二、寶應縣人民醫(yī)院骨科臨床診療指南

寶應縣人民醫(yī)院 骨 科診療指南 ０目錄肱骨干骨折2股骨干骨折7股骨轉子間骨折11脛腓骨骨折17鎖骨骨折20半月板損傷24股骨頸骨骨折28股骨頭壞死33膝骨性關節(jié)炎41前交叉韌帶損傷50骨質疏松伴病理性壓縮骨折55腰椎管狹窄癥62腰椎滑脫癥70腰椎間盤突出癥77頸椎病85拇指多指畸形93踇外翻96手部掌、指骨骨折99肱骨干骨折【ICD-10編碼】S42．302肱骨干骨折系指肱骨外科頸以下1～2厘米至肱骨髁上2厘米之間的骨折。多發(fā)于骨干的中部，其次為下部，上部最少。中下1/3骨折易合并橈神經損傷，下1/3骨折易發(fā)生骨不連?！静∫颉恐苯颖┝?、間接暴力、旋轉暴力均可致該骨骨折。1．直接暴力如打擊傷、擠壓傷或火器傷等，多發(fā)生于中1/3處，多為橫行骨折、粉碎骨折或開放性骨折，有時可發(fā)生多段骨折。2．間接暴力如跌倒時手或肘著地，地面反向暴力向上傳導，與跌倒時體重下壓暴力相交于肱骨干某部即發(fā)生斜行骨折或螺旋形骨折，多見于肱骨中下l/3處，此種骨折尖端易刺插于肌肉，影響手法復位。3．旋轉暴力如投擲手榴彈、標槍或翻腕賽扭轉前臂時，多可引起肱骨中下1/3交界處骨折，所引起的肱骨骨折多為典型螺旋形骨折。肱骨干骨折后，由于骨折部位肌肉附著點不同，暴力作用方向及上肢體位的關系，肱骨干骨折可有不同的移位情況。如骨折于三角肌止點以上者，近側骨折端受到胸大肌、大圓肌和背闊肌的牽拉作用向內側移位；遠側骨折端因三角肌的牽拉的作用而向外上移位。如骨折于三角肌止點以下者近側骨折端因受三角肌和喙肱肌的牽拉作用而向外向前移位；遠側骨折端受到肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉作用，而發(fā)生向上重疊移位。如骨折于下1/3部，由于傷員常將前臂懸吊胸前，引起遠側骨折端內旋移位。手法整復時均要注意糾正?！九R床表現(xiàn)】1．疼痛表現(xiàn)為局部疼痛及傳導叩痛等，一般均較明顯。2．腫脹完全骨折，尤其粉碎型者局部出血可多達200毫升以上，加之創(chuàng)傷性反應，因此局部腫脹明顯。3．畸形在創(chuàng)傷后，患者多先發(fā)現(xiàn)上臂出現(xiàn)成角及短縮畸形，除不完全骨折外，一般多較明顯。4．異常活動多于傷后立即出現(xiàn)。5．血管神經損傷癥狀體征患者神經干緊貼骨面走行，甚易被擠壓或刺傷；周圍血管亦有可能被損傷。因此在臨床檢查及診斷時務必對肢體遠端的感覺、運動及橈動脈搏動等加以檢查，并與對側對比觀察?！据o助檢查】在檢查上，主要有以下幾個方面：1．查體可發(fā)現(xiàn)異?；顒?，骨摩擦感。2．X線攝片可確定骨折的類型、移位方向。3．對懷疑有神經損傷的患者，注意神經探查?！驹\斷】外傷史，局部腫脹，疼痛及傳導叩痛，異?；顒蛹俺山?、短縮畸形。正側位X線片能確診骨折部位及移位情況?！捐b別診斷】本病的鑒別診斷主要有以下的幾種情況：1．病理性骨折上臂部X線正側位片可明確骨折的部位、類型和移位情況，注意有無骨質破壞，鑒別是否為轉移癌、骨囊腫等所致的病理性骨折。2．上臂軟組織損傷有牽拉痛，壓痛局限于損傷部位，但無縱向叩擊痛及異?；顒?。X線片可以除外骨折。3．橈神經損傷若出現(xiàn)橈神經損傷，要鑒別清楚是術前損傷還是術中損傷，通過詢問病史、發(fā)病時間和發(fā)病經過、臨床表現(xiàn)則不難診斷。如果術前無橈神經損傷表現(xiàn)而術后立即出現(xiàn)者考慮為牽拉傷和粗暴操作所致，如果術后漸進性出現(xiàn)橈神經損傷表現(xiàn)應考慮為骨痂或瘢痕粘連所致?！静l(fā)癥】1．神經損傷以橈神經損傷為最多見，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的擠壓或挫傷引起不完全性橈神經損傷，一般于2～3個月，如無神經功能恢復表現(xiàn)，再行手術探查。在觀察期間，將腕關節(jié)置于功能位，使用可牽引手指伸直的活動支架，自行活動傷側手指各關節(jié)，以防畸形或僵硬。2．血管損傷在肱骨干骨折并發(fā)癥中并不少見，一般肱動脈損傷不會引起肢體壞死但也可造成供血不足，所以仍應手術修復血管。3．骨折不愈合肱骨中下1/3骨折易發(fā)生故骨不愈合，導致骨折不愈合的原因有很多，其中與損傷暴力、骨折的解剖位置及治療方法有較大關系。骨折愈合是一個連續(xù)不斷的過程，在整個過程中應無發(fā)生再移位的不良應力的干擾，尤其是剪切及旋轉應力，因此骨折端必須得到合理的固定。4．畸形愈合因為肩關節(jié)的活動范圍大，肱骨骨折雖有些成角、旋轉或短縮畸形，也不大影響傷肢的活動功能，但如肱骨骨折移位特別嚴重，達不到骨折功能復位的要求，嚴重地破壞了上肢生物力學關系，以后會繼發(fā)肩關節(jié)或肘關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，因此對青壯年及少年傷員，在有條件治療時，還是應該施行截骨術矯正畸形愈合。5．肩、肘關節(jié)功能障礙多見于老年傷員。因此對老年傷員不宜長時間使用廣泛范圍固定，盡早加強肌肉、關節(jié)功能活動，若已經發(fā)生肩或肘關節(jié)功能障礙，更要加強其功能活動鍛煉，并輔以理療和體療，使之盡快恢復關節(jié)功能。6．肩肘關節(jié)功能受限。7．醫(yī)源性骨折肱骨大結節(jié)骨折、外科頸骨折、骨折端劈裂骨折、進釘入點處劈裂常與操作不當有關。8．鎖釘斷裂若患者多發(fā)傷，雙下肢不能隨意活動，床上活動主要靠上肢支撐，骨折未愈合，過多負重可導致近端鎖釘斷裂。9．其他中下1/3骨折易合并橈神經損傷，下1/3骨折易發(fā)生骨不連?！局委煛浚中g治療（1）開放骨折

