《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》第八章4-1 第二節(jié) 護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)

第八章

整體護(hù)理與護(hù)理程序

1評(píng)價(jià)評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施護(hù)理程序的基本步驟2護(hù)理程序的第3步，護(hù)士在確認(rèn)了現(xiàn)存性和危險(xiǎn)性護(hù)理診斷以及合作性問題（潛在并發(fā)癥）后，明確設(shè)計(jì)出可以排除、減輕或預(yù)防這些問題的護(hù)理活動(dòng)過程。三、護(hù)理計(jì)劃(nursingplanning)31.排列護(hù)理診斷順序2.確定預(yù)期目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.書寫護(hù)理計(jì)劃三、護(hù)理計(jì)劃(nursingplanning)41.排列護(hù)理診斷順序（1）護(hù)理問題的分類（2）排列護(hù)理診斷順序應(yīng)遵循的原則5首優(yōu)問題1次優(yōu)問題3中優(yōu)問題21.排列護(hù)理診斷順序（1）護(hù)理問題的分類6威脅生命安全、需要立即采取行動(dòng)去解決的問題首優(yōu)問題(high-priorityproblem)1護(hù)理問題的分類昏迷病人“清理呼吸道無效”脫水病人“體液不足”7雖不直接威脅生命，但也能導(dǎo)致身體不健康或引發(fā)情緒變化的問題中優(yōu)問題(medium-priorityproblem)2（1）護(hù)理問題的分類“活動(dòng)無耐力”“便秘”“語言溝通障礙”

8

與此次發(fā)病關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題次優(yōu)問題(Low-priorityproblem)3（1）護(hù)理問題的分類“缺乏娛樂活動(dòng)”

“知識(shí)缺乏”9（2）排列護(hù)理診斷順序應(yīng)遵循的原則優(yōu)先解決危及患者生命的問題按馬斯洛需要層次論排序患者主觀迫切需要解決的問題，優(yōu)先解決。護(hù)理對(duì)象應(yīng)參與到診斷排序的過程中危險(xiǎn)性和潛在性問題，根據(jù)性質(zhì)決定其序列生理需求是最低層次的需求，也是最重要的病人對(duì)自己的需求，特別是較高層次的需求最清楚，也最具發(fā)言權(quán)10病歷分析1：10月10日，一膽結(jié)石病人為行手術(shù)治療而入院，在院期間飲食、作息、排泄均正常。擬于10月18日手術(shù)，10月16日晚，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人入睡困難，夜間常醒來。對(duì)于該病人的護(hù)理問題，下列陳述正確的是：

A、睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難，夜間常醒

B、睡眠型態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變有關(guān)

C、睡眠型態(tài)紊亂：與入睡困難，夜間常醒有關(guān)

D、睡眠型態(tài)紊亂：與即將手術(shù)、心理負(fù)擔(dān)過重有關(guān)11答案：D睡眠型態(tài)紊亂：入睡困難、夜

PS間常醒，與即將手術(shù)、心理負(fù)擔(dān)

E過重有關(guān)122.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)護(hù)理活動(dòng)預(yù)期的結(jié)果，是護(hù)理人員期望護(hù)理對(duì)象通過接受照護(hù)后健康狀態(tài)或行為、情感的變化。

預(yù)期目標(biāo)針對(duì)護(hù)理診斷提出,每個(gè)護(hù)理診斷都有相應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)。預(yù)期目標(biāo)13設(shè)定預(yù)期目標(biāo)(expectedoutcome)（1）目標(biāo)分類

（2）預(yù)期目標(biāo)的陳述公式（3）目標(biāo)的陳述要求14設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（1）目標(biāo)分類

在相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)（幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)）要達(dá)到的目標(biāo)。需要相對(duì)較長時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，需要護(hù)士針對(duì)一個(gè)長期存在的問題采取連續(xù)的護(hù)理措施。短期目標(biāo)長期目標(biāo)24小時(shí)內(nèi)病人排出大便2天后病人能順利地咳出痰液7天后病人能夠自我護(hù)理人工肛門15設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（1）目標(biāo)分類

