(3.10)-心悸急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)

第十三章心悸學(xué)習(xí)目標(biāo)與要求掌握：常見心悸急癥的臨床表現(xiàn)和急診處理熟悉：心悸的臨床特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷了解：心悸的病因分類、發(fā)生機(jī)制、治療進(jìn)展重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速的急診處理陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的急診處理心房顫動(dòng)的急診處理難點(diǎn)心悸的病因診斷心悸的心電圖診斷第一節(jié)概述一、概念心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感二、病因（一）心律失常1.快速性心律失常2.緩慢性心律失常（二）病理性心搏增強(qiáng)1.器質(zhì)性心臟病2.全身性疾病（三）生理性心搏增強(qiáng)如運(yùn)動(dòng)、焦慮、酒精、濃茶、咖啡等（四）其他如心臟神經(jīng)癥、更年期綜合征等三、臨床表現(xiàn)（一）心律失常1.期前收縮2.陣發(fā)性異位性心動(dòng)過(guò)速3.緩慢性心律失常（二）非心律失常1.高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)2.心臟神經(jīng)癥四、診斷（一）病史心悸的誘因、持續(xù)時(shí)間、頻繁程度、起止方式、伴隨癥狀（二）體格檢查重點(diǎn)是生命體征檢查和心臟體格檢查，注意有無(wú)心律失常和器質(zhì)性心臟病的體征（三）輔助檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部X線、血生化五、急診處理（一）治療原則1.心悸由嚴(yán)重心律失常引起，伴有血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，首要原則是終止心律失常2.明確病因，積極治療原發(fā)病（二）心悸急診處理流程圖五、急診處理第二節(jié)常見癥因及處理（一）臨床特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)輕者心悸，重者發(fā)紺、氣促、暈厥、甚至衍變?yōu)槭翌濃?.心電圖特點(diǎn)QRS波寬大畸形，T波方向與主方向相反，頻率100～250次/分，心律規(guī)則一、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（二）急診處理1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定排除洋地黃中毒后，立即直流電同步電復(fù)律2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定藥物治療：胺碘酮、利多卡因、β-阻滯劑、維拉帕米、鎂劑病因診斷及治療埋藏式心臟復(fù)律除顫起搏器（ICD）一、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（一）臨床特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)突發(fā)突止心悸，大多無(wú)器質(zhì)性心臟病2.心電圖特點(diǎn)QRS波形態(tài)正常，心律絕對(duì)規(guī)則，多無(wú)法辨認(rèn)P波，頻率160～250次/分二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速二、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（二）急診處理1.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定緊急行直流電同步電復(fù)律2.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（1）刺激迷走神經(jīng)（2）藥物治療：腺苷、心律平、維拉帕米、胺碘酮、西地蘭（3）經(jīng)食管心房調(diào)搏復(fù)律三、心房顫動(dòng)（一）臨床特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀2.心電圖特點(diǎn)①P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波f波，f波頻率350～600次/分；②RR間期絕對(duì)不規(guī)則；③QRS波形態(tài)正常，當(dāng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波可寬大變形三、心房顫動(dòng)（二）急診處理1.積極有效控制心室率毛花苷丙、β-受體阻滯劑2.轉(zhuǎn)復(fù)竇律包括電轉(zhuǎn)復(fù)和藥物轉(zhuǎn)復(fù)3.預(yù)防血栓抗凝治療四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（一）臨床特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)頭暈、黑矇、暈厥、阿斯綜合征2.心電圖特點(diǎn)（1）持續(xù)嚴(yán)重的竇緩（2）竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯（3）心動(dòng)過(guò)緩-心動(dòng)過(guò)速綜合征（4）雙結(jié)病變（二）急診處理1.藥物治療阿托品、異丙腎上腺素、沙丁胺醇、氨茶堿2.起搏治療四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征五、三度房室傳導(dǎo)阻滯（一）臨床特點(diǎn)1.臨床表現(xiàn)心悸，頭暈、乏力、胸悶、暈厥，阿-斯綜合征2.心電圖特點(diǎn)（1）P波與QRS波完全沒有關(guān)系，按自身規(guī)律出現(xiàn)（2）P波通常為竇性心律，頻率60～100次/分（3）QRS波是逸搏心律（交界性逸搏、室性逸搏）五、三度房室傳導(dǎo)阻滯（二）急診處理1.藥物治療阿托品、麻黃堿、異丙腎上腺素2.起搏器治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩處理流程小結(jié)心悸不良預(yù)后的主要病因是嚴(yán)重心律失常和器質(zhì)性心臟病。當(dāng)心悸發(fā)作伴有血壓下降等血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，要盡快終止心律失常。心悸急診處理包括心電監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道、直流電復(fù)律、藥物治療、安置起搏器、病因治療和對(duì)癥處理等練習(xí)題1.男性，68歲，昨夜突然暈厥，急診心電圖提示：P波規(guī)律，79次/分；QRS波群時(shí)限和節(jié)律正常，42次/分；P波和QRS波群互不相關(guān)，診斷為竇性心動(dòng)過(guò)緩竇房傳導(dǎo)阻滯二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯練習(xí)題2.下列措施可治療陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，但除外毛花苷丙治療電擊治療利多卡因治療胺碘酮普魯卡因胺練習(xí)題3.女性，38歲，心悸、氣急8年，反復(fù)咯血，心尖部舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)，可聞及開瓣