：應早期行軟組織及骨的清創(chuàng)及骨折內固定。（2）合并血管、神經損傷的骨折：

應用骨折內固定及神經血管的修復。（3）漂浮肘：

肱骨干中下1/3骨折伴有肘關節(jié)內骨折時，手法復位及維持復位均比較困難，應行切開復位內固定。（4）雙側肱骨干骨折：

非手術治療可造成病人生活上不便及護理上的困難。應行內固定術。（5）手法復位不滿意的骨折：

如螺旋形骨折，骨折端間嵌入軟組織，即使骨折對線滿意，也會導致不愈合，應行內固定術。（6）非手術治療效果不滿意

如橫斷骨折應用懸垂石膏治療，因過度牽引致骨折不愈合；短斜形骨折用非手術治療骨折端有明顯移位者，也應行手術內固定。（7）多發(fā)傷合并肱骨干骨折：

非手術治療很難維持骨折端滿意的對位對線。一旦病情穩(wěn)定，應積極行手術治療。（8）病理性骨折

：手術治療可使病人感到舒適及增加上肢的功能。手術治療方法有多種。臨床醫(yī)師應根據(jù)自身的經驗，器械設備，骨折類型，軟組織條件及全身狀況，選擇對病人最有利的方法:（1）外固定架固定適用于開放骨折伴有廣泛的軟組織挫傷或燒傷的病例。也適用于無法進行堅強內固定及骨折部已發(fā)生感染的病人。使用外固定架后應定期行X線檢查，及時調整骨折端的對位對線，早期行功能練習，以期獲得滿意的效果。（2）帶鎖髓內釘固定髓內釘術后應早期行肩關節(jié)功能練習。（3）AO動力加壓鋼板螺絲釘內固定根據(jù)肱骨干骨折部位的不同，使用不同形狀、不同寬度及厚度的鋼板?！臼中g談話要點】1．骨折延遲愈合、不愈合需要二期植骨手術。2．橈神經損傷，術后手腕、手指背伸活動障礙。3．肘關節(jié)僵硬，屈伸活動受限。4.原有橈神經損傷者要做探查術或吻合術?！救朐簶藴省?．上臂外傷病史；2．上臂腫脹、成角畸形、反?；顒?；3．存在橈神經損傷、肱血管損傷癥狀；4．X線檢查示：肱骨連續(xù)性中斷、移位?！境鲈簶藴省?．一般情況良好，無發(fā)熱，皮膚切口無紅腫、滲出；2．患肢無明顯疼痛，無異?；顒?，骨折固定穩(wěn)定；3．輔助檢查：X線片示：肱骨骨折對位、對線良好，固定穩(wěn)定?！境鲈褐笇А?．生活規(guī)律，保持心情愉快，保證充足睡眠。2．飲食方面：進高蛋白、高熱量、高維生素飲食以增加機體抵抗力，促進愈合，利于功能恢復;避免刺激性食物，忌煙酒。3．功能鍛煉：上肢三角巾懸吊，非負重功能鍛煉，非負重狀態(tài)下肘關節(jié)屈伸功能鍛煉，絕對避免持重及劇烈活動。4．術后每月門診復查，直到骨折愈合，根據(jù)復查情況決定患肢負重的大小?！緟⒖嘉墨I】1.《臨床診療指南.骨科分冊》第1版人民衛(wèi)生出版社

股骨干骨折【ICD-10編碼】S72．30股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下2～5厘米至股骨髁上2～5厘米的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍。由于大腿的肌肉發(fā)達，骨折后多有錯位及重疊。骨折遠端常有向內收移位的傾向，已對位的骨折，常有向外凸傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應注意糾正和防止。股骨下1/3骨折時，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動、靜脈?！静∫颉抗晒歉晒钦鄱嘤蓮姶蟊┝λ斐?，一部分骨折由間接暴力所致。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等。因間接外力致傷者包括高處墜落、機器絞傷等。【臨床表現(xiàn)】股骨干骨折多因暴力所致，因此應注意全身情況及相鄰部位的損傷。1．全身表現(xiàn)股骨干骨折多由于嚴重的外傷引起，出血量可達1000～1500毫升。如系開放性或粉碎性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn)；如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此，對于此類情況，應首先測量血壓并嚴密動態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。2．局部表現(xiàn)可具有骨折的共性癥狀，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異?；顒印⒅w功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠端外旋位時，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆，有時可能是兩種損傷同時存在。如合并有神經、血管損傷，足背動脈可無搏動或搏動輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn)，可有淺感覺異?；蜻h端被支配肌肉肌力異常。3．分類瑞士內固定學會（AO/ASIF）制定的分類方法比較實用。股骨干骨折可分為A、B、C三類，各類又分為1、2、3三個亞型?！据o助檢查】本病的輔助檢查方法主要是X線檢查：對于嚴重的病例，X線檢查早期可發(fā)現(xiàn)骨折的損傷情況；而輕度的骨折，或特殊類型的骨折（如應力型骨折），X線檢查可有以下表現(xiàn)：早期X線無異常征象，在2～4周之后可見骨膜反應和/或骨痂生成，呈平行狀或丘狀，增生骨膜和/或骨痂與骨皮質間可見平行狀的低密度間隙，少數(shù)在增生骨膜和/或骨痂的中間平面最隆起處可見橫行致密帶和/或橫行的鋸齒狀骨折線，隨著時間的推移，增生骨膜完全演變成骨痂，密度逐漸增高，與皮質間低密度間隙消失，上下兩端與骨皮質相移行，至完全修復時密度等同于骨皮質，X線表現(xiàn)為局限骨皮質增厚。本病如并發(fā)急性骨折，在骨折處的近段邊緣可見增生骨膜和/或骨痂亦隨之發(fā)生斷裂，結合病史、癥狀等可與陳舊性骨折別。【診斷】外傷史，大腿局部腫脹變形均嚴重，下肢短縮，搬動時有明顯異?；顒雍凸遣烈?。應常規(guī)測定血壓、脈搏和呼吸，確定有無休克或其他全身并發(fā)癥及重要臟器復合傷；同時要仔細檢查足趾的顏色、溫度和伸屈活動，以判定是否有主要血管和（或）神經損傷。少數(shù)病人可合并股骨頸骨折或髖關節(jié)脫位，在體檢時不要遺漏。攝X線正側位片可明確骨折的部位、類型和移位的特點，作為治療的依據(jù)?！捐b別診斷】股骨干骨折需要同股骨周圍肌肉軟組織損傷相鑒別，股骨干上段骨折應同股骨粗隆間骨折相鑒別。1．骨干周圍肌肉軟組織損傷主要表現(xiàn)為肌肉牽拉傷，扭傷，撕裂傷等，損傷肌肉局部腫脹壓痛，抗阻力試驗陽性，下肢活動稍受限，無縱軸叩擊痛，無骨擦音或大腿部的異常活動。2．股骨粗隆間骨折本型骨折部位位于股骨大小轉子之間，易于鑒別。3．病理性骨折注意有無骨質破壞，鑒別是否為轉移癌、骨囊腫等所致的病理性骨折。4.疲勞骨折在股骨干骨折中，疲勞性股骨干骨折容易誤診，誤診的原因可能和此類骨折較少見有關；其次是疲勞性股骨干骨折發(fā)生的部位恰好是骨肉瘤好發(fā)的部位，X線表現(xiàn)上有相似之處，故容易造成誤診?！局委煛?．持續(xù)牽引根據(jù)不同年齡可采用垂直懸吊皮牽引、平衡持續(xù)牽引和固定持續(xù)牽引。（1）垂直懸吊皮牽引

適用于3歲以下的兒童股骨干骨折。這種方法簡易有效，3～4周后骨折愈合。（2）平衡持續(xù)牽引

可用皮牽引或骨牽引，以便病人的身體及各關節(jié)在床上進行功能活動。皮牽引適于12歲以下小兒。12歲以上青少年和兒童則適于做骨牽引。持續(xù)4～6周，改用單側髖人字石膏或局部石膏裝具固定至8～12周，直至骨折完全愈合。2．手術治療近年來，由于內固定器械的改進、手術技術的提高以及人們對骨折治療觀念的改變，股骨干骨折現(xiàn)多趨于手術治療。骨折手術治療，除了必須從骨折的部位、類型、軟組織損傷的程度，有無合并傷及病人的全身情況等因素考慮外，還需根據(jù)兩個原則來選擇：一是要有足夠強度的內固定材料，使固定后能早期功能鍛煉而不至于骨折愈合前發(fā)生內固定器材斷裂及失效；二是骨折固定方法上要提倡微創(chuàng)，盡量減小骨折局部血運的破壞及內固定器材不應有應力集中及符合生物固定原則，以促進骨折愈合?！静l(fā)癥】由于骨折時遭受到強大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多處損傷，或伴有軀體重要臟器的損傷。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干內側有重要的神經血管走行，骨折發(fā)生時或者傷后不恰當?shù)陌徇\，尖銳的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的內出血量可達到500-1500毫升，嚴重時出現(xiàn)失血性休克。股骨下1/3骨折，骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠側骨折端可壓迫或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經。血管的損傷可能造成肢體遠端的血供障礙，甚至肢體壞死。坐骨神經的損傷表現(xiàn)為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。除了以上的并發(fā)癥的情況外，本病還可以并發(fā)感染和骨不連等嚴重的并發(fā)癥?！救朐簶藴省?．大腿嚴重外傷病史；2．粉碎性骨折等移位明顯的骨折；3．骨折合并血管神經損傷者；4．骨折無明顯移位，但周圍軟組織損傷較重，需行手術處理者；5．骨折無明顯移位，但有潛在移位傾向，需行骨牽引治療者；6．X線檢查股骨干骨質連續(xù)性中斷，移位或有移位傾向者?！臼中g談話要點】1．骨折延遲愈合、不愈合，過早負重致內固定物斷裂，可能需要二期植骨手術。2．下肢深靜脈血栓、肺栓塞，脂肪栓塞綜合癥嚴重者危及生命。3．膝關節(jié)僵硬，屈伸活動受限。4.可能出現(xiàn)的神經血管損傷；【出院標準】1．一般情況良好，無發(fā)熱，皮膚切口無紅腫、滲出；2．癥狀和體征：患肢無明顯疼痛，無異?；顒?，骨折固定穩(wěn)定；3．輔助檢查：X線片示：股骨干骨折內固定術后，對位、對線良好?！境鲈褐笇А?．生活規(guī)律，保持心情愉快，保證充足睡眠。2．飲食方面：進高蛋白、高熱量、高維生素飲食以增加機體抵抗力，促進愈合，利于功能恢復;避免刺激性食物，忌煙酒。3．功能鍛煉：床上非負重功能鍛煉，膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，絕對避免下地負重。如下地需要扶雙拐或助行器。4．術后每月門診復查，直到骨折愈合，根據(jù)復查情況決定患肢負重的大小?！緟⒖嘉墨I】1.《臨床診療指南.骨科分冊》第1版人民衛(wèi)生出版社

