臨床急救技術(shù)操作規(guī)范(環(huán)甲膜穿刺術(shù))

XXXX醫(yī)院臨床急救技術(shù)操作規(guī)范（環(huán)甲膜穿刺術(shù)）一、解剖結(jié)構(gòu)二、喉部生理功能和臨床表現(xiàn)三、喉梗阻的分度四、環(huán)甲膜穿刺術(shù)的適應(yīng)癥五、環(huán)甲膜穿刺術(shù)的禁忌癥六、環(huán)甲膜穿刺操作步驟七、簡易環(huán)甲膜穿刺術(shù)八、注意事項(xiàng)環(huán)甲膜穿刺是臨床上對(duì)于有呼吸道梗阻、嚴(yán)重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開術(shù)贏得時(shí)間。是現(xiàn)場急救的重要組成部分。同時(shí)它具有簡便、快捷、有效的優(yōu)點(diǎn)，而且稍微接受急救教育的人都可以掌握。一、解剖結(jié)構(gòu)呼吸道分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將、鼻、咽、喉部稱為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為“下呼吸道”。這里重點(diǎn)闡述的喉部解剖結(jié)構(gòu)。（一）喉頭位置喉頭位于頸前部、喉咽部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相通。喉藉韌帶和肌肉，上與舌骨相連，下胸骨相連，后方與咽緊密連接。喉于吞咽、發(fā)音或頭部左右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，可隨之向上、下、左、右移動(dòng)。喉頭的位置于成人上界正對(duì)第4、5頸椎體之前，下界平對(duì)第6頸椎體下緣；女性略高于男性。小兒比成人高，隨年齡增長，喉的位置逐漸下降。（二）喉頭軟骨喉頭以軟骨為支架，包括關(guān)節(jié)和肌肉，內(nèi)襯粘膜。軟骨包括3塊單個(gè)的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨和會(huì)厭軟骨，以及3塊成對(duì)的杓狀軟骨、小角狀軟骨和楔樁軟骨組成。甲狀軟骨甲狀軟骨形若僧帽，前面由兩塊板狀軟骨拼成，其前角的上端向前突出，稱為“喉結(jié)”，喉結(jié)上端的中央呈凹陷狀，叫“甲狀軟骨切跡”。甲狀軟骨板的后緣呈游離，向上和下各形成突起，稱“上角”和“下角”。上角較長，借韌帶與舌骨大角相連；下角較短粗，其尖端的內(nèi)側(cè)面有小關(guān)節(jié)，與環(huán)狀軟骨構(gòu)成關(guān)節(jié)。環(huán)狀軟骨在甲狀軟骨的下方，構(gòu)成喉頭的底座，也是氣管的開，前部較狹扁，叫“環(huán)狀軟骨弓”，后部較寬，叫“環(huán)狀軟骨板”。弓的位置平對(duì)第6頸椎，是頸部重要的體表標(biāo)志。板的上緣有一對(duì)小關(guān)節(jié)面，與杓狀軟骨相連。環(huán)狀軟骨的下緣與氣管相連，是氣管軟骨支架中唯一完整的軟骨環(huán)，對(duì)支撐氣管上的張開起著重要的作用，若受到損傷，可引起氣管上狹窄。杓狀軟骨是一對(duì)略呈三角形的軟骨，尖向上，底向下，與環(huán)狀軟骨板下緣構(gòu)成“環(huán)杓關(guān)節(jié)”。杓狀軟骨基底向前方突起，稱“聲帶突”，有聲韌帶附著，向外側(cè)較鈍的突起叫“肌突”，是喉肌的附著處。會(huì)厭軟骨是上寬下窄呈葉片狀的軟骨，下端狹細(xì)部稱“會(huì)厭軟骨莖”，附著于甲狀軟骨前角的內(nèi)側(cè)面；舌面稍拱起對(duì)向舌根和舌骨，喉面稍凹對(duì)向喉前庭。會(huì)厭舌面的上部與舌根的粘膜形成位于中線的“舌會(huì)厭正中襞”，與舌根兩側(cè)的黏膜形成“舌會(huì)厭外側(cè)襞”。三條皺襞間的一對(duì)凹陷稱為“會(huì)厭谷”。置入彎型喉鏡片時(shí)，必須深達(dá)舌會(huì)厭正中襞，使皺襞中的舌會(huì)厭韌帶拉緊，才能翹起會(huì)厭而顯露聲門。環(huán)杓關(guān)節(jié)由杓狀軟骨底和環(huán)狀軟骨上緣關(guān)節(jié)面構(gòu)成。杓狀軟骨可沿垂直軸作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，由此使聲帶突轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)或外側(cè)，相應(yīng)使聲帶拉緊和松開，構(gòu)成呼與吸動(dòng)作以及發(fā)聲功能。（三）環(huán)甲膜環(huán)甲膜由彈性纖維膜片構(gòu)成，分布于甲狀軟骨前角后面連至環(huán)狀軟骨上緣和杓狀軟骨聲帶突之間，左右環(huán)甲膜大致形成上窄下寬近似圓錐的形狀。其上緣游離，前附于甲狀軟骨前角的后面，后附于杓狀軟骨聲帶突，稱為“聲韌帶”，即“聲帶”，是發(fā)音的主要結(jié)構(gòu)。其前部增厚，稱“環(huán)甲韌帶”。它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。環(huán)甲膜的位置淺表，易被捫及，在喉阻塞緊急情況急救時(shí)，經(jīng)環(huán)甲膜用粗針穿刺氣管，或部分切開環(huán)甲膜，可建立臨時(shí)的呼吸通道。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2~3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。環(huán)狀軟骨氣管韌帶：連于環(huán)狀軟骨下緣與第1氣管軟骨之間。二、喉部生理功能和臨床表現(xiàn)喉的四大生理功能：呼吸功能、發(fā)音功能、保護(hù)下呼吸道功能、屏氣功能。喉梗阻的臨床表現(xiàn)起病常較急，可有不同程度的發(fā)熱，主要為聲嘶、喉鳴、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難等。早期以喉痙攣為主，聲嘶多不嚴(yán)重，表現(xiàn)為陣發(fā)性犬吠樣咳嗽或呼吸困難，嚴(yán)重者面色發(fā)紺、煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)，出冷汗，脈搏加快等癥狀。白天癥狀較輕，夜間加重。三、喉梗阻的分度一度：患兒安靜時(shí)如常人，僅在活動(dòng)后才出現(xiàn)吸氣性喉鳴及吸氣性呼吸困難，聽診呼吸音清晰，心率正常。二度：安靜時(shí)即出現(xiàn)喉鳴及吸氣性呼吸困難，聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率較快，可達(dá)120?140次/分。三度：除二度癥狀外還出現(xiàn)陣發(fā)性煩躁不安，唇、指甲發(fā)紺，周發(fā)青或蒼白，恐懼、出汗，聽診呼吸音減弱或聽不見，心音較鈍，心、率達(dá)140?160次/分以上。四度：由煩躁不安轉(zhuǎn)為半昏迷或昏迷，表現(xiàn)暫時(shí)安靜，面色發(fā)灰，聽診兩種呼吸音幾乎消失，僅有氣管傳導(dǎo)音，心音微弱，心、律不齊，或快或慢