臨床合理用藥指南

第一講臨床合理用藥概述基本概念（藥廣義與狹義概念）藥：是人類用以防治疾病、康復(fù)保健、計(jì)劃生育的特殊物質(zhì)；是藥物”和藥品”兩個(gè)概念的統(tǒng)稱，藥必須經(jīng)過科學(xué)論證其治療效能，并經(jīng)省以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后，方可作為市場上允許出售的特殊商品。藥物：是泛指對疾病具有治療、診斷和預(yù)防作用的物質(zhì)，藥物是人類醫(yī)療、預(yù)防、保健必需的一類特殊商品。藥品：藥品是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法和用量的物質(zhì)。包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生物制品、放射性藥品、血清疫苗、血液制品和診斷藥品等。二、什么是合理用藥首先，最佳的、最理想的等形容詞比較絕對化。醫(yī)藥科學(xué)總是日新月異向前發(fā)展的，一個(gè)時(shí)期稱得上最好的藥物或藥物療法，持續(xù)不久就會(huì)被更新更好的藥物和療法取代。許多曾經(jīng)被視為最好的藥物已經(jīng)被淘汰，一些理想的療法后來證明并不完善。可以這樣說，目前的藥物和療法不可能永遠(yuǎn)是最好的或最理想的。合理”這個(gè)詞比較穩(wěn)妥，簡單講，合理就是符合一定的道理。按照目前國際上比較統(tǒng)一的觀點(diǎn)，合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理淪為基礎(chǔ)，安全、有效經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。即合理用藥的概念：是指以現(xiàn)代的、系統(tǒng)的醫(yī)藥知識，在了解疾病和了解藥物的基礎(chǔ)上，從大衛(wèi)生觀角度出發(fā)，安全、有效、適時(shí)、簡便、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。合理用藥的含義是綜合的，目前主要強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面：有效性、安全件、經(jīng)濟(jì)性、適當(dāng)性。從理論上講，真正意義的合理用藥必須兼顧這四個(gè)方面，單-考慮其中一兩個(gè)因素的用藥，不算合理用藥。（一）有效性藥物是人類防治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，約3/4的疾病是采用藥物作為治療手段的，因此有效是第一要素。藥物的有效性指藥物的治療效果必須確切?？垢哐獕核幨褂煤?，病人血壓必然有不同程度的降低；治療哮喘的藥物必須能迅速緩解氣喘病人的呼吸困難。藥物的療效是藥物與人體相互作用的綜合表現(xiàn)，用藥患者存在年齡、體質(zhì)、病情嚴(yán)重程度等方面的差別，藥物療效不可能完全相同，但絕大多數(shù)人用藥后會(huì)產(chǎn)生一定的療效，這一點(diǎn)是確定無疑的。有效性的前提是正確的診斷，根據(jù)不同的疾病、不同的個(gè)體選用不同的藥物及劑量。（二）安全性藥物的安全性是個(gè)相對的概念，講某種藥物是安全的是指絕大多數(shù)人使用安全的藥物，對特殊體質(zhì)的人也有可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)?？R西平可用于治療三叉神經(jīng)痛，但個(gè)別病人使用此藥店，全身皮膚出現(xiàn)水皰，很快就轉(zhuǎn)變成表皮壞死、漬促、脫落，病人就像被燒傷一樣，救治不及時(shí)就可能喪命。目前，人們已把安全用藥放在選用藥物的第一位，醫(yī)藥人員在進(jìn)行藥物治療時(shí)，努力尋找效果與風(fēng)險(xiǎn)之間適當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)，力求在獲得盡可能大的治療效果的同時(shí)，讓病人承擔(dān)盡可能小的治療風(fēng)險(xiǎn)。（三〕適當(dāng)性用藥適當(dāng)表現(xiàn)在給藥過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，一般指在用藥時(shí)必須做到藥物選擇正確，劑量恰當(dāng)，給藥途徑適宜，合并用藥合理。