股骨轉子間骨折【ICD-10編碼】S72．101股骨轉子間骨折系指股骨頸基底至小轉子水平以上部位所發(fā)生的骨折。亦為老年人常見的損傷。由于轉子部血液循環(huán)豐富，骨折后極少不愈合?！静∫颉哭D子間骨折可因間接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒時，身體發(fā)出旋轉，在過度外展或內收位著地，或跌倒時側方倒地，大轉子直接撞擊，均可發(fā)生轉子間骨折。此處是骨囊性病變的好發(fā)部位之一，因此也可發(fā)生病理性骨折?！九R床表現(xiàn)】1．外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側可見皮下淤血斑，傷后患肢活動受限，不能站立、行走。2．大粗隆部腫脹、壓痛、傷肢有短縮，遠側骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。還可伴有內收畸形?！据o助檢查】本病的輔助檢查方法主要是影像學檢查，包括X線檢查、CT檢查及MRI。1．X線檢查常規(guī)X線檢查可以發(fā)現(xiàn)骨折，但在一些特殊的骨折類型中，如不完全性骨折、疲勞性骨折，由于骨折無移位，僅有不規(guī)則裂隙，X線片上不能顯示，另外X線片上股骨大、小轉子,轉子間線、嵴及軟組織影重疊，骨折極易漏診。2．CT檢查CT明顯降低了股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折的漏診率，能顯示骨皮質連續(xù)性及骨斷層層面內部結構，但由于股骨頸基底或轉子及粗隆間骨不規(guī)則，滋養(yǎng)血管影干擾，漏掃層面等因素，也給診斷造成一定的困難。3．磁共振（MRI）檢查MRI掃描敏感性高，明顯優(yōu)于X線及CT。股骨頸基底或轉子及粗隆間裂隙骨折中不完全性骨折、疲勞性骨折等無法為X線顯示的骨折類型，MRI檢查具有明顯優(yōu)越性。X線不能顯示的輕微骨折，MRI顯示的是骨髓變化。但要注意輕微損傷，局部滲出導致類似骨折信號影?！驹\斷】1．有外傷史。2．根據(jù)臨床癥狀和體征：疼痛、壓痛、外旋畸形等有助診斷。3．X線攝片可見骨折?！捐b別診斷】1．股骨頸基底部骨折骨折本型骨折部位位于股骨大小轉子之間，易于與股骨頸骨折鑒別。2．病理性骨折注意有無骨質破壞，鑒別是否為轉移癌、骨囊腫等所致的病理性骨折。3.骨質疏松癥的病理性骨折；【治療】1．保守治療對穩(wěn)定性骨折，骨折嚴重粉碎或骨質疏松者不適宜內固定及病人要求用牽引者，可采用脛骨結節(jié)或股骨髁上外展位骨牽引，6～8周后逐漸扶拐下地活動。對不穩(wěn)定性骨折，也可在骨牽引下試行手法復位，用牽引力矯正短縮畸形，側方擠壓矯正側方移位，外展位維持牽引避免發(fā)生髖內翻。轉子間骨折行骨牽引的適應證為：（1）有嚴重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術；（2）系統(tǒng)治療后病情好轉，骨折時間超過3周，病人不愿手術；（3）3個月內有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術治療有誘發(fā)再次發(fā)病可能；（4）6個月內有急性心肌梗死、腦梗死和腦出血者，手術風險較大，為相對適應證。2．手術治療穩(wěn)定或不穩(wěn)定性骨折，年齡較大，無明顯手術禁忌者，均可采用切開復位內固定方法治療。手術目的是盡可能達到解剖復位，恢復股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內翻畸形，堅強內固定，早日活動，避免并發(fā)癥。近年來，用于治療股骨粗隆間骨折的方法、器械很多，均取得滿意的療效，各種治療方法如下。轉子間骨折的手術治療方法有以下幾類：（1）外固定支架

單臂外固定支架是一種介于手術和非手術的半侵入式穿針外固定方法，適用于合并多種疾病，不能耐受手術的高齡病人。（2）多枚釘

多枚斯氏針固定最符合髖部生物力學要求，但由于其結構上的缺陷，有松動、脫針、對骨折斷端無加壓作用等缺點。為了克服以上弊端，現(xiàn)多用多枚空心螺釘替代。（3）側方釘板類。（4）髓內釘系統(tǒng)

①Gamma釘；②股骨近端髓內釘（PFN）；③PFN-A。（5）人工假體置換術

對高齡股骨粗隆間骨折預計其壽命在10年以內的病例，只要其身體情況可以耐受時，可以將骨水泥型人工假體置換手術作為一種治療方式進行選擇?！拘g后常見并發(fā)癥及處理】1．肺部感染：加強呼吸道護理，術后給與化痰藥物。2．泌尿系感染：加強尿道口護理，排尿功能鍛煉，術后盡早拔除尿管。3．下肢深靜脈血栓：術后即刻進行血栓泵抗凝治療，術后12小時低分子肝素抗凝，鼓勵患者盡早進行踝泵功能鍛煉?！痉中汀?．AO分型AO將股骨粗隆間骨折納入其整體骨折分型系統(tǒng)中，并將其歸為A類骨折（見下圖）。A1型：經轉子的簡單骨折（兩部分），內側骨皮質仍有良好的支撐，外側骨皮質保持完好。（1）骨折線延伸至粗隆間線；（2）骨折線通過大粗隆；（3）骨折線位于小粗隆下部。A2型：經轉子的粉碎骨折，內側和后方骨皮質在數(shù)個平面上破裂，但外側骨皮質保持完好。（1）有一內側骨折塊；（2）有數(shù)塊內側骨折塊；（3）向小粗隆下延伸超過1cm。A3型：反粗隆間骨折，骨折線通過骨外側骨皮質。（1）近端、斜形；（2）簡單、橫形；（3）粉碎。2．Tronzo分型參照Tronzo和Evans的分類方法，可將粗隆間骨折分為5型（見下圖）。I型：為單純粗隆間骨折，骨折線由外上斜向下內，無移位。Ⅱ型：在I型的基礎上發(fā)生移位，合并小粗隆撕脫骨折，但股骨距完整。Ⅲ型：合并小粗隆骨折，骨折累及股骨距，有移位，常伴有粗隆間后部骨折。Ⅳ型：伴有大、小粗隆粉碎性骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大粗隆冠狀面的爆裂骨折。Ⅴ型：為逆粗隆間骨折，骨折線由內上斜向外下，可伴有小粗隆骨折，股骨距破壞?！救朐簶藴省?．髖部外傷史；2．體征：下肢外旋或內旋畸形；3．影像學檢查：轉子間骨折，移位明顯?！臼中g談話要點】1．局部感染、骨髓炎。2．下肢深靜脈血栓、脂肪栓塞，危及生命的肺、腦栓塞。3．老年患者圍手術期隨時出現(xiàn)的腦梗塞、心腦血管意外，死亡。4．術后呼吸道、泌尿道感染，休克、死亡。5．術后骨折不愈合，內固定松動、切出、失效，二次關節(jié)置換手術處理。6．術后下肢畸形，行走跛行，髖關節(jié)周圍異位骨化，股骨頭壞死?！境鲈簶藴省?．手術治療：一般情況良好，無發(fā)熱，皮膚切口無紅腫、滲出。2．患肢無明顯疼痛，無異?；顒樱钦酃潭ǚ€(wěn)定。輔助檢查：X線片示：股骨轉子間骨折內固定術后，對位、對線良好。3．保守治療：牽引治療兩周，骨折對位對線良好，無明顯下肢腫脹、疼痛?！究祻椭笇А?．保守治療（1）患肢保持外展中立位，如患肢內收，可發(fā)生髖內翻畸形，為防止內收，應將骨盆放正，兩大腿間放一枕頭，保持患肢與健肢分開。（2）牽引期間應經常檢查局部皮膚有無受壓癥狀，并觀察腓總神經有無受壓，必要時給予調整體位。（3）因患者多為老年人，由于長期臥床，血液循環(huán)差，容易發(fā)生肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，要向病人耐心細致的做好健康宣教：①指導病人練習深呼吸，有效咳嗽，定時叩背，防止肺部并發(fā)癥，同時保持室內空氣清新，溫度適宜。②鋪防褥瘡氣墊或骨突隆處墊棉圈氣墊，并每2~3小時按摩受壓部位，經常用溫水擦身，防止褥瘡發(fā)生。③鼓勵病人每日飲水≥2500ml，保持會陰部清潔，防止泌尿系感染及結石。（4）牽引期間說明功能鍛煉的重要性，以取得合作，指導病人有計劃的進行股四頭肌舒縮鍛煉及踝關節(jié)、足趾的運動。去掉牽引后要在床上活動關節(jié)，鍛煉股四頭肌1~2周才能離床，教會病人用雙拐患肢不負重，務必注意安全，防止病人不要跌倒。2．手術治療

