兒科病歷書寫

兒科病歷書寫第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫一、采取兒科病歷的特點(diǎn)：1、嬰幼兒因年齡小，不能自述病史，年長兒有時(shí)不能準(zhǔn)確的反映病情，尤其是時(shí)間性的問題。同時(shí)注意年長兒由于懼怕住院、打針而隱瞞實(shí)情。所以兒科病史往往由家長或保育人員代述，醫(yī)生要態(tài)度和藹，語言溫和，取得患兒合作、信任，才能取得滿意病史，并注意去偽存真。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫

2、詢問病史盡量詳細(xì)，盡量由家長主動(dòng)訴說。

3、嬰幼兒病史中，應(yīng)特別詢問妊娠分娩經(jīng)過。體力與智力發(fā)育情況、喂養(yǎng)史、急性傳染病史、家庭成員健康情況。第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫

4、小兒查體不合作，往往哭鬧，所以要學(xué)會(huì)“竊查竊聽”，邊逗、邊問、邊查體、邊觀察病人，注意分散患兒注意力。

5、病情危重時(shí)可重點(diǎn)詢問病史，邊查體邊詢問，首先對(duì)癥搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問，不可為完成病歷而失去搶救機(jī)會(huì)。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫6、檢查順序要靈活，對(duì)小兒刺激性大的檢查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小兒生理常數(shù)隨年齡而有變化，故不能用成人的生理常數(shù)來分析。8、注意保護(hù)性醫(yī)療原則：檢查時(shí)動(dòng)作要輕柔、迅速，手、器械要溫暖，暴露范圍不要太大，暴露時(shí)間不要太長，盡量當(dāng)著患兒不談病情。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫二、普通病歷書寫格式及內(nèi)容要求1、

一般紀(jì)錄：姓名：現(xiàn)住址：性別：入院日期：年齡：（實(shí)足年齡，記錄日期：新生兒注明天數(shù)）病史陳述者及民族：可靠性：籍貫：家長姓名：

第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫2、主訴：就診的主要癥狀及發(fā)病時(shí)間。3、現(xiàn)病史：是病史中最重要的部分。記錄要全面、主次分明，重點(diǎn)突出，文字簡潔，按照時(shí)間的順序，由遠(yuǎn)及近，與主訴相一致，依次記錄下列內(nèi)容：1）起病情況：發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn),起病緩急及可能的病因、誘因。2）主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。了解這些特點(diǎn)對(duì)判斷患病所在的系統(tǒng)或器官以及病變的范圍和性質(zhì)很有幫助。第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫3)伴隨癥狀及有鑒別意義的有關(guān)癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)一系列其它癥狀。有助于判斷疾病發(fā)生的部位、性質(zhì)，而且是鑒別診斷的依據(jù)。4)疾病的發(fā)展變化情況：包括疾病過程中主要癥狀的變化和新癥狀的出現(xiàn)，檢查結(jié)果及是否經(jīng)過治療，按時(shí)間順序?qū)懗?，并注明藥名、劑量、方法、治療的效果及有無不良反應(yīng)。5）自發(fā)病以來總情況：包括飲食、食欲、精神狀態(tài)、睡眠、大小便。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫兒科病史要注意以下特點(diǎn)：A.起病時(shí)間往往不易問準(zhǔn)確，尤其是起病緩慢，癥狀不明顯的，不易被家長發(fā)現(xiàn)，而不能明確發(fā)病時(shí)間，需注意追問。B.小兒常見的癥狀往往成組出現(xiàn)。一個(gè)系統(tǒng)的疾病可有幾個(gè)系統(tǒng)癥狀，詢問時(shí)應(yīng)要分清主次，根據(jù)主訴先問清一個(gè)系統(tǒng)癥狀，再問其它有關(guān)癥狀。第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫4、個(gè)人史：1)出生史：包括胎次、孕月、產(chǎn)次、順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)、接生方法、出生體重、有無生后窒息史、窒息程度、Apgar評(píng)分情況，母孕期健康情況。新生兒可記錄于現(xiàn)病史中。2)喂養(yǎng)史：尤其對(duì)有營養(yǎng)缺乏病或消化功能紊亂者應(yīng)詳細(xì)詢問。包括何種喂養(yǎng)（母乳、人工、混合），何時(shí)添加輔食及輔食添加方法，斷奶時(shí)間，年長兒是否偏食、異食癖。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫

3)生長發(fā)育史：包括體格發(fā)育、智能發(fā)育、語言發(fā)育。

4)

預(yù)防接種史：預(yù)防接種種類、時(shí)間、次數(shù)、效果。第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫5、既往史：

1)既往健康狀況、患過哪些主要疾病（各系統(tǒng)尤其是心腦肝腎疾?。⒂袩o與本次疾病相同或類似的疾病。

2)急性傳染病史、地方病、傳染病接觸史。

3)外傷、手術(shù)、中毒、輸血、藥物或食物過敏史（何時(shí)對(duì)何種藥過敏、具體反應(yīng)）。

第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫

6.家族史：1)家族成員尤其是直系親屬及密切接觸者的健康情況。2)

有無家族性及遺傳性疾病。3)父母是否近親結(jié)婚，同胞健康情況（死亡者問清死因及死亡年齡）。4)家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境。第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫三、體格檢查：

1、小兒體格檢查的特點(diǎn)：

1)設(shè)法取得患兒的合作。

2)檢查時(shí)的體位可因年齡大小而不同。

3)檢查時(shí)用具和手要溫暖，手法輕柔，動(dòng)作快。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫4)檢查用具適合小兒的小聽診器，小壓舌板、測血壓的袖帶寬度為上臂長度的1/2～2/3。檢查用具隨時(shí)拿走，以防小兒玩耍時(shí)誤傷自己。5)

注意隔離操作。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫各項(xiàng)檢查方法：一般測量：體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重、身(高)長、頭圍、胸圍。1)體溫的測量：口表、腋表、肛表。正常小兒體溫腋表：36-37℃

肛表：36.5-37.5℃2)脈搏、呼吸：在小兒安靜時(shí)測量，小兒年齡愈小，呼吸脈搏愈快。第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫各年齡小兒呼吸、脈搏次數(shù)年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401：3＜1歲30-40110-1301：3-42-3歲25-30100-1201：3-44-7歲20-2580-1001：48-14歲18-2070-901：4注意：夜間安靜睡眠時(shí)呼吸、脈搏稍慢。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫

3）血壓：一般7歲以上應(yīng)測血壓。收縮壓（mmHg）＝80+(年齡×2)舒張壓（mmHg）＝收縮壓×2/3

第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫2、一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)狀況、體位、直立或行走時(shí)姿勢、面部表情、皮膚色澤、對(duì)周圍環(huán)境的反應(yīng)，眼神是否靈活、活動(dòng)能力、語音。3、皮膚及皮下組織：望診：盡可能在明亮的自然光線下望診，觀察皮膚粘膜有無蒼白、黃染、紫紺、瘀點(diǎn)、皮疹、脫屑、色素沉著。觸診：皮膚彈性、皮下脂肪的厚度及充實(shí)度。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫4、淋巴結(jié)： 檢查全身淺表淋巴結(jié)有無腫大，注意其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無粘連、壓痛。 正常小兒在頸、腋窩、腹股溝等處可觸及單個(gè)、質(zhì)軟淋巴結(jié)、不超過黃豆大小、活動(dòng)、無粘連、無壓痛。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫5.頭部：

1）頭顱：大小、形狀、有無畸形、毛發(fā)顏色、光澤、多少。小嬰兒檢查囟門是否閉合，未閉合檢查其大小，注意緊張度，有無枕禿，頭圍大小。

2）眼：眼瞼、眼裂、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔大小對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)，角膜有無干燥。