目的是充分發(fā)揮藥物的作用，盡量減少藥物對人體所產(chǎn)生的毒副作用，從而迅速有效的控制疾病的發(fā)展，恢復(fù)人體健康。適當(dāng)性是合理用藥的最起碼的要求，即將適當(dāng)?shù)乃幬?、以適當(dāng)?shù)膭┝?、在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩浇o適當(dāng)?shù)牟∪?，使用適當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)。也就是說，用藥過程的各個(gè)環(huán)節(jié)都要適當(dāng)才行。具體做到如下幾點(diǎn)：適當(dāng)?shù)乃幬锵抵杆幬镞x擇正確，在眾多的同類藥物中，根據(jù)病人病情，全面考慮藥物的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。不能只求治好病而不顧可能給病人造成的不良反應(yīng)也不能只圖省醫(yī)藥費(fèi)而延誤疾病治療。適當(dāng)?shù)膭┝糠彩悄墚a(chǎn)生藥物治療作用所需的用量，稱為劑量。如果少于這個(gè)用量，一般不能產(chǎn)生治療效果，用量增加過多，能引起中毒。適當(dāng)?shù)膭┝恐饕赣盟幜繎?yīng)當(dāng)把握得當(dāng)，不能過多，也不能太少。近20年來，科學(xué)研究賦予適當(dāng)?shù)膭┝恳孕碌暮x，就是給藥劑量個(gè)體化，大量藥學(xué)研究證實(shí)，即使是普通的成年人，給藥劑量也不應(yīng)完全一樣。原因簡單講是人與人之間存在著個(gè)體差異，至于形成個(gè)體差異的原因，則非常復(fù)雜，由種族、年齡、性別、生活環(huán)境、生活習(xí)慣、體質(zhì)、疾病狀況、個(gè)體對藥物的耐受程度等各方面因素綜合而成。如同樣用地西拌（安定）治療失眠，有的人僅服用1片，便可安然熟睡，第2天起來還會(huì)感到頭腦不清醒，而有的人每晚服4-5片才能入睡。適當(dāng)?shù)臅r(shí)間掌握時(shí)間藥動(dòng)學(xué)，有助于調(diào)整給藥時(shí)間，使之與疾病規(guī)律適應(yīng)。傳統(tǒng)的量一效觀點(diǎn)認(rèn)為，藥物作用強(qiáng)度在一定范圍內(nèi)與劑量大小成正比關(guān)系。但是，現(xiàn)代時(shí)間藥理學(xué)研究表明，即使相同劑量，給藥時(shí)間不同，機(jī)體對藥物的反應(yīng)會(huì)有差別，藥效也有差別。如洋地黃夜間給藥。機(jī)體敏感性明顯高于由晝給藥?，F(xiàn)已證實(shí)，幾乎各類藥物的作用都有不同程度的晝夜節(jié)律性差異。所以在防治疾病用藥時(shí)，把握適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。適當(dāng)?shù)耐緩街饕附o藥方法，同一藥物不同給藥途徑，會(huì)引起不同的藥物效應(yīng)。在注射劑中，水溶性制劑比油溶液或混懸劑吸收快；在口服劑中，溶液劑比片劑、膠囊劑容易吸收。有的藥物給藥途徑不同，可出現(xiàn)不同的作用，如硫酸鎂內(nèi)服導(dǎo)瀉，肌內(nèi)注射或靜脈滴注則有鎮(zhèn)痙、鎮(zhèn)靜及減低顱內(nèi)壓等作用。5. 適當(dāng)?shù)寞煶摊煶滔抵杆幬镏委煹某掷m(xù)時(shí)間。有的疾病或癥狀用藥 1次便可藥到病除，但多數(shù)病癥必須堅(jiān)持用藥數(shù)日、數(shù)周才能治愈。像糖尿病、原發(fā)性高血壓、癲癇、冠心病等慢性疾病則可能需要持續(xù)用藥維持治療若干年，有的甚至終身用藥（四）經(jīng)濟(jì)性藥物治療費(fèi)用高低的問題，是指用藥花的錢與治療效果相比較而言。治療的費(fèi)用在經(jīng)濟(jì)學(xué)上用治療成本來表示，而療效用治療效果來表示。所以，合理用藥就是力求使患者在取得良好治療效果的同時(shí)，承擔(dān)費(fèi)用最少。三、合理用藥的目的：藥物合理使用的目的是以求藥物治療中獲得最大療效和最大安全。