（1）術后第一天即可練習股四頭肌的等長收縮及踝關節(jié)、足趾的伸屈活動（2）術后1周即可扶拐下床活動，患肢部分負重；下床活動前先指導患者練習床旁坐，待適應后再練習床旁站立，最后床旁活動。【出院指導】生活規(guī)律，保持心情愉快，保證充足睡眠。2．飲食方面：進高蛋白、高熱量、高維生素飲食以增加機體抵抗力，促進愈合，利于功能恢復;避免刺激性食物，忌煙酒。3．避免感冒：室內經常通風換氣，保持空氣新鮮，經常到戶外進行活動，多曬太陽，注意個人衛(wèi)生。4．出院后要根據(jù)情況每天進行患肢的功能鍛煉，活動量循序漸進，以不感到疲勞為宜。5．患肢可部分負重，一個月后復查?！緟⒖嘉墨I】1.《臨床診療指南.骨科分冊》第1版人民衛(wèi)生出版社

脛腓骨骨折【ICD-10編碼】S82．201脛腓骨骨干骨折在全身骨折中最為常見。10歲以下兒童尤為多見。其中以脛骨干單骨折最多，脛腓骨干雙折次之，腓骨干單骨折最少。脛骨是連接股骨下方的支承體重的主要骨骼，腓骨是附連小腿肌肉的重要骨骼，并承擔1/6的承重。脛骨中下1/3處易于骨折。脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴重缺血壞死。脛骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室內壓力造成缺血性肌攣縮。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折延遲愈合。【病因】本病多由于直接暴力引起，直接暴力多見為壓砸、沖撞、打擊致傷，骨折線為橫斷或粉碎型；有時兩小腿在同一平面折斷，軟組織損傷常較嚴重，易造成開放性骨折。間接暴力多見為高處跌下，跑跳的扭傷或滑倒所致的骨折；骨折線常為斜型或螺旋型，脛骨與腓骨多不在同一平面骨折。【臨床表現(xiàn)】局部疼痛、腫脹，畸形較顯著，表現(xiàn)成角和重疊移位。應注意是否伴有腓總神經損傷，脛前、脛后動脈損傷，脛前區(qū)和腓腸肌區(qū)張力是否增加。往往骨折引起的并發(fā)癥比骨折本身所產生的后果更嚴重。【輔助檢查】X線檢查平片見脛腓骨上有斷裂，骨皮質不連續(xù)并有切跡者，骨密度增高和骨膜增厚硬化基本上在所有病例中都可以出現(xiàn)，骨小梁粗亂、排列不整齊，并可見模糊不完全性骨折線，嚴重病例骨骼變形及周圍軟組織的損傷。對于懷疑可能有動脈損傷的病例要及時行血管彩超檢查。因為多普勒超聲血管檢查為無創(chuàng)性檢查手段，能在床旁進行，操作方便、快捷，并能明確各部位血管內的血流速度及方向，對肢體的血供范圍及血管損傷的情況多能有大致的了解，這對于急診手術方案的及時制定具有重要的意義。對于仍不能明確診斷的患者必要時可行血管造影檢查。但血管造影檢查的臨床應用仍有較多的局限性，其屬有創(chuàng)性檢查手段；需反復搬動患者，對于全身多發(fā)傷患者較為不便及危險；費時，可能耽誤救治時機?！驹\斷】由于脛腓骨位置表淺，一般診斷都不困難，常可在疼痛、腫脹的局部捫出移位的骨斷端。重要的是要及時發(fā)現(xiàn)骨折合并的脛前、后動靜脈和腓總神經的損傷。檢查時應將足背動脈的搏動、足部感覺、踝關節(jié)及拇趾能否背屈活動作為常規(guī)記錄。【鑒別診斷】1．病理性骨折注意有無骨質破壞，鑒別是否為轉移癌、骨囊腫等所致的病理性骨折。2．上臂軟組織損傷有牽拉痛，壓痛局限于損傷部位，但無縱向叩擊痛及異?；顒印線片可以除外骨折。3．脛前動脈損傷；4.兒童、青少年是或否合并骨骺損傷【治療】本病的治療主要有以下幾個方面：1．手法復位和外固定麻醉后，兩個助手分別在膝部和踝部做對抗牽引，術者兩手在骨折端根據(jù)透視下移位的方向，推壓擠捏骨斷端整復，復位后可用小夾板或長腿石膏固定。2．骨牽引如斜形、螺旋、粉碎型等脛腓骨折因骨斷端很不穩(wěn)定，復位后不易維持良好對位以及骨折部有傷口，皮膚擦傷和肢體嚴重腫脹，必須密切觀察肢體的病例，不能立即以小夾板或石膏夾板固定，最好用跟骨持續(xù)牽引。3．切開復位內固定。【并發(fā)癥】脛腓骨骨折易發(fā)生延遲愈合或不愈合。尤其不穩(wěn)定性骨折極易移位。局部外固定往往失敗。在外傷性脛腓骨骨折中，因其多為重大暴力引起的損傷，并常同時合并其他部位損傷及內臟器官損傷；脛腓骨骨折合并血管損傷后,肌肉豐富的小腿肌群組織極易受累，因為骨骼肌對缺血較為敏感，通常認為肢體肌肉組織在缺血6～8小時后就可以發(fā)生變性、壞死；嚴重的軟組織損傷和術后傷口感染所致的膿毒血癥亦大大增加了截肢的危險性。【入院標準】1．小腿嚴重外傷病史；2．粉碎性骨折等移位明顯的骨折；3．骨折合并血管神經損傷者；4．伴有小腿軟組織損傷的開放性脛腓骨骨折；5．X線檢查脛腓骨干骨質連續(xù)性中斷，移位或有移位傾向者?！臼中g談話要點】1．骨折延遲愈合、不愈合，早期負重致內固定物斷裂骨折延遲愈合，需要二期植骨手術。2．下肢深靜脈血栓、肺栓塞，嚴重者危及生命。3．膝關節(jié)僵硬，屈伸活動受限?！境鲈簶藴省?．一般情況良好，無發(fā)熱，皮膚切口無紅腫、滲出；2．癥狀和體征：患肢無明顯疼痛，無異?；顒?，骨折固定穩(wěn)定；3．輔助檢查：X線片示：脛腓骨骨折內固定術后，對位、對線良好。【出院指導】1．生活規(guī)律，保持心情愉快，保證充足睡眠。2．飲食方面：進高蛋白、高熱量、高維生素飲食以增加機體抵抗力，促進愈合，利于功能恢復;避免刺激性食物，忌煙酒。3．功能鍛煉：床上非負重功能鍛煉，膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，絕對避免下地負重。如下地需要扶雙拐或助行器。4.術后每月門診復查，直到骨折愈合，根據(jù)復查情況決定患肢負重的大

