pci圍手術(shù)期的用藥治療何爭(zhēng)

pci圍手術(shù)期的用藥治療何爭(zhēng)第1頁/共34頁P(yáng)CI術(shù)前用藥第2頁/共34頁常規(guī)：術(shù)前3天起服用阿司匹林100mg～300mg，Qd和氯吡格雷75mg，Qd次日手術(shù)：術(shù)前晚服阿司匹林和氯吡格雷各300mg，次晨服阿司匹林100mg~300mg和氯吡格雷75mgAMI需直接PCI：立即嚼服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg~600mg如正使用低分子肝素（LMWH），術(shù)晨暫停用，以方便術(shù)中肝素量的準(zhǔn)確使用PCI術(shù)前用藥第3頁/共34頁對(duì)癥使用：降壓藥物鎮(zhèn)靜藥物抗心絞痛藥：硝酸酯類，鈣拮抗劑，β-受體阻斷劑等他汀類調(diào)脂藥物口服二甲雙胍的糖尿病患者，應(yīng)在PCI前48h停用，改用胰島素，以免誘發(fā)少見的乳酸性酸中毒

其他術(shù)前用藥第4頁/共34頁P(yáng)CI術(shù)中用藥第5頁/共34頁P(yáng)CI術(shù)中用藥PCI術(shù)中須肝素化，一般肝素用量為100IU／Kg體重操作時(shí)間超過1h者，需追加1000~2000IU必要時(shí)：I.C硝酸甘油100ug~200ug，或舌下含服硝酸甘油0.3mg或V.D硝酸甘油1~2mg甚至：?jiǎn)岱?.5mg~5mg，I.H第6頁/共34頁抗緩慢或快速型心律失常措施血栓形成時(shí)可用GPIIb/IIIa受體拮抗劑I.V+VD，或用血栓抽吸裝置或溶栓藥物I.C出現(xiàn)無復(fù)流時(shí)，使用硝普鈉100ug~200ug，I.C，或地爾硫卓、維拉帕米、硝酸甘油糾正低血壓第7頁/共34頁P(yáng)CI術(shù)后用藥第8頁/共34頁P(yáng)CI術(shù)后藥物治療抗血小板藥物：PCI術(shù)后最為至關(guān)重要的藥物雙聯(lián)抗血小板治療：長(zhǎng)時(shí)用阿司匹林+氯吡格雷已經(jīng)成為藥物支架術(shù)后患者安全的重要保證抗心絞痛藥物：硝酸酯類、β-受體阻斷劑、CCB等防止再狹窄藥物：須長(zhǎng)期使用調(diào)脂藥物、ACEI或ARB、CCB補(bǔ)液、利尿：術(shù)中造影劑應(yīng)用過量，腎功不佳第9頁/共34頁支架內(nèi)血栓概念急性：支架內(nèi)血栓發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)亞急性：發(fā)生于術(shù)后1～30天內(nèi)晚期：發(fā)生于術(shù)后30天～1年以內(nèi)遲發(fā)性：發(fā)生于術(shù)后1年以上隨著DES越來越廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐，遲發(fā)性支架內(nèi)血栓引起了人們的廣泛擔(dān)憂第10頁/共34頁支架內(nèi)血栓發(fā)生的可能原因臨床特點(diǎn)病變特點(diǎn)介入操作因素支架本身及涂層影響因素過早停用雙重抗血小板藥物腎功能不全分叉病變主、分支血管置入支架糖尿病左心室功能不全獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素與支架內(nèi)血栓的發(fā)生可能有關(guān)的因素第11頁/共34頁高齡ACS／AMI嚴(yán)重鈣化病變慢性完全閉塞性病變（CTO）多支病變支架總長(zhǎng)度支架數(shù)量等支架內(nèi)血栓發(fā)生的可能原因第12頁/共34頁血栓形成增加PCI的風(fēng)險(xiǎn)支架內(nèi)血栓是PCI治療中最主要的死亡原因增加遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)(Embolism)慢血流和無血流(Slow-floworNoflow)急性支架內(nèi)血栓閉塞(Acuteocclusion)圍手術(shù)期MI、死亡第13頁/共34頁抗血小板藥物抗凝藥物抗纖維蛋白藥物抗栓藥物第14頁/共34頁抗血小板藥物第15頁/共34頁抗血小板藥物作用部位