因此合理用藥首先必須合理診斷，只有診斷正確，才能針對病因、病癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療。四、合理用藥的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：合理用藥的共同評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可認(rèn)為是有效性、安全性.、方便性、適時(shí)性和經(jīng)濟(jì)性。即根據(jù)病人的個(gè)體情況，使用藥物療效顯著，無或很少有不良反應(yīng)發(fā)生，用藥方法方便得當(dāng)，易于患者接受，療程盡可能短，藥費(fèi)盡可能少。五、合理用藥的內(nèi)容：主要包括用藥原則、藥物選擇、合理用量、合理用法、合理停藥、合理并用等幾個(gè)方面。六、用藥原則：（一） 嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，嚴(yán)禁濫用比如急腹癥在未明確診斷之前不要輕率應(yīng)用止痛劑，又如氯霉素可以引起再生障礙性貧血，一般炎癥不要輕率使用。（二） 盡量不用，可用可不用時(shí)就不要應(yīng)用例如輕度單純性骨折、早期輕度的糖尿病可以不首先采取藥物治療。（三） 掌握藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊例如氯霉素常被用于治療傷寒，極其有效，它雖然可以引起再生障礙性貧血，但其發(fā)生率極低，其危險(xiǎn)性遠(yuǎn)比傷寒小，故可應(yīng)用。（四） 對癥下藥，因人施藥在用藥之前，必須明確診斷，針對病因和癥狀選擇最有效藥品。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，分析影響藥物療效的各種因素：如年齡、性別、種族、體重、病情、機(jī)體各器官功能狀態(tài)等，根據(jù)其個(gè)體差異分別選用適當(dāng)?shù)乃幬?，采用合理的用量、合理的用法合理的配方。七、藥物的合理選擇（一）根據(jù)具體適應(yīng)癥縱向選擇藥物：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對癥下藥是屬于縱向選擇。在掌握藥物的適應(yīng)癥方面，不僅要掌握藥物的共同適應(yīng)癥，同時(shí)要掌握藥物的具體適應(yīng)癥。例如，多種洋地黃制劑可用于治療充血性心力衰竭，但是急性心力衰竭病人必須選擇快作用制劑。（二）橫向比較與選藥：臨床醫(yī)師必須做到能夠在許多同類產(chǎn)品中選擇出其中具體適應(yīng)癥、最有效、副作用最少、最經(jīng)濟(jì)的藥品。那么就要求對同類產(chǎn)品進(jìn)行橫向比較，按其特點(diǎn)、療效及不良反應(yīng)進(jìn)行歸類、排隊(duì)。歸類和排隊(duì)的方法：如按一線藥、二線藥；首選藥、次選藥。按其作用強(qiáng)度排列：如按制酸抗?jié)冃Ч帕袆t為洛賽克＞法莫替?。纠啄崽娑?如解熱鎮(zhèn)痛藥，按其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度可排列為:阿司匹林＞布洛芬＞安乃近＞撲熱息痛.鈣離子拮抗劑按其作用機(jī)制可排列為:硝苯地平-硫氮卓酮-異搏定。八、 藥物的合理用量一般常規(guī)給每一種藥品規(guī)定了常用劑量，但具體應(yīng)用時(shí)具體對待，因?yàn)閷λ幬锏姆磻?yīng)性、耐受性、吸收、代謝等受年齡、體重、性別、種族、遺傳及病情等多種因素影響而存在很大的個(gè)體差異。因此，藥物的合理用量需要個(gè)體化。九、 藥物的合理用法用藥方法包括用藥途徑、用藥間隔時(shí)間、用藥與時(shí)辰、用藥與進(jìn)食、不同藥物應(yīng)用的先后順序等。（一） 用藥途徑：每種藥品有具體規(guī)定，必須嚴(yán)格遵守，同一種藥經(jīng)不同的途徑所產(chǎn)生的效果完全不同，同一種藥物經(jīng)不同的途徑所采用的劑量也有很大的差別。（二） 間歇性用藥：經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)有些藥物采用間歇給予法，不僅可減少頻繁用藥的麻煩，降低藥品消耗，而且可以提高療效和減少副作用。如抗結(jié)核藥由原來每天服藥三次改為每天或隔日給藥一次；有些抗癌藥小劑量長期連續(xù)給予療效不佳，而且副作用大，改為大劑量間斷給予，不僅副作用減輕，而且療效更好；如利尿劑，連續(xù)給予時(shí)利尿效果很快不明顯，并可引起水電解質(zhì)紊亂，而米取用2—4天，停2—3天的方法可顯著增強(qiáng)療效，并可減輕不良反應(yīng)；再如，血小板的壽命為10天，新生血小板需要3天才會(huì)有生理功能，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林可采取隔日一次；皮質(zhì)激素一天劑量一次服比分三次服的副作用少，療效好，因?yàn)榉闷べ|(zhì)激素對垂體促皮質(zhì)激素（ACTH的抑制程度，每天服一次明顯低于每天服三次。 一一上午8點(diǎn)一次給藥，對血、尿總17-7、21-羥類固醇的含量影響不大，但每天三次服，可使皮質(zhì)類固醇的排泄量降低一半，因此應(yīng)將日總劑量一次（可的松、氫化可的松）或隔日（潑尼松）早晨給予。（二）按時(shí)辰規(guī)律服藥：機(jī)體對藥物的敏感性及藥代動(dòng)力學(xué)等存在明顯的周期性變化，根據(jù)其變化規(guī)律設(shè)計(jì)合理的給藥方法可提高療效和減少不良反應(yīng)。如抗癌藥以中午用藥毒性最小，夜間應(yīng)用毒性最大；降壓藥以上午服藥作用最強(qiáng)，且易致體位性低血壓，故在上午服應(yīng)適當(dāng)減量；消炎痛的吸收率以上午7時(shí)最高，晚上7時(shí)最低。但是前列腺素酶以晚間活性較高，因此消炎痛以晚間給藥較好；鐵劑的吸收率以晚上7時(shí)最高，上午較低，以晚間服較好；氨茶堿的吸收率以上午7時(shí)較高，故以上午7時(shí)服較好；阿司匹林在上午6時(shí)服半衰期較長、消除慢，藥效高，晚上6時(shí)服藥效較差；利多卡因下午3時(shí)皮下注射可麻醉52分鐘，在早晨7時(shí)或晚上11時(shí)其作用只維持20-25分鐘；乙酰膽堿、組胺的反應(yīng)高峰時(shí)間為晚上2點(diǎn)一早晨2點(diǎn)，因此哮喘容易在凌晨發(fā)病，抗組胺藥早晨給生效慢但療效持續(xù)時(shí)間長一倍。故早晨給藥可起到事半功倍的作用。腎上腺皮質(zhì)激素在上午8時(shí)服用療效較好，副作用也較輕。（四）交替給藥：有些藥物采取交替給藥法可防止發(fā)生耐藥，維持療效，減少不良反應(yīng)。如心功能不全及高血壓的治療可交替應(yīng)用擴(kuò)血管藥、利尿劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑。因?yàn)閱渭兊臄U(kuò)血管藥可引起抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引起水鈉儲(chǔ)留，從而加重心臟負(fù)擔(dān)，使擴(kuò)血管藥的改善心功能和降壓作用減弱。為此可應(yīng)用利尿劑治療水鈉儲(chǔ)留以維持降壓作用；但是利尿劑可增強(qiáng)體內(nèi)腎素血管緊張素的活性而引起血壓升高，使治療作用減退，對此可應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑以抑制腎素血管緊張素的活性，降低血壓，改善心功能。十、合理停藥（一）合理停藥可以防止蓄積中毒：1.有些藥物毒性較大，稍有蓄積就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。如依米丁長期應(yīng)用可使心肌變性，引起心衰、心律紊亂、甚至死亡；2.半衰期較長的藥物不可久用，如漠化物的半衰期長達(dá)12天，一般連續(xù)用藥不能超過7天，否則會(huì)蓄積中毒；3.有些藥物如維生素，雖然毒性很小，但是如果長期應(yīng)用則可導(dǎo)致體內(nèi)維生素不平衡，影響機(jī)體的正常功能，甚至中毒。（二） 及時(shí)停藥可以防止對藥物的依耐性和成癮性的發(fā)生： 1.藥物依耐性，如精神藥物、抗焦慮藥物（安定、利眠寧、氨甲丙二酯等）久用可引起依耐性，一般用藥不超過3個(gè)月，如必須應(yīng)用，應(yīng)更換藥品。2.成癮性，嗎啡、杜冷丁等不能超過5天，因一般用藥1周就可產(chǎn)生耐藥，1—2周就可引起成癮。如必須再用時(shí)應(yīng)間隔10天。（三） 防止藥源性疾?。洪L期應(yīng)用氯丙嗪可引起藥源性精神??