鎖骨骨折【ICD-10編碼】S42．001鎖骨呈S形架于胸骨柄與肩峰之間，是連接上肢與軀干之間的惟一骨性支架。鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發(fā)生骨折，發(fā)生率占全身骨折的5%～10%。多發(fā)生在兒童及青壯年?！静∫颉块g接與直接暴力均可引起鎖骨骨折，但間接暴力較多。【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為局部腫脹、皮下淤血、壓痛或有畸形，畸形處可觸到移位的骨折斷端，如骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短。傷側肢體功能受限,肩部下垂，上臂貼胸不敢活動，并用健手托扶患肘，以緩解因胸鎖乳突肌牽拉引起的疼痛。觸診時骨折部位壓痛，可觸及骨擦音及鎖骨的異?；顒印Ｓ變呵嘀钦刍味嗖幻黠@,且常不能自訴疼痛部位,但其頭多向患側偏斜、頜部轉向健側,此特點有助于臨床診斷。有時直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜發(fā)生氣胸，或損傷鎖骨下血管和神經，出現(xiàn)相應癥狀和體征?！据o助檢查】本病的輔助檢查方法主要是影像學檢查，鎖骨骨折常發(fā)生在中段。多為橫斷或斜行骨折，內側斷端因受胸鎖乳突肌的牽拉常向上后移位，外側端受上肢的重力作用向內、下移位，形成凸面向上的成角、錯位縮短畸形。1．X線檢查疑有鎖骨骨折時需攝X線像確定診斷。一般中1/3鎖骨骨折拍攝前后位及向頭傾斜45°斜位像。拍攝范圍應包括鎖骨全長，肱骨上1/3、肩胛帶及上肺野，必要時需另拍攝胸片。前后位像可顯示鎖骨骨折的上下移位，45°斜位像可觀察骨折的前后移位。嬰幼兒的鎖骨無移位骨折或青枝骨折有時在原始X線像上難以明確診斷，可于傷后5～10天再復查拍片，?？沙尸F(xiàn)有骨痂形成。外1/3鎖骨骨折中，一般可由前后位及向頭傾斜40°位X線像做出診斷。鎖骨外端關節(jié)面骨折，常規(guī)X線像有時難以做出診斷，常需攝斷層X線像或行CT檢查。鎖骨內1/3前后位X線像與縱隔及椎體相重疊，不易顯示出骨折。拍攝向頭傾斜40°～45°X線像，有助于發(fā)現(xiàn)骨折線。在檢查時，不能滿足于X線正位片未見骨折而診斷為軟組織損傷，需仔細檢查是否有鎖骨內端或對局部骨折征象，以便給予正確的診斷。2．CT檢查CT檢查多用于復雜的鎖骨骨折，如波及關節(jié)面及肩峰的骨折。尤其對關節(jié)面的骨折優(yōu)于X線檢查。【診斷】患者有上肢外展跌倒或局部被暴力直接打擊等外傷史，傷后肩部出現(xiàn)疼痛上肢不敢活動。X線片可確診，并顯示骨折移位及粉碎情況?！捐b別診斷】1．病理性骨折注意有無骨質破壞，鑒別是否為轉移癌、骨囊腫等所致的病理性骨折。2．肩鎖關節(jié)脫位，胸鎖關節(jié)脫位。肩鎖關節(jié)浮動感，胸鎖關節(jié)突出……。X線片可以明確診斷。3．鎖骨下動、靜脈損傷；4.鎖骨下臂叢神經損傷【治療】視骨折類型、移位程度選擇相應的治療。1．青枝骨折多為兒童，對無移位者以“8”字繃帶固定即可，對有成角畸形者，復位后仍以“8”字繃帶維持對位。2．成年人無移位的骨折以“8”字繃帶固定6～8周。3．有移位的骨折均應在局部麻醉下先行手法復位，之后再施以“8”字石膏固定，其操作要領如下：患者端坐，雙手叉腰挺胸、仰首及雙肩后伸。術者立于患者后方，雙手持住患者雙肩前外側處朝后上方用力，使其仰伸挺胸，同時用膝前部抵于患者下胸段后方形成支點，如此可使骨折獲得較理想的復位。在此基礎上再行“8”字石膏繃帶固定。為避免腋部血管及神經受壓，于纏繞石膏繃帶的全過程中，助手應在蹲位狀態(tài)下用雙手中指、示指呈交叉狀置于患者雙側腋窩處。石膏繃帶通過助手雙手中指、示指纏繞，并持續(xù)至石膏繃帶成形為止。在一般情況下，鎖骨骨折并不要求完全達到解剖對位，只要不是非常嚴重的移位，骨折愈合后均可獲得良好的功能。4．手術治療手術治療指征包括開放骨折；合并血管、神經損傷的骨折；有喙鎖韌帶斷裂的鎖骨外端或外1/3移位骨折；骨折不連接。內固定方法可視骨折的類型和部位等不同,選擇“8”字鋼絲、克氏針或鋼板螺釘固定，目前臨床上以鋼板螺釘固定為主?！救朐簶藴省?．鎖骨骨折，移位明顯，需行手術治療者；2．鎖骨骨折合并鎖骨下血管神經損傷需行手術探查者；3．X線檢查示：鎖骨連續(xù)性中斷、移位。【手術談話要點】1．骨折延遲愈合、不愈合，早期負重致內固定物斷裂需要二期植骨手術。2．鎖骨下血管、神經損傷。3．肩關節(jié)活動受限?！境鲈簶藴省?．一般情況良好，無發(fā)熱，皮膚切口無紅腫、滲出；2．骨折固定穩(wěn)定，對位、對線良好；3．存在神經損傷上肢功能障礙者，可轉康復科康復治療?！境鲈褐笇А?．生活規(guī)律，保持心情愉快，保證充足睡眠。2．飲食方面：進高蛋白、高熱量、高維生素飲食以增加機體抵抗力，促進愈合，利于功能恢復;避免刺激性食物，忌煙酒。3．功能鍛煉：上肢三角巾懸吊，非負重功能鍛煉，非負重狀態(tài)下肘關節(jié)屈伸功能鍛煉，絕對避免持重及劇烈活動。4．術后每月門診復查，直到骨折愈合，根據(jù)復查情況決定患肢負重的大小?！緟⒖嘉墨I】1.《臨床診療指南.骨科分冊》第1版人民衛(wèi)生出版社半月板損傷【ICD-10編碼】M23.3半月板損傷：（meniscal

injury）即半月板組織的連續(xù)性、完整性的破壞和中斷。它包括半月板撕裂(meniscal

tear)、半月板囊腫(meniscal

cyst)、半月板過度活動(meniscal

hyper

mobile)、半月板周圍炎(meniscal

perimeniscitis)、盤狀半月板撕裂(discoid

cartilage

tear)。其中半月板撕裂最為常見。半月板撕裂根據(jù)其撕裂的形態(tài)及部位可以分為：縱型撕裂、水平撕裂、斜型撕裂、放射狀撕裂（L型或T型）、瓣狀撕裂、復雜撕裂、退行性撕裂及裂隙撕裂。

【病因】

急性損傷：有膝關節(jié)遭受間接暴力，致使半月板產生矛盾運動，或過屈、過伸運動的病史。慢性損傷：有長期半蹲位或蹲位勞作的慢性勞損史。

【癥狀體征】

疼痛，腫脹，打軟腿（give

away）或關節(jié)交鎖(buckling)及彈響。

股四頭肌萎縮，以股內側肌明顯；關節(jié)間隙壓痛。特殊檢查：

膝關節(jié)過屈試驗、膝關節(jié)過伸試驗、旋轉擠壓試驗（Mcmurray試驗）、半月板前角擠壓試驗(kelllogg-speed’

test)、阿普萊試驗(Apley’s

test)、搖擺試驗(vacillating

test)、鴨步試驗(drake-step

test)、盤狀半月板彈撥試驗、特納(Turner)氏征等。

1．MRI：當半月板內出現(xiàn)線樣高信號到達其游離緣或關節(jié)面時，可診斷為半月板撕裂。根據(jù)半月板內信號異常改變的程度與病理改變的關系將MRI圖像傷的半月板退變和撕裂的不同程度和形態(tài)的異常分為五極信號（0－4級）。通常三級改變在病理傷可見纖維軟骨斷裂，因此在半月板的一個片斷上看到三級信號，并伴有形態(tài)的不規(guī)則，即可診斷為半月板撕裂。

2．X線：膝關節(jié)正側位片對鑒別診斷有重要意義，可排除骨軟骨損傷，關節(jié)內游離體，骨腫瘤等，同時對決定是否手術也有重要意義，如骨性關節(jié)炎嚴重者一般不宜關節(jié)鏡手術。

3．關節(jié)造影：碘水造影及氣－碘水雙對比造影可判斷不同部位的半月板損傷。

4.關節(jié)鏡：當半月板損傷只有臨床高度懷疑而經體檢，輔助檢查無法肯定或排除時可進行關節(jié)鏡檢查。近年來關節(jié)鏡從單純用于診斷發(fā)展到診治兼顧，在行關節(jié)鏡探查時可以將病變半月板同時處理。