（2）目標(biāo)的陳述公式（3）目標(biāo)的陳述要求16設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（2）預(yù)期目標(biāo)的陳述方式主語＋謂語＋行為標(biāo)準(zhǔn)＋時(shí)間、條件狀語護(hù)理對(duì)象護(hù)理對(duì)象的機(jī)體或生理功能的一部分行動(dòng)所要達(dá)到的程度

主語完成該行為動(dòng)作所需的時(shí)間限定。

護(hù)理對(duì)象將要完成的動(dòng)作，也就是行為動(dòng)詞。

主語在完成行為動(dòng)作時(shí)必須具備的條件狀況。174d內(nèi)

病人

借助雙拐時(shí)間狀語主語條件狀語行走

100m。謂語行為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（2）預(yù)期目標(biāo)的陳述公式出院前產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡。住院期間病人的皮膚保持完整。18到5月份體重達(dá)60公斤10天后病人借助拐杖行走30米出院時(shí)病人能自行注射胰島素三天內(nèi)列出5-6種糖尿病的表現(xiàn)8小時(shí)內(nèi)病人能自行排尿200ml19以護(hù)理對(duì)象為中心：目標(biāo)應(yīng)反映護(hù)理對(duì)象經(jīng)過護(hù)理后的變化，是護(hù)理活動(dòng)的結(jié)果，而非護(hù)士的行為或護(hù)理活動(dòng)本身。針對(duì)性和單一性：每個(gè)目標(biāo)都應(yīng)明確針對(duì)一個(gè)護(hù)理診斷，并只能提出一種行為反應(yīng)?？捎^察性：一旦發(fā)生改變，護(hù)士可通過直接詢問或應(yīng)用評(píng)估技能發(fā)現(xiàn)?？捎^察的改變可以是生理上的、認(rèn)知水平上的和行為上的。可測(cè)量性：目標(biāo)陳述可以使用可測(cè)量的術(shù)語，以便護(hù)士客觀地測(cè)評(píng)護(hù)理對(duì)象狀況的改變及其改變的程度。（3）目標(biāo)的陳述要求“住院期間教給病人胰島素的自我注射方法”“出院前病人學(xué)會(huì)胰島素的自我注射方法”“2天內(nèi)病人能實(shí)施有效的咳嗽并每天飲水1500ml”

避免使用含糊、不明確的詞語絕食患者“一個(gè)月內(nèi)病人體重增加20Kg”“l(fā)周內(nèi)病人的進(jìn)食能力增強(qiáng)”“2天內(nèi)病人了解有關(guān)預(yù)防心絞痛發(fā)作的知識(shí)”

20時(shí)限性：目標(biāo)都有時(shí)間限定，以幫助護(hù)士確定患者的進(jìn)步是否按合理的進(jìn)程實(shí)現(xiàn)?；?dòng)性：確保護(hù)理對(duì)象和護(hù)士達(dá)成共識(shí)。他們參與得越多，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的可能性就越大。協(xié)調(diào)性：確保目標(biāo)與其他專業(yè)人員的治療一致。可行性：確定目標(biāo)時(shí)必須全面評(píng)估護(hù)理對(duì)象、環(huán)境、資源，以保證制定的目標(biāo)有可能達(dá)到。“體溫過高：與肺部感染有關(guān)”，目標(biāo)“3天內(nèi)病人體溫降至正?！?/p>