；長期應(yīng)用廣譜抗生素可引起二重感染；氯霉素可引起再生障礙性貧血，因此一般用藥不超過2周；除敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎之外，一般急性感染可在退熱后2-4天停藥；磺胺局部用藥一般不超過5天。（四） 合理延長給藥時(shí)間可以鞏固療效，防止疾病復(fù)發(fā)：如抗撈治療，一般病情穩(wěn)定后繼續(xù)服藥半年至一年左右；抗精神病藥物治療，一般維持用藥1—2年左右；抗癲癇藥物治療，小劑量維持用藥可長達(dá) 3—4年。（五） 停藥方法：逐漸減量停藥或定期間斷性停藥可防止停藥反應(yīng)。例如催眠藥、降壓藥等長期應(yīng)用之后不能突然停藥，突然停藥可引起癥狀反跳；長期服用皮質(zhì)激素后腎上腺皮質(zhì)發(fā)生萎縮，如果突然停藥則導(dǎo)致腎上腺危象。故在長期用藥后不可突然停藥，均應(yīng)采取逐漸減量停藥方法。一、藥物相互作用兩種以上藥物并用，在藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)上互相影響，互相作用效應(yīng)可以是協(xié)同、拮抗、累加或是無關(guān)四種情況。合理并用可使治療作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕或減少，為此臨床上許多配方希望能達(dá)到這種目的。例如治療冠心病時(shí)并用&阻滯劑和硝酸酯類，基本上可以取得治療作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕。（一）藥物相互作用的臨床效應(yīng)：有益臨床效應(yīng)：1） .治療作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕：這是臨床要求最理想的效果。臨床上經(jīng)常選用一些副作用不同而在治療作用上可相互協(xié)同或可以累加的藥物進(jìn)行配伍，以此來減小用藥劑量而達(dá)到減輕不良反應(yīng)又能維持或增加療效。臨床配方舉例，如&阻滯劑和硝酸酯類，二者在對心肌的耗氧、心率的影響上可以相互拮抗，而對心肌的供氧上可產(chǎn)生相互協(xié)同。又如筑甲丙脯酸與排鉀利尿劑并用，二者對降壓、降低心肌耗氧改善心功能可產(chǎn)生協(xié)同作用，而對血鉀的不利影響二者可互相拮抗。2）.治療作用增強(qiáng)的藥物并用：對一些毒性較弱，升高血藥濃度又較安全的藥物，可并用一些促進(jìn)吸收，抑制藥物代謝及排泄的藥物，以達(dá)到提高療效的目的。如丙磺舒可抑制青霉素的排泄而增加其血清濃度和組織抗菌濃度；水楊酸鹽可將青霉素從血漿蛋白上置換下來使游離血藥濃度升高；再如維生素C可以促進(jìn)鐵劑吸收。3） .減輕不良反應(yīng)的藥物并用：有些藥可以拮抗另一種藥物的毒副作用但并不影響其治療作用。例如某些酶誘導(dǎo)劑可減輕一些藥物的致黃疸作用，又如維生素B6可預(yù)防味喃類、異煙腓對末梢神經(jīng)的毒性。不良臨床效應(yīng)：藥物配伍最不好的臨床效應(yīng)是治療作用減弱，不良反應(yīng)增加，不但不能達(dá)到治療目的反而對機(jī)體造成損害，甚至發(fā)生嚴(yán)重不良后果。有學(xué)者將藥物相互作用不良反應(yīng)歸納出10種情況：1）高血壓危象：如單胺氧化酶抑制劑（優(yōu)降寧，味喃哇酮等）與麻黃素、間羥胺等合用；抗組胺藥、服乙嚏、甲基多巴與去甲腎上腺素合用時(shí)。2） 嚴(yán)重低血壓：如氯丙嗪與利尿劑、心得安；心得安與哌口坐嗪合用時(shí)；3） 嚴(yán)重心律失常：如強(qiáng)心貳與排鉀利尿劑、皮質(zhì)激素、利血平及鈣劑合用時(shí)。4） 出血傾向：如雙香豆素或肝素與阿司匹林、潘生丁、安妥明、丹參；雙香豆素與保泰松、消炎痛、水楊酸、磺胺、苯妥英鈉等合用時(shí)。5）呼吸麻痹：如全身麻醉劑、奎尼丁、司可林、硫酸鎂與氨基糖貳類并用；排鉀利尿劑與肌松藥并用時(shí)。6）骨髓抑制：如氨甲喋吟與磺胺、阿司匹林并用時(shí)。7）低血糖：如黃酰月尿類與磺胺、阿司匹林等合用時(shí)；抗糖尿病藥物與非選擇&阻滯劑合用時(shí)，不僅加重低血糖的發(fā)生，而且能掩蓋急性低血糖先兆癥狀（如心悸、汗出、手顫等）。