度排列前2位的依次為護理工作服務性強、生活無規(guī)律。護士與患者之間溝通不暢以及患者的文化素質較低,增加了護士的工作量和不滿情緒。柳文博以為日趨緊張的醫(yī)患關系正在嚴重沖擊著醫(yī)療衛(wèi)生服務市場,醫(yī)患之間的信任程度越來越低,一些自我保衛(wèi)的防御性醫(yī)療行為愈加降低了醫(yī)護人員的責任感和被信任感,醫(yī)護人員承當著宏大壓力,很大一部分的醫(yī)務工作者產(chǎn)生了心理健康問題,工作倦怠已成為阻礙和諧醫(yī)患關系的重要因素。陳建東的定量研究結果顯示,年齡、文化程度、工作地點、科室都會影響醫(yī)生的職業(yè)壓力,且職業(yè)壓力與醫(yī)患關系呈正相關。2.2.3醫(yī)患關系的解決措施對于醫(yī)患關系的沖突,學者從理想醫(yī)患關系、角色扮演和法律角度尋求解決措施。關健等以為非訴訟糾紛解決程序(AlternativeDisputeResolution,ADR)應該成為我們國家解決醫(yī)患糾紛的主要機制。協(xié)商是醫(yī)生和患者最愿意采取的方式,配合仲裁和調(diào)解,應該是我們國家醫(yī)療事故處理的有效補充。方愛珍與張拓紅從醫(yī)院內(nèi)部管理制度建設出發(fā),以為醫(yī)院應加強院內(nèi)規(guī)章制度監(jiān)督檢查,提供優(yōu)質的服務和合理的醫(yī)療費用,并建立和完善醫(yī)療投訴管理制度。郭永松等以為應該向國外借鑒學習成功處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)歷體驗,逐步解決制度層面的問題。寧伯曉從制度層面和社會層面尋求解決醫(yī)患關系的措施,包括醫(yī)療體制、醫(yī)療保障和財政補償,以及普及醫(yī)療和法律知識,并加強患者文化素質。3結論與考慮當前國內(nèi)關注醫(yī)患關系的研究大多集中在醫(yī)學領域,社會學領域較少,且大多是以西方理論為指導的應用研究,理論上以功能論為主,方式方法上多是定性研究,定量研究的文獻較少,且多是患者需