【診斷】根據(jù)病史，膝關節(jié)內側或外側疼痛，關節(jié)間隙壓痛及MR檢查，可明確診斷?！捐b別診斷】

1．側副韌帶損傷：壓痛點多固定在內側或外側副韌帶走行處，內外翻應力試驗陽性及應力位X線片等輔助檢查可幫助確診。

2．O’Donoghe三聯(lián)癥：

前交叉韌帶斷裂合并內側副韌帶斷裂及內側半月板撕裂即O’Donoghe三聯(lián)癥。因關節(jié)前內側結構嚴重破壞，故關節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞。根據(jù)其受傷史，癥狀及輔助檢查可與之鑒別。

3．膝外側疼痛綜合癥：

多見于長跑及競走運動員，系膝關節(jié)長時間屈伸運動，髂脛束沿股骨外髁邊緣前后摩擦滑動，引起兩者之間軟組織、滑囊及疏松結締組織的創(chuàng)傷性炎癥并出現(xiàn)疼痛。又稱為“髂脛束摩擦綜合癥”（iliatibial

tract

friction

syndrome）。由于屈伸關節(jié)時外側有疼痛感，伴有脫膝感和壓痛，故應與半月板損傷相鑒別。根據(jù)特殊體征及輔助檢查可以鑒別。

4．髕骨軟骨?。?/p>

髕骨軟骨病可引起滑膜腫脹，可有伸膝痛及關節(jié)間隙壓痛，及髕下假交鎖，因與半月板損傷相鑒別。半月板損傷與髕骨軟骨病常并存，因此在診斷半月板損傷時應詳細檢查有無髕骨軟骨病。根據(jù)臨床癥狀，體征及輔助檢查即可鑒別。

【治療】

1.非手術治療

適應癥：半月板損傷急性期。

(1)手法治療：急性損傷伴交鎖者可運用手法解除交鎖，慢性損傷可解痙止痛，活血通絡。

(2)藥物治療：局部外敷中藥，或熏洗。(3)物理治療：蠟療，水療，中頻，超短波及中藥離子導入。

(4)針灸治療：可取阿是穴、足三里、曲池、陰陵泉、天井等穴。

(5)功能練習：可循序漸進進行股四頭肌等長收縮及漸進抗阻練習。

2.手術治療：

適應癥：半月板嚴重破裂、交鎖癥狀明顯或有膝關節(jié)嚴重不穩(wěn)，并經保守治療無效者應進行手術，如關節(jié)鏡下半月板修補術、關節(jié)鏡半月板部分切除術、關節(jié)鏡半月板次全切除術、關節(jié)鏡半月板全切術。

【并發(fā)癥及處理】關節(jié)積液、積血：減少關節(jié)活動及下床活動時間；關節(jié)腔穿刺抽液；熱敷、理療促進吸收。關節(jié)僵硬、活動受限：加強主動功能鍛煉，必要時行膝關節(jié)松解。下肢深靜脈血栓形成：臥床休息，患肢抬高，防止血栓脫落，低分子肝素鈣皮下注射。血管損傷：切開探查。神經損傷：營養(yǎng)神經治療，必要時切開探查?！痉旨壖霸\療指引】1.無需治療的撕裂：小于1cm的全層外圍撕裂和不完全的縱行撕裂，尤其撕裂發(fā)生在外側半月板時。在退行性膝關節(jié)病變時，應該盡力保留穩(wěn)定的半月板。2.需要修補的撕裂：撕裂發(fā)生在紅-紅區(qū)和紅-白區(qū)有愈合可能，而且這些部位的撕裂修補后成功率很高，內側半月板的前角撕裂修補后效果也很滿意。3.需要切除的撕裂：在排除無需治療的撕裂和需要修補的撕裂后，剩下的那些發(fā)生在白-白區(qū)的撕裂?！救朐簶藴省?.膝關節(jié)疼痛、膝關節(jié)交鎖、弾響；2.查體：關節(jié)間隙壓痛、Mcmurray試驗陽性，膝關節(jié)過伸和過屈試驗陽性；3.影像學檢查：MRI顯示半月板損傷信號。【特殊危重指征】半月板桶柄樣撕裂，撕裂的半月板卡于髁間窩，造成活動受限，劇烈疼痛，需急診行手術治療。合并有嚴重內科疾病?！緯\標準】合并有高血壓、冠心病、糖尿病等內科疾病，需請相關科室協(xié)助治療內科疾病，待病情穩(wěn)定后行手術治療。【談話要點】1.半月板切除后不再生長，后期關節(jié)軟骨退變速度加快；2.半月板縫合術后，需避免負重6-8周，半月板縫合后仍有不愈合可能，需再次手術可能；3.合并有關節(jié)軟骨損傷，術后疼痛不能完全緩解或加重；4.術后關節(jié)會有積液、腫脹，活動受限、關節(jié)僵硬可能，需行膝關節(jié)松解可能；5.鄰近的血管、神經損傷?！境鲈簶藴省?. 體溫正常，切口干潔，無紅腫及滲出；2. 關節(jié)腫脹輕，股四頭肌肌力大于四級；3. VAS疼痛評分小于3分。【療效評價標準】

治愈：膝關節(jié)疼痛腫脹消失，無關節(jié)彈響和交鎖，膝關節(jié)旋轉擠壓和研磨試驗（－），膝關節(jié)功能基本恢復。

【出院指導】1.半月板縫合術肢體不負重行走6周，支具保護6周；半月板修整術可完全負重；2.保持切口干潔，術后1周拆線；3.行直腿抬高、股四頭肌舒縮及關節(jié)屈伸功能鍛煉?！緟⒖嘉墨I】1.《臨床診療指南-骨科學分冊》（第1版，中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）2.《現(xiàn)代人工關節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社，呂厚山著）3.《坎貝爾骨科手術學》（第12版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）