8）耳聾：如以氨基糖貳類抗生素與速尿、利尿酸、水楊酸類、奎寧、奎尼丁、氯喳、多粘菌素、萬古霉素、春雷霉素等合用時(shí)；或氨基糖貳類之間并用時(shí)；暈海寧能掩蓋氨基糖貳類抗生素耳毒性癥狀，故更易引起耳聾的發(fā)生。9） 腎臟毒性：如速尿與先鋒霉素n、多粘霉素及其它氨基糖貳類抗生素合用時(shí)。10） 致死：異煙腓、氯霉素等強(qiáng)力藥酶抑制劑與杜冷丁合用時(shí)；心得安與嗎啡合用時(shí)。不夠理想的臨床效應(yīng)：臨床上有兩種情況介于最好和最差藥物并用之間：1）并用后不良反應(yīng)和治療作用都增加：當(dāng)一些毒性較大，并用藥物可以促進(jìn)吸收，并抑制代謝及排泄，和（或）抑制蛋白結(jié)合，增加血藥濃度的藥物，相互作用應(yīng)盡量避免。因?yàn)椴⒂煤箅m然治療作用增強(qiáng)，但是不良反應(yīng)也增強(qiáng)，且并用后很難掌握用藥劑量，容易出現(xiàn)不良后果。臨床上必須并用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測藥物濃度，注意臨床反應(yīng)，并適當(dāng)減小用藥劑量或減少用藥次數(shù)。2）藥物并用后治療作用和毒性反應(yīng)都減弱：這種相互作用多由于減少藥物的吸收促進(jìn)藥物的代謝和排泄及藥物化學(xué)和生物效應(yīng)相互拮抗所致。單從影響治療作用上考慮應(yīng)避免并用，如是為了解毒、減輕不良反應(yīng)，可以或必須并用。當(dāng)臨床上必須并用時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)加大劑量或適當(dāng)增加用藥次數(shù)以維持療效。（二）藥物相互作用的個(gè)體差異：用藥劑量對藥物相互作用的影響：有些藥物在小劑量并用時(shí)可不發(fā)生相互作用，但隨著劑量的增加相互作用的發(fā)生率隨之增加。曾有報(bào)道6例病人服用了苯妥英鈉，加用雙香豆素后有一例發(fā)生了苯妥英鈉中毒，如果劑量加倍，那么另5例在并用雙香豆素后也完全可能發(fā)生藥物相互作用引起中毒。用藥時(shí)間對藥物相互作用的影響：產(chǎn)生酶誘導(dǎo)劑作用的藥物干擾并用藥物的相互作用，一般需要數(shù)天后才會(huì)發(fā)生，因?yàn)槊刚T導(dǎo)作用需足夠長的時(shí)間才能產(chǎn)生。否則不會(huì)發(fā)生相互作用。并用藥物種類對藥物相互作用的影響：并用藥物的種類越多其相互作用的發(fā)生率越大；而且引起毒性增加，療效降低的藥物相互作用，大多數(shù)是同時(shí)并用了多種藥物所致。年齡對藥物相互作用的影響：一些致命和接近致命的藥物相互作用絕大多數(shù)是發(fā)生在50歲以上的老人;嬰兒的代謝和排泄功能低下，因此也特別容易發(fā)生藥物相互作用。疾病對藥物相互作用的影響有些疾病容易發(fā)生藥物相互作用，如：黃疸、高血壓、潰瘍病、腎功能不全、糖尿病等。長期服藥對藥物相互作用的影響：長期服用某些藥物如：皮質(zhì)激素、口服避孕藥鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、長期飲酒、服用毒性藥物（如氨甲喋吟、抗凝劑、抗癲癇藥、洋地黃、降糖藥、茶堿等）的病人容易發(fā)生藥物相互作用。機(jī)體臟器功能狀態(tài)對藥物相互作用的影響：全、腎功能不全者容易發(fā)生藥物相互作用。有些藥物并用可因臟器功能不同而發(fā)生性質(zhì)完全不同的相互作用。例如，心臟的起搏功能和傳導(dǎo)功能正常的高血壓并用&阻滯劑和鈣拮抗劑可獲得很好的效果，但是如果心臟的傳導(dǎo)功能和起搏功能受損時(shí)并用這兩類藥物就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良后果。并用方法對藥物相互作用的影響：藥物并用的方法不同所產(chǎn)生的效果也可完全不同。例如青霉素與氯霉素的并用，如果先用氯霉素后用青霉素，或兩種藥物同時(shí)使用，結(jié)果會(huì)使兩種藥物的抗菌作用都降低，但是如果先用青霉素至少兩小時(shí)后再用氯霉素，則會(huì)明顯增強(qiáng)療效。二、藥物相互作用的評價(jià)辯證分析：例如&阻滯劑與鈣拮抗劑的并用，大多介紹并用后可協(xié)同抑制心臟，引起嚴(yán)重的低血壓，心動(dòng)過緩，甚至心臟停搏，故不能并用，但也有報(bào)道并用這兩種藥物對那些竇房結(jié)功能和心臟傳導(dǎo)功能很好的頑固性心絞痛和嚴(yán)重的高血壓有很好的療效。