3）耳：耳廓有無畸形，外耳道有無分泌物，乳突處有無紅腫壓痛，提拉耳殼時(shí)是否啼哭。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫

4）鼻：有無畸形，鼻翼扇動(dòng)，有無分泌物，鼻中隔有無偏曲，年長兒有無鼻竇壓痛。

5）口腔：由外向內(nèi)檢查。口唇、口腔粘膜、牙齒、舌部、咽部：有無充血、皰疹、潰瘍、扁桃體大小、有無充血、偽膜、滲出物。6.頸部：兩側(cè)是否對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)情況，頸靜脈是否充盈，頸動(dòng)脈是否有異常搏動(dòng)，有無頸抵抗，氣管位置，甲狀腺大小。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫7、胸部：1）胸廓：是否對(duì)稱，有無畸形。

2）肺：望診：呼吸動(dòng)度是否一致，呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難，有無胸廓畸形。第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫

◆注意：①嬰幼兒，尤其是早產(chǎn)兒，由于呼吸中樞調(diào)節(jié)能力低下，呼吸節(jié)律可不規(guī)則，尤其睡眠時(shí)明顯。②深大呼吸：酸中毒、尿毒癥。呼吸表淺：休克、昏迷、腦膜炎。③呼吸困難：呼氣性：見于支氣管哮喘。吸氣性：見于喉炎等氣道梗阻?；旌闲裕褐匕Y肺炎、大量胸腔積液。第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫觸診：有無觸痛、胸膜摩擦感、語顫（于小兒說話或啼哭時(shí)進(jìn)行）。叩診：清音、濁音、實(shí)音、過清音、肺肝相對(duì)濁音界。嬰兒胸壁薄，應(yīng)輕叩。聽診：呼吸音增強(qiáng)、減弱或消失、管狀呼吸音、干濕性啰音并注意分布范圍、胸膜摩擦音。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫◆注意：①嬰幼兒胸壁薄，呼吸音較成人響，呼氣音能明顯聽到。②小兒啼哭對(duì)聽診有影響，可趁哭后深吸氣時(shí)注意聽診。③注意聽肺底、腋下、肩胛間區(qū)，因早期肺炎易在這些部位聽到濕啰音。第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫3）心臟：望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)的強(qiáng)弱、部位、搏動(dòng)范圍（正常不超過2-3cm2）。觸診：心尖搏動(dòng)位置、有無震顫、心包摩擦感。叩診：心界大小?！糇⒁猓孩儆昧^輕，用一個(gè)手指直接叩診。 ②只叩左右界。③判斷結(jié)果時(shí)要結(jié)合年齡特點(diǎn)。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1-2cm 沿右胸骨旁線1-4歲左乳線外1cm 右胸骨旁線與右胸骨線之間