股骨頸骨折【ICD-10編碼】S72．002股骨頸骨折多見于老人，是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。多發(fā)生于老年人，臨床治療存在的主要問題是骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死。【病因】老年人因骨質疏松、股骨頸脆弱，即使輕微外傷如平地滑倒，大轉子部著地，或患肢突然扭轉等；青壯年骨折少見，常因強大暴力如車禍、高處墜落等?！九R床表現(xiàn)】傷后患髖疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨頸骨折癥狀明顯，體格檢查：患髖內收，輕度屈曲，下肢外旋、短縮。大轉子上移并有叩擊痛，股三角區(qū)壓痛，患肢功能障礙，拒觸、動；叩跟試驗（＋），骨傳導音減弱。嵌插型骨折和疲勞骨折，臨床癥狀不明顯，患肢無畸形，有時患者尚可步行或騎車，易被認為軟組織損傷而漏診，如仔細檢查可發(fā)現(xiàn)髖關節(jié)活動范圍減少。內拉通（Nelaton）氏線、布來安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏線等均為陽性，Kaplan交點偏向健側臍下?！据o助檢查】X線檢查可明確骨折部位、類型和移位情況。應注意的是某些線狀無移位的骨折在傷后立即拍攝的X線片可能不顯示骨折，2～3周后再次進行X線檢查因骨折部發(fā)生骨質吸收現(xiàn)象，如確有骨折此時骨折線可清楚地顯示。臨床懷疑骨折者，可CT檢查或臥床休息兩周后再拍片復查，以明確診斷。【診斷】根據(jù)外傷病史，癥狀、體征及X線檢查可明確診斷。【鑒別診斷】1．股骨轉子間骨折：髖部疼痛，活動受限，外旋畸形，可達90度，有軸向叩痛，可有患肢縮短畸形，X線片可明確診斷。2．髖關節(jié)脫位：患者主要表現(xiàn)為下肢屈曲位或外旋位畸形，查體：下肢較健側短縮，髖關節(jié)彈性固定，活動受限，X線檢查可見關節(jié)脫位表現(xiàn)?！局委煛繎垂钦鄣臅r間、類型、患者的年齡和全身情況等決定治療方案。1．非手術治療：適應證及操作方法：對合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治療固定的股骨頸骨折。若無移位則可行皮膚牽引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牽引固定。2．空心加壓螺釘內固定：適應癥：年輕患者移位股骨頸骨折，一般要求年齡小于60歲。操作方法：牽引復位，于股骨大轉子下1cm及3cm處經皮作2～3個長約1cm的切口，沿股骨頸方向鉆入2～3枚導針經折端至股骨頭內，正軸位透視見骨折無明顯移位，導針位置良好，選擇長短合適的2～3枚空心加壓螺釘套入導針鉆入股骨頭軟骨面下5mm處，退出導針，再次正軸位透視見骨折復位及空心加壓螺釘位置良好，一周后可下床不負重功能鍛煉。3．髖關節(jié)置換術：適應證：主要適用于60歲以上的陳舊性股骨頸骨折不愈合，內固定失敗或惡性腫瘤、骨折移位顯著不能得到滿意復位和穩(wěn)定內固定者，有精神疾病或精神損傷者及股骨頭缺血性壞死等均可行人工髖關節(jié)置換術。【并發(fā)癥及處理】1．空心加壓螺釘內固定：（1）股骨頭壞死：保守治療，若無效行髖關節(jié)置換術。（2）骨折不愈合：行髖關節(jié)置換術。（3）內固定物斷裂：取出內固定術，行髖關節(jié)置換術。2．髖關節(jié)置換術并發(fā)癥及處理：（1）術后疼痛：疼痛均可服用非甾體類抗炎止痛藥緩解。如疼痛劇烈不能緩解，可考慮行翻修手術置換合適假體。人工髖關節(jié)置換術后能明顯緩解原有的疼痛，但術后幾個月也常出現(xiàn)疼痛，臀部、腹股溝區(qū)或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假體置換的發(fā)生率較高。我們認為在術后早期，出現(xiàn)超過預料的疼痛應考慮為急性感染、異位骨化和假體早期不穩(wěn)。如術后晚期出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛，則可能的原因有假體松動、慢性感染、軟組織問題（如肌腱炎或滑囊炎）及應力性骨折等。（2）假體松動下沉：若出現(xiàn)關節(jié)松動并伴有疼痛，應及時進行翻修以恢復關節(jié)功能。以免延誤手術時機導致髖關節(jié)功能障礙。（3）人工股骨頭脫位：人工髖關節(jié)置換術后髖關節(jié)脫位是較為常見的并發(fā)癥，主要原因是假體安裝位置不當。適度的髖臼清理與整修、方向準確的人工臼帽床，對臼帽安放后的穩(wěn)定性，避免術后脫位極為重要。此外，關節(jié)周圍肌肉萎縮無力，股骨頸切除過多或使用短頸型人工股骨頭均增加關節(jié)不穩(wěn)定使其容易脫位。為避免早期脫位，應注意下述問題：①股骨頸截骨較多，高位臼杯等，②假體部件放置錯誤③不適當?shù)幕贾顒?。早期脫位患者可行閉合復位及髖人字石膏固定1個月。嚴重的反復脫位則需要重新手術調整人工髖臼角度。（4）關節(jié)周圍異位骨化：術中輕柔操作、減少創(chuàng)面組織損傷和出血、認真清除關節(jié)周圍軟組織和遺留骨組織可預防異位骨化。有學者認為吲哚美辛可預防異位骨化的發(fā)生。常用的治療藥物有四磷酸鹽、非甾體類抗炎藥。有異位骨化并影響關節(jié)活動時，應考慮手術切除，為減低術后復發(fā)率，術后應立即服用非甾體類抗炎藥。（5）下肢深靜脈血栓形成：預防方法有：避免術中患肢長時間髖內收位；操作輕柔，減少出血：保持充足的血容量；術后不用止血劑，放置負壓引流，防止髖部出血、腫脹，減少局部壓迫；術后抬高床腳，并囑患者早期行功能鍛煉。DVT的治療措施包括：①抬高患肢，臥床休息，盡量減少活動，以免栓子脫落導致肺栓塞。急性期用鎮(zhèn)靜止痛藥和交感神經阻滯藥，解除血管痙攣，改善肢體血運。②抗凝治療。首選低分子肝素鈉?？墒褂冒⑺酒チ帧⒌⒌人幬镙o助治療。③溶栓治療。常用鏈激酶和尿激酶。④手術治療。多采用靜脈血栓取出術，只適用于病程<48h的原發(fā)性髂．股靜脈血栓。（6）肢體不等長：我們認為防止術后肢體不等長的措施有：①重視術前肢體長度測量及x線片模板設計。術中使用有效的肢體長度評估方法；②采用不同頸長的假體來調整下肢長度；③裝上假體后牽拉患肢，人工關節(jié)間隙以2—4mm為宜。【分級和診治指導】按照Garden分型標準分級標準診治指導責任醫(yī)師1型 不完全骨折 保守治療，臥床，功能鍛煉，促進骨折愈合藥物治療 一線醫(yī)師（主治醫(yī)師+住院醫(yī)師）2型 完全骨折，無移位 結合患者年齡或者功能要求選擇不同的治療。可保守治療，若病人功能要求高，早下地活動，則手術治療。 二線醫(yī)師（副主任醫(yī)師+主治醫(yī)師）3型 完全骨折，部分移位 年齡小于60歲行內固定年齡大于60歲關節(jié)置換術 ?？迫€醫(yī)師（主任醫(yī)師+副主任醫(yī)師）4型 完全骨折，完全移位 年齡小于60歲行內固定年齡大于60歲關節(jié)置換術 ?？迫€醫(yī)師（主任醫(yī)師+副主任醫(yī)師）【入院標準】1．病史：有髖部外傷史；2．癥狀和體征：髖部疼痛，活動受限，功能障礙；3．影像學檢查：X線攝片顯示骨折斷端移位?！咎厥馕Ｖ刂刚鳌?．患者高齡、心肺功能不佳、圍手術期發(fā)生心肺功能衰竭猝死。2．合并糖尿病及其并發(fā)癥、嚴重高血壓及冠心病、肝硬化、肝腎功衰竭等多種基礎疾病。3．合并其它部位感染等其他嚴重并發(fā)癥，導致生命體征不穩(wěn)定。4．肢體靜脈血栓形成，圍手術期有發(fā)生致命性心腦肺栓塞可能。5．合并其它部位嚴重外傷，生命體征不穩(wěn)定。【會診標準】1．合并高血壓、冠心病等心臟疾病，請心內科會診。2．出現(xiàn)肝腎功能損害衰竭等請消化內科、腎內科會診。3．出現(xiàn)腦血管等嚴重并發(fā)癥，請神經內科會診。4．合并糖尿病及其并發(fā)癥等請內分泌科會診。5．合并呼吸系統(tǒng)疾病、呼吸功能障礙衰竭、肺栓塞等請呼吸內科會診。6．發(fā)生下肢深靜脈血栓，需請血管外科會診。7．合并其它部位外傷，請相關科室會診【談話要點】股骨頸骨折治療方案如下：1、保守治療，即下肢皮膚牽引，其優(yōu)點為不會增加患者的進一步創(chuàng)傷，住院費用低，缺點是需要長期臥床，且存在骨折不愈合可能，長期臥床，尤其是對老年患者易導致褥瘡、墜積性肺炎、致死性肺、腦栓塞可能，且骨折存在不愈合可能，若骨折不愈合，患者只能長期臥床，患肢病廢。2、閉合復位內固定術，骨折部位血運差，內固定同樣存在骨折不愈合可能，即使骨折能夠愈合，也有發(fā)生股骨頭壞死的風險。3．關節(jié)置換術，其優(yōu)點是不存在骨不愈合、股骨頭壞死的風險，患者可以早期下地，減少并發(fā)癥發(fā)生率，但是關節(jié)假體有一定的使用壽命。4.根據(jù)病人年齡、全身狀態(tài)選擇全髖關節(jié)置換術或人工股骨頭置換術；5.手術并發(fā)癥。6.病人的全身狀態(tài)和心肺功能對手術的影響。7.圍手術期的注意事項。8.術后康復訓練方法和注意事項；【出院標準】1．體溫正常，切口干潔，無明顯紅腫及滲出；2．X線片示；骨折對位對線良好，內固定物位置可；3．VAS疼痛評分小于3分；4．股四頭肌肌力大于四級?！境鲈褐笇А?．股骨頸骨折行內固定術出院指導患側肢體不負重行走，何時負重，需要根據(jù)術后復查情況決定，一般需要術后2個月；保持切口干潔，術后2周拆線；行股四頭肌舒縮及關節(jié)屈伸功能鍛煉。2．股骨頸骨折行髖關節(jié)置換出院指導行股四頭肌舒縮及髖、膝關節(jié)屈伸功能鍛煉；避免屈髖超過90°，避免髖關節(jié)過度內收、內旋、外旋，防止髖關節(jié)脫位；3．預防下肢靜脈血栓及肺腦栓塞，預防遠期感染并發(fā)癥。【參考文獻】1．《臨床診療指南-骨科學分冊》（第1版，中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）《現(xiàn)代人工關節(jié)外科學》（人民衛(wèi)生出版社，呂厚山著）3．《坎貝爾骨科手術學》（第12版，人民軍醫(yī)出版社，王巖主譯）

股骨頭壞死【ICD-10編碼】M87．951股骨頭壞死（osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH），系股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，引起患者關節(jié)疼痛，關節(jié)功能障礙的疾病，是骨科領域常見的難治性疾病。【病因】ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折和髖關節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要病因為皮質類固醇的應用、酗酒、減壓病、鐮狀細胞貧血和特發(fā)性等?！九R床表現(xiàn)】1．常有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。2．髖關節(jié)疼痛：以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關節(jié)痛，偶爾伴有膝關節(jié)疼痛；3．髖關節(jié)活動受限，以內旋受限為主。【輔助檢查】

1．MRI的T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征。

2．X線片改變

常見硬化、囊變及新月征等表象。

3．CT掃描改變

硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或軟骨下骨斷裂：

4．核素骨掃描初期呈灌注缺損（冷區(qū)）；壞死修復期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”改變。

5．骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死?！驹\斷】根據(jù)上述髖關節(jié)疼痛、活動受限以及髖關節(jié)X線、MR新月征、股骨頭外形改變等，一般不難診斷?！捐b別診斷】對具有類似臨床癥狀、X線改變或MRI改變的患者，應作出鑒別。1．中、晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎當關節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變，Mill改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別。2．髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎股骨頭包裹不全，關節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應區(qū)出現(xiàn)類似改變，容易鑒別。3．強直性脊柱炎累及髖關節(jié)常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節(jié)受累，其特點多為HLA—B27陽性，股骨頭保持圓形，但關節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，易鑒別。部分患者長期應用皮質類固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不重。4．類風濕關節(jié)炎多見于女性，股骨頭保持圓形，但關節(jié)間隙變窄、消失；常見股骨頭關節(jié)面及髖臼骨侵蝕，易鑒別。5．股骨頭內軟骨母細胞瘤MRIT2WI呈片狀高信號，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。6．暫時性骨質疏松癥（ITOH）可見于中青年，屬暫時性疼痛性骨髓水腫；X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少：MRI可見T1WI均勻低信號，T2WI高信號，范圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號，可與ONFH鑒別。病灶可在3~12個月內消散。7．軟骨下不全骨折多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權相顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號。8．色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關節(jié)，髖關節(jié)受累少見。累及髖關節(jié)的特點為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關節(jié)活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵蝕，關節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。9．骨梗死發(fā)生在長骨骨干的骨壞死不同時期其影像學表現(xiàn)不同，MRI表現(xiàn)分別為：（1）急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊緣呈長T1、長T2信號；（2）亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號，邊緣呈長T1、長T2信號；（3）慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號?！局委煛抗晒穷^壞死的治療方法較多，制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)及對保存關節(jié)治療的依從性等因素。

1．非手術治療

主要應用于股骨頭壞死早期患者。

（1）保護性負重

使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

（2）藥物治療

非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦酸鈉等有一定療效，擴血管藥物也有一定療效。

（3）中醫(yī)治療

以中醫(yī)整體觀為指導，遵循“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強調早期診斷、病證結合、早期規(guī)范治療。對亞臨床期患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復、預防或減輕塌陷的作用；對于塌陷前出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負重基礎上，應用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關節(jié)功能；對于塌陷后股骨頭壞死，配合外科修復手術，能提高手術效果。

（4）物理治療

包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛和促進骨修復有益。

（5）制動與適當牽引適用于ARCOI、Ⅱ期的病例。

2．手術治療

多數(shù)ONFH患者會面臨手術治療，手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、骨移植術、截骨術等，適用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，壞死體積在15％以上的ONFH患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節(jié)置換術。

（1）股骨頭髓芯減壓術

目前可分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑不同，多細針鉆孔減壓術的孔道直徑為3mm，3．5mm或4mm；粗通道髓芯減壓術的孔道直徑為6mm以上。專家建議采用細針（直徑約3mm左右），在透視引導下多處鉆孔?？膳浜现踩氩牧?。（2）不帶血運骨移植術

應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。

（3）截骨術

將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。應用于臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。截骨術以不改建股骨髓腔為原則選擇；

（4）帶血運自體骨移植

自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種：①帶旋股外側血管升支髂骨（膜）瓣轉移術；②旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移術；③帶旋股外側血管橫支的大轉子骨瓣轉移術；④帶旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣轉移術；⑤整個股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，可以橫支大轉子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；⑥髖關節(jié)后方入路的旋股內側血管深支大轉子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等；⑦帶股方肌蒂骨瓣（柱）（5）人工關節(jié)置換術

股骨頭一旦塌陷較重（ARCOⅢc期、Ⅳ期），出現(xiàn)關節(jié)功能嚴重喪失或疼痛較重，應選擇人工關節(jié)置換術：一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優(yōu)于骨水泥型假體【分級及診治指導】選擇治療方案應根據(jù)壞死的分期、患者年齡、患者對保留關節(jié)治療的依從性等全面考慮。1．不同分期股骨頭壞死的治療選擇對于非創(chuàng)傷性ONFH病例，如果一側確診，對側應高度懷疑，宜行雙側MRI檢查，建議每3~6個月隨訪。無癥狀的ONFH治療建議對壞死體積大（>30％）、壞死位于負重區(qū)的ONFH應積極治療，不應等待癥狀出現(xiàn)：建議髓芯減壓術或非手術治療手段聯(lián)合應用。

ARCOI期：如果屬于無癥狀、非負重區(qū)、病灶面積<15％，可嚴密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶>15％者，應積極進行下肢牽引及藥物等非手術治療，也可行保留關節(jié)手術治療，建議采用髓芯減壓術（干細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植）。ARCOⅡ期：股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術（干細胞移植或濃集自體骨髓單個核細胞移植）、帶血運自體骨移植術、不帶血運的骨移植術（15％<壞死范圍<30％）：ARCOⅢa、Ⅲb期：建議采用各種帶血運自體骨移植術。ARCOⅢc、Ⅳ期：ONFH病例中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關節(jié)手術，建議采用帶血管自體骨骨移植（如帶血管蒂大轉子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等）；股骨頭嚴重塌陷者建議行人工全髖關節(jié)置換。保留股骨頭手術常可應用幾種術式中的一種或兩種以上的組合，建議聯(lián)合應用，如髓芯減壓術配合骨瓣移植。非手術治療也應在綜合治療范圍內。

2．年齡因素與治療方案的選擇青壯年ONFH病例，由于患者活動量較大，應選擇即能保頭又不至于對可能進行的人丁關節(jié)置換術造成不利影響的治療方案：建議采用：髓芯減壓術（干細胞移植）、帶血運自體骨移植術，不帶血運的骨移植術（15％<壞死范圍<30％）。中年ONFH病例，如果處于ONFH較早期階段（無塌陷）應盡最大努力保頭，如髓芯減壓術、帶或不帶血運骨移植術；如果處于ONFH中晚期，應結合患者主觀愿望及技術條件選擇保頭治療或人丁關節(jié)置換術。當決定進行人工關節(jié)置換時，術前假體選擇應充分考慮二次翻修可能。老年（>55歲）ONFH病例，建議行人工全髖關節(jié)置換術。對于高齡ONFH病例，視患者原日?；顒訝顩r、髖部骨質情況、壽命長短的預期等因素而定。建議行雙極（三極）人工股骨頭置換術或人工全髖關節(jié)置換術。

【并發(fā)癥及處理】1．術后疼痛：疼痛均可服用非甾體類抗炎止痛藥緩解。如疼痛劇烈不能緩解，可考慮行翻修手術置換合適假體。人工髖關節(jié)置換術后能明顯緩解原有的疼痛，但術后幾個月也常出現(xiàn)疼痛，臀部、腹股溝區(qū)或大腿疼痛。大腿痛在非骨水泥假體置換的發(fā)生率較高。我們認為在術后早期，出現(xiàn)超過預料的疼痛應考慮為急性感染、異位骨化和假體早期不穩(wěn)。如術后晚期出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛，則可能的原因有假體松動、慢性感染、軟組織問題（如肌腱炎或滑囊炎）及應力性骨折等。2．假體松動下沉：若出現(xiàn)關節(jié)松動并伴有疼痛，應及時進行翻修以恢復關節(jié)功能。以免延誤手術時機導致髖關節(jié)功能障礙。3．人工股骨頭脫位：人工髖關節(jié)置換術后髖關節(jié)脫位是較為常見的并發(fā)癥，主要原因是假體安裝位置不當。適度的髖臼清理與整修、方向準確的人工