膠原，凝血酶，ADP剪切應(yīng)力

RADPAATXA2P2Y1P2Y12ActivationTP-RGPIIb/IIIa

纖維蛋白結(jié)合血小板聚集ClopidogrelAbciximab,FibanesAspirin第16頁/共34頁常用抗血小板藥物阿斯匹林（ASA）噻氯吡啶（Dicropiding，Ticlid）氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix）血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受體拮抗劑第17頁/共34頁P(yáng)CI抗血小板治療基礎(chǔ)單獨(dú)應(yīng)用不足以充分抗栓副反應(yīng)：胃腸道出血、皮疹

ASA抵抗：發(fā)生率19.2%(?)，使MI危險(xiǎn)性升高

ChenWH.AmCollCardiol,2004,43:1122-1126阿司匹林(ASA)第18頁/共34頁氯吡格雷(Clopidogrel,Plavix)

氯吡格雷＋ASA成為PCI的常規(guī)用藥

PCI術(shù)前開始使用負(fù)荷劑量氯吡格雷可有效降低急性和亞急性血栓形成

PCI術(shù)后長(zhǎng)期氯吡格雷(75mg,QD)治療可顯著降低MACE、再次PCI和CABG

Pravix負(fù)荷劑量(300-600mg),2h內(nèi)起作用(Ticlid治療3天后作用達(dá)高峰)氯比格雷抵抗發(fā)生率為4.8~11.4%,第19頁/共34頁DES后何時(shí)停用抗血小板藥物一般建議患者盡可能長(zhǎng)時(shí)間使用雙重抗血小板治療—即無限期使用，特別是那些危險(xiǎn)因素較多、病變復(fù)雜的患者美國(guó)一些醫(yī)院由于對(duì)支架內(nèi)血栓的顧慮，已要求接受DES治療的患者術(shù)后應(yīng)用抗血小板藥物至少1年，或無限期使用第20頁/共34頁GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑第一個(gè)GPIIb/IIIa受體抑制劑是可靜脈給藥的單克隆抗體—阿昔單抗(Abciximab)臨床常用的GPIIIb/IIIa受體拮抗劑還有Eptifibatide(Integrilin)和Tirofiban(替羅非班)許多新型GPIIb/IIIa受體拮抗劑不斷問世，如Lamifiban，Xemilafiban和Orbofiban等口服的劑型也已出現(xiàn)第21頁/共34頁抗凝藥物第22頁/共34頁肝素(UFH)和低分子肝素(LMWHs)LMWHs因?yàn)榭善鸬経FH的作用，且不用監(jiān)測(cè)，現(xiàn)在更加廣泛應(yīng)用于AMI、UAP和PCI術(shù)前后5000IU，I.H，q12d，7~14d戊糖的作用則更加優(yōu)異,OASIS-5的研究結(jié)果證明戊糖可以起到LMWHs的作用,而出血并發(fā)癥更少第23頁/共34頁Xa纖維蛋白原IIaFondaparinux

IdraparinuxRazaxabanRivaroxabanYM-150凝血瀑布啟動(dòng)形成凝血酶激活TF/VIIaVIIIaIXaIXXVaIITFPI

NAPc2新抗凝藥AdaptedwithpermissionfromWeitzJ,HirshJ.Chest2001;119:95S.XimelagatranDabigatran纖維蛋白第24頁/共34頁纖維蛋白溶解藥物第25頁/共34頁纖維蛋白溶解藥物只有STEMI患者才需要進(jìn)行溶栓治療臨床上廣泛應(yīng)用于AMI、缺血性卒中及動(dòng)靜脈系統(tǒng)血栓形成的治療。早已有國(guó)際國(guó)內(nèi)大量臨床試驗(yàn)確定AMI溶栓治療的地位尚無證據(jù)認(rèn)為在PCI術(shù)中術(shù)后相關(guān)血栓的治療中是否應(yīng)該應(yīng)用溶栓藥物第26頁/共34頁抗心絞痛藥物第27頁/共34頁硝酸酯類

硝酸甘油：含服起效快(1-2min)，作用持續(xù)短(30min),V.D

二硝酸異山梨酯：含、口服，V.D

5-單硝酸異山梨酯：口服

第28頁/共34頁β受體阻斷劑普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾比索洛爾第29頁/共34頁鈣通道阻滯劑

二氫吡啶類:

非洛地平

氨氯地平

硝苯地平

苯硫氮卓類: