醫(yī)院病情評(píng)估制度

醫(yī)院病情評(píng)估制度醫(yī)院病情評(píng)估制度醫(yī)院病情評(píng)估制度醫(yī)院病情評(píng)估制度一、目的：患者病情評(píng)估是指經(jīng)過(guò)咨詢(xún)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)協(xié)助檢查等門(mén)路，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、渾身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診斷活動(dòng)。經(jīng)過(guò)對(duì)患者評(píng)估全面掌握患者基本的現(xiàn)狀和診斷服務(wù)的需求，為擬訂適合于患者的診斷方案(計(jì)劃)供給依照和支持。二、評(píng)估的要點(diǎn)范圍：醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包含自殺評(píng)估、暴力評(píng)估、物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷、住院時(shí)、手術(shù)前、無(wú)抽搐電休克治療前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危大病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、無(wú)抽搐電休克治療后、出院前評(píng)估等內(nèi)容。三、評(píng)估要點(diǎn)環(huán)節(jié)（標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容）：1、門(mén)診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門(mén)診患者病情，正確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，禁止將需要住院治療的病人安排在門(mén)（急）診察看。若醫(yī)生判斷病人需要住院治療而患者提出拒絕，則一定按要求落實(shí)醫(yī)患交流制度，見(jiàn)告可能面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)在門(mén)診病歷中記錄，并由患者或監(jiān)護(hù)人（或近家屬）署名。2、對(duì)新住院及轉(zhuǎn)科患者進(jìn)行初次病情評(píng)估，主管醫(yī)師應(yīng)付病人全面狀況進(jìn)行評(píng)估，包含病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，擬訂出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并見(jiàn)告患者或監(jiān)護(hù)人（或近家屬）或許其拜托人。3、初次上司醫(yī)師查房應(yīng)付病人進(jìn)行病情評(píng)估，并由高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師對(duì)經(jīng)治醫(yī)師的病情評(píng)估、診斷方案的適合性進(jìn)行批準(zhǔn)。4、無(wú)抽搐電休克治療前、后的病情評(píng)估。5、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。6、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)行危重癥急救后。7、對(duì)應(yīng)用新的診斷技術(shù)的診斷成效。8、病情的階段小結(jié)。9、出院前病情評(píng)估，包含一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院者出院當(dāng)日。四、評(píng)估的記錄格式患者病情評(píng)估的結(jié)果需要記錄在病歷中，記錄格式能夠在病程錄中續(xù)寫(xiě)，并寫(xiě)明“病情評(píng)估”，此中精神科及心理科的自殺、暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不可以取代病情評(píng)估。五、見(jiàn)告要求：住院病人初次評(píng)估結(jié)果應(yīng)書(shū)寫(xiě)在初次病程錄中，并見(jiàn)告患者或監(jiān)護(hù)人（或近家屬）或拜托人；其余評(píng)估結(jié)果的見(jiàn)告可填寫(xiě)有關(guān)知情贊同書(shū)、講話(huà)記錄、專(zhuān)用病情評(píng)估表（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）并見(jiàn)告患者或監(jiān)護(hù)人（或近家屬）或拜托人。六、評(píng)估時(shí)限要求：一般患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)達(dá)成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)達(dá)成,特別狀況除外；關(guān)于急危重癥患者推行患者病情評(píng)估，依據(jù)患者病情變化采納按期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于實(shí)時(shí)調(diào)整頓療方案，以保證患者安全。七、評(píng)估人員的資質(zhì)：履行患者病情評(píng)估工作的應(yīng)是注冊(cè)地址在醫(yī)院的的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或注冊(cè)護(hù)士，或是經(jīng)醫(yī)院受權(quán)的其余崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。注意事項(xiàng)：1、病人在住院經(jīng)評(píng)估后，本院不可以治療或治療成效不可以一定的，應(yīng)實(shí)時(shí)與家眷交流，磋商在本院或許轉(zhuǎn)院治療，并做好必需的知情見(jiàn)告。2、精神科病人自殺、暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，精神病人的物質(zhì)使用、心理創(chuàng)傷史等評(píng)估內(nèi)容依照《醫(yī)院暴力和自殺風(fēng)險(xiǎn)、物質(zhì)使用及心理創(chuàng)傷評(píng)估篩查制度》履行。對(duì)非自發(fā)住院病人除嚴(yán)格進(jìn)行病情估外還須落實(shí)有關(guān)管理制度。3、麻醉科、手術(shù)室推行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，敵手術(shù)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前議論中予以評(píng)估，實(shí)時(shí)調(diào)整診斷方案。手術(shù)前推行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)付病人依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。4、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀(guān)的評(píng)估，全面權(quán)衡患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理指導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必需時(shí)賜予相應(yīng)的心理增援。5、對(duì)病人在住院后發(fā)生的特別狀況的，應(yīng)實(shí)時(shí)向上司醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必需時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。6、精神科病人出院時(shí)評(píng)估應(yīng)注意對(duì)自察力恢復(fù)狀況和治療允從性進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)評(píng)估結(jié)果做好出院好痊愈治療的指導(dǎo)。八、醫(yī)務(wù)科監(jiān)察醫(yī)務(wù)科將按期檢查督導(dǎo),并將其作為一項(xiàng)重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)論指標(biāo)，按期對(duì)患者病情評(píng)估工作落真相況實(shí)行檢查評(píng)論和查核，以促使此項(xiàng)工作的連續(xù)改良，提升醫(yī)療質(zhì)量。內(nèi)容總結(jié)

（1）醫(yī)院病情評(píng)估制度

一、目的：

患者病情評(píng)估是指經(jīng)過(guò)咨詢(xún)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)協(xié)助檢查等門(mén)路，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、