“發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加”。21病歷分析2：下列哪項(xiàng)是正確的目標(biāo)陳述方式？A、每30秒測(cè)量血壓一次B、出院前教會(huì)病人注射胰島素C、一周后病人自理能力增強(qiáng)D、3天后病人能自行行走10米答案：D223.制定護(hù)理措施(nursinginterventions)護(hù)士幫助護(hù)理對(duì)象實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)和具體實(shí)施方法，規(guī)定了解決健康問題的方式與步驟。制定護(hù)理措施的過程是決策的過程，應(yīng)運(yùn)用評(píng)判性思維，選擇最利于預(yù)期目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的護(hù)理措施。23制定護(hù)理措施(nursinginterventions)（1）護(hù)理措施的類型（2）護(hù)理措施的內(nèi)容（3）制定護(hù)理措施的要求24按措施性質(zhì)分類獨(dú)立性護(hù)理措施依賴性護(hù)理措施合作性護(hù)理措施25（1）護(hù)理措施的類型獨(dú)立性護(hù)理措施不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能夠獨(dú)立提出并完成的措施。（l）協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)（2）治療性的護(hù)理措施（3）防止危險(xiǎn)問題的發(fā)生26（1）護(hù)理措施的類型獨(dú)立性護(hù)理措施（4）對(duì)病人病情和心理、社會(huì)反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和觀察（5）為病人及家屬提供健康教育和咨詢（6）為病人提供心理支持（7）制定出院計(jì)劃27（1）護(hù)理措施的類型依賴性護(hù)理措施護(hù)士遵照醫(yī)囑或特定治療方案實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)給藥靜脈輸液28（1）護(hù)理措施的類型合作性護(hù)理措施（相互依賴性護(hù)理措施），需要護(hù)士與其他健康保健人員共同合作實(shí)施的活動(dòng)護(hù)士與營養(yǎng)師一起討論制定患者的飲食營養(yǎng)計(jì)劃29按處理問題的領(lǐng)域分類1992年美國護(hù)理學(xué)者M(jìn)cCloskey和Bulechek出版《護(hù)理措施分類》。將護(hù)理措施分為基本生理、復(fù)雜生理、行為、安全、家庭和保健體系6個(gè)域、26個(gè)類別336個(gè)措施。為護(hù)理活動(dòng)提供了標(biāo)準(zhǔn)化語言。30制定護(hù)理措施(nursinginterventions)（1）護(hù)理措施的類型（2）護(hù)理措施的內(nèi)容（3）制定護(hù)理措施的要求31（2）護(hù)理措施的內(nèi)容病情觀察基礎(chǔ)護(hù)理檢查、手術(shù)前后護(hù)理心理護(hù)理功能鍛煉健康教育執(zhí)行醫(yī)囑癥狀護(hù)理32制定護(hù)理措施(nursinginterventions)（1）護(hù)理措施的類型（2）護(hù)理措施的內(nèi)容（3）制定護(hù)理措施的要求33（3）制定護(hù)理措施的要求具有針對(duì)性切實(shí)可行明確、具體、全面保證患者安全以科學(xué)的理論為依據(jù)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與一個(gè)目標(biāo)可通過幾項(xiàng)措施實(shí)現(xiàn)，按主次、承啟關(guān)系排列病人具體情況護(hù)士構(gòu)成情況設(shè)施、設(shè)備情況措施須具可操作性包括日期、內(nèi)容、用量、執(zhí)行方法、執(zhí)行時(shí)間和簽名例：“清理呼吸道無效”例：體溫測(cè)量34護(hù)理計(jì)劃1.排列護(hù)理診斷順序2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)3.制定護(hù)理措施4.書寫護(hù)理計(jì)劃354.書寫護(hù)理計(jì)劃將護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)和護(hù)理措施以一定的格式記錄下來3637四、實(shí)施（implementation）護(hù)理程序的第4步，護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃后，按照計(jì)劃執(zhí)行的過程。38四、實(shí)施(implementation)（一）實(shí)施的內(nèi)容（二）實(shí)施方法（三）實(shí)施步驟39（一）實(shí)施的內(nèi)容1.分配和實(shí)施護(hù)理措施。2.執(zhí)行醫(yī)囑，保持護(hù)理與醫(yī)療活動(dòng)協(xié)調(diào)一致。協(xié)助日常活動(dòng)措施預(yù)防性措施治療性措施彌補(bǔ)不良反應(yīng)的措施搶救性措施403.提供健康咨詢，進(jìn)行健康教育，病人家屬參與計(jì)劃實(shí)施。4.評(píng)估計(jì)劃實(shí)施質(zhì)量、效果，觀察病情變化，處理突發(fā)急癥。5.繼續(xù)收集資料，及時(shí)、準(zhǔn)確完成記錄，不斷補(bǔ)充、修訂和完善計(jì)劃。6.與其他人員合作,提高護(hù)理工作效率。一、實(shí)施的內(nèi)容41四、實(shí)施(implementation)（一）實(shí)施的內(nèi)容（二）實(shí)施方法（三）實(shí)施步驟42（二）實(shí)施方法分管護(hù)士直接為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理。與其他醫(yī)護(hù)人員合作。教育護(hù)理對(duì)象及家屬共同參與護(hù)理。43四、實(shí)施(implementation)（一）實(shí)施的內(nèi)容（二）實(shí)施方法（三）實(shí)施步驟44（三）實(shí)施步驟實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的過程分三步準(zhǔn)備實(shí)施記錄45(1)準(zhǔn)備再評(píng)估護(hù)理對(duì)象：審閱修改計(jì)劃：