5-12歲左乳線上或乳線內(nèi)0.5-1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內(nèi)0.5-1cm 右胸骨線第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫聽診：心率、節(jié)律、雜音、心包磨擦音?！糇⒁猓孩俾犜\器胸件要小些，宜在小兒安靜時(shí)聽診。 ②特別注意胸骨左緣，因先心病的雜音多在此區(qū)明顯。③小兒胸壁薄，故心音較成人響，年齡越小，心率越快。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫8.腹部：望診：外形、有無腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動(dòng)波。新生兒注意查臍部有無出血、紅腫、滲出物。觸診：有無肌緊張、壓痛、反跳痛、包塊、波動(dòng)感、肝脾情況。叩診：移動(dòng)性濁音、肺肝濁音界是否存在。聽診：腸鳴音有無亢進(jìn)或減弱，有無振水音。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫◆注意：①新生兒因腹壁薄，正常亦可有腸型，腸鳴音亢進(jìn)。②嬰兒仰臥時(shí)腹部可高于胸部。③正常嬰幼兒肝可在肋緣下觸及1-2厘米，柔軟，無壓痛，6-7歲后不應(yīng)觸及。嬰兒期偶可觸及脾臟邊緣，1歲以后脾臟不能觸及。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫9、脊柱、四肢：*脊柱有無畸形、脊柱側(cè)彎、后凸、腦脊膜膨出?；顒?dòng)度如何。*四肢關(guān)節(jié)有無畸形、肢端肥大、肌肉萎縮、佝僂病體征、關(guān)節(jié)有無紅腫以及活動(dòng)度情況。10、肛門、外生殖器：有無畸形、感染、疝。男孩有無隱睪、鞘膜積液、包皮過緊。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫11、神經(jīng)系統(tǒng)：1）生理反射：除淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二、三頭肌，膝、跟腱反射）外，4個(gè)月以下嬰兒有以下特殊反射：①覓食反射：②吸吮反射：③握持反射：④擁抱反射：第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫2）病理反射：①錐體束征：巴氏征、奧本海姆氏征、戈登氏征、霍夫曼氏征、臏、踝陣攣。②腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征、克氏征。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫◆

注意：①新生兒可無提睪反射，面神經(jīng)征可為陽性。②小于4個(gè)月小兒腹壁反射可不明顯。③生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可有較短踝陣攣。④小于2歲小兒巴氏征陽性，正常小兒生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征頭幾個(gè)月也可陽性。⑤覓食反射生后3－4個(gè)月消失，腦發(fā)育不全可持續(xù)較久；握持反射生后3個(gè)月消失；擁抱反射生后3－4個(gè)月消失。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：其它輔助檢查：X線、B超、CT等。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日初步診斷：

1、主要病

2、并發(fā)病

3、伴發(fā)病簽名第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫示范

第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

姓名：張慶菲現(xiàn)住址：吉林省年齡：11歲入院日期：2011-9-110:30民族：漢記錄日期：2011-9-112:00籍貫：吉林省病史陳述者：患兒之父，可靠家長姓名：張和健

第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

主訴：陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天?，F(xiàn)病史：患兒7天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)較劇烈，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無腹瀉、發(fā)熱，至村衛(wèi)生院就診，診斷不詳，給予“氨芐青霉素（劑量不詳）靜點(diǎn)1/日”2天，未見好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮疹，無嘔血、便血、齒齦出血。至武強(qiáng)縣醫(yī)院就診，檢查“血、尿常規(guī)及腹部B超均未見異常”，診斷不詳，給予“消炎、抗過敏藥（藥名、劑量不詳）靜點(diǎn)1/日”3天，療效欠佳，遂來我院就診，門診以“過敏性紫癜”收入院?；純鹤园l(fā)病以來，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

個(gè)人史：生于吉林，無外地居住史。出生史：患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，新法接生，無生后青紫、窒息。其母孕期體健，無用藥史及放射線接觸史。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月添加輔食，1歲斷奶，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無偏食及異食癖。發(fā)育史：生后3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，9月會(huì)爬，1歲會(huì)走；8個(gè)月學(xué)說話；11個(gè)月會(huì)招手再見；現(xiàn)上小學(xué)五年級(jí)，學(xué)習(xí)成績良好。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

預(yù)防接種史：按行預(yù)防接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗，接種后無不良反應(yīng)。既往史：既往體健。有磺胺類藥物過敏史，對(duì)蝦過敏。無傳染病接觸史，無外傷、手術(shù)史，無中毒及輸血史。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無遺傳病及傳染病史。居住條件良好，經(jīng)濟(jì)狀況中等。

第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

體格檢查T36.8℃P80次/分R20次/分BP100/65mmHg體重36Kg身高150cm頭圍54cm胸圍71cm一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，體位自動(dòng)，查體合作。皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無黃染、蒼白、色素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側(cè)基本對(duì)稱分布。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發(fā)有光澤。眼：眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白及水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