藥物相互作用評價(jià)分級與處方評定1）美國曾組織了一個(gè)較大的多學(xué)科專家評論小組，對各種藥物的相互作用進(jìn)行評價(jià)分級，即將各種藥物的相互作用分為四級：一級表示有高度的臨床意義，發(fā)生率很高，文獻(xiàn)證據(jù)很充分，所發(fā)生的相互作用顯著，如是不良相互作用可產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果，不能并用；二級相互作用表示有中度的臨床意義，發(fā)生率較低，不良相互作用可對病人產(chǎn)生中度損害；三級相互作用是指有最低的臨床意義，發(fā)生率很低，如果需要，可以十分慎重地并用；四級相互作用是指無臨床意義的相互作用，或雖可發(fā)生，但是提供的資料只是理論上的推論，或發(fā)生的是無不良反應(yīng)的相互作用，可以并用。如異煙腓與維生素B6,維生素B6對異煙腓的抗菌作用有輕度的減弱作用，但并不影響體內(nèi)抗撈效果，而且維生素B6對防止異煙腓的不良反應(yīng)有積極作用，因此被評為四級。2）藥物相互作用評價(jià)與處方管理：處方中如果并用一、二級不良反應(yīng)的相互作用藥物，該處方可定為不合格處方；如果并用了可產(chǎn)生三級不良反應(yīng)作用的藥物，需根據(jù)具體情況具體分析。比如，有心臟起搏、傳導(dǎo)功能異常的病人并用了鈣拮抗劑和&阻滯劑，就應(yīng)定為不合格。處方中允許并用四級相互作用的藥物。藥物相互作用評價(jià)分級與處方評定表第二講部分常用藥物治療作用、用法用量、毒副作用及處理（節(jié)選）第一單元抗微生物藥物一、抗生素&內(nèi)酰胺類：1）青霉素類；2）頭抱類；3）其它。氨基糖貳類：四環(huán)素類4.氯霉素類5.大環(huán)內(nèi)酯類6.其它二、磺胺類三、喳諾酮類四、味喃類五、抗結(jié)核藥六、抗病毒藥七、抗真菌藥（略）八、抗麻風(fēng)藥（略）九、抗鉤體藥（略）第二單元解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥第三單元鎮(zhèn)痛藥第四單元心血管系統(tǒng)藥物第五單元抗休克血管活性藥第六單元消化系統(tǒng)藥物第七單元呼吸系統(tǒng)藥物第八單元抗過敏藥物第九單元精神類藥物第十單元內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物第"一單元維生素第十二單元利尿脫水藥物第十三單元消毒藥物第一單元抗微生物藥物一、抗生素（一）概念及發(fā)展概況抗菌藥物是廣泛用于治療各種微生物感染性疾病的藥物。感染性疾病的現(xiàn)代化治療起始于—磺胺類藥物的臨床應(yīng)用，而抗菌藥物治療的黃金時(shí)代是從生產(chǎn)青霉素G開始，并從20世紀(jì)40年代開創(chuàng)了抗菌藥物的新里程碑，隨后即迅猛發(fā)展，不斷出現(xiàn)各類新型的抗菌藥物。近幾十年來，抗菌藥物的發(fā)展集中在：（1）改善藥物的抗菌譜，拓寬或使之選擇性更高；（2）增強(qiáng)藥物的抗菌作用；（3）改善藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特性以利于臨床應(yīng)用；（4）降低對人體的副作用或毒性；（5）減少或改變病原體的抗藥性。其中最后一個(gè)問題十分重要，因?yàn)樗P(guān)系到如果不合理地使用抗菌藥物，會(huì)產(chǎn)生更多的抗藥性病原體，使我們的治療用藥的選擇余地越來越小。如果一旦產(chǎn)生了抗藥性的菌株，對感染的治療就會(huì)變得十分困難。所以，合理地應(yīng)用抗菌藥物是當(dāng)前抗感染治療中急待解決的一項(xiàng)重要任務(wù)。（二）用藥原則單獨(dú)病毒感染性疾病者不宜使用抗細(xì)菌藥；嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，凡屬可用可不用的盡量不用；發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素（除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療）；4..盡量考慮抗生素抗菌作用的針對性（抗菌譜）選用藥物；盡量爭取明確病原學(xué)診斷后準(zhǔn)確選用，或至少應(yīng)在使用前留取細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)標(biāo)本；盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素（主要供局部應(yīng)用的抗生素有新霉素、桿菌肽、磺胺醋酰鈉、磺胺□密嚏銀、甲磺滅膿等，其他抗生素特別是青霉素類、頭抱類及氨基糖貳類應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用）一過敏、耐藥等；頭抱類及氨基糖貳類應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用）一過敏、耐藥等；聯(lián)合應(yīng)用要嚴(yán)格掌握指征，合理組合；5.準(zhǔn)確掌握停藥或換藥時(shí)機(jī)；用藥途徑和方法必須正確；嚴(yán)格控制預(yù)防性用藥；劑量準(zhǔn)確，維持有效血藥濃度；盡量減少和及時(shí)確定耐藥菌的發(fā)生；應(yīng)注意用藥方法、藥物體內(nèi)過程與療效的關(guān)系和藥物嚴(yán)重的不良反應(yīng).強(qiáng)調(diào)綜合治療的重要性。在應(yīng)用抗生素過程中，應(yīng)充分認(rèn)識到人體防御機(jī)制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同時(shí)應(yīng)盡量改善病人全身狀況，采取種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。（三）預(yù)防用藥（8種情況）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療：風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G,以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2.風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素 G或其它適當(dāng)?shù)目股?以防止亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股?。?zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染。或按創(chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。乙慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。8.顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染。（四）用藥方法及注意事項(xiàng)根據(jù)抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)等方面的理論，建議：1）口服給藥★宜空腹給藥（餐前0.5-1.0小時(shí)）的藥物有：青霉素、頭抱菌素、喳諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如阿莫西林、氨節(jié)西林、林可霉素、諾氟沙星、環(huán)丙沙星、甲磺酸諾氟沙星、強(qiáng)力霉素等?！镆瞬秃螅?小時(shí)）給藥的藥物有：前述藥物的酯類以及左旋氧氟沙星、羅紅霉素等★加料同時(shí)可以添加的藥物有：VPVA、VE、V1、 VK3及紅霉素等?！镏委熌c道感染、腸粘膜脫落、加料的中藥使用：宜于晚間一次集中投喂。2）.肌注頭抱菌素只適用輕癥及尿路感染（頭抱菌素主要經(jīng)腎臟排泄，尿中濃度高，小劑量已足夠）。靜脈給藥，將一次劑量的藥物溶于50-100ml（小量溶液才能快速達(dá)到較高血藥濃度）靜滴，歷時(shí)0.5-1小時(shí)。注意用量及療程★一般開始用藥劑量宜稍大：急性傳染病和嚴(yán)重感染時(shí)劑量也宜稍大，而肝、腎功能不良時(shí)，按所用抗生素對肝、腎的影響程度酌情減少用藥量。給藥途徑也應(yīng)適當(dāng)選擇嚴(yán)重感染時(shí)多采用注射給藥，一般感染以