計(jì)劃不符合實(shí)際，及時(shí)修改

評(píng)估、修改計(jì)劃貫穿護(hù)理計(jì)劃過程分析知識(shí)與技術(shù)：

專業(yè)知識(shí)、認(rèn)知技能、人際交流技能、操作技能并發(fā)癥預(yù)防：組織實(shí)施計(jì)劃的資源：

完成計(jì)劃所需設(shè)備物品，所需人員數(shù)量、能力要求、配置方式；所需環(huán)境條件和時(shí)間46(2)實(shí)施實(shí)施過程是護(hù)士運(yùn)用觀察能力、溝通技巧、合作能力和應(yīng)變能力及各項(xiàng)操作技術(shù)的過程與其他人員配合，發(fā)揮護(hù)理對(duì)象及家屬積極性，鼓勵(lì)參與護(hù)理活動(dòng)密切觀察計(jì)劃后患者反應(yīng)，有無新問題發(fā)生。及時(shí)收集資料，處理新的健康問題與病情變化47(3)記錄記錄目的記錄內(nèi)容記錄格式記錄要求481．記錄的目的①便于其他人員了解健康問題及進(jìn)展②作為護(hù)理效果與質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)依據(jù)③為護(hù)理科研提供資料、數(shù)據(jù)④為處理醫(yī)療糾紛提供依據(jù)(3)記錄49(3)記錄記錄目的記錄內(nèi)容記錄格式記錄要求50(3)記錄2．記錄內(nèi)容實(shí)施措施后護(hù)理對(duì)象和家屬的反應(yīng)及護(hù)士觀察到的效果護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)的新健康問題與病情變化，所采取的臨時(shí)性治療、護(hù)理措施護(hù)理對(duì)象身心需要及其滿足情況各種癥狀、體征，器官功能的評(píng)價(jià)護(hù)理對(duì)象的心理狀態(tài)51(3)記錄記錄目的記錄內(nèi)容記錄格式記錄要求523）記錄的格式敘述式以問題為導(dǎo)向式采用文字描述進(jìn)行記錄的方式P（Problem）代表問題I（intervention）代表措施O（outcome）代表結(jié)果PIO

(護(hù)理問題，護(hù)理措施，護(hù)理結(jié)果）SOAPE（主觀資料、客觀資料、估計(jì)、計(jì)劃、評(píng)價(jià)）P：恐懼：與擔(dān)心手術(shù)有關(guān)I：1．講解手術(shù)及術(shù)后情況2．介紹手術(shù)醫(yī)生和麻醉師情況3．讓家人盡可能陪伴病人O：病人自述恐懼感降低(3)記錄53(3)記錄記錄目的記錄內(nèi)容記錄格式記錄要求544）記錄要求（1）客觀、真實(shí)（2）使用專業(yè)術(shù)語（3）全面、清晰、簡(jiǎn)潔(3)記錄55將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中的預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，并對(duì)執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量作出評(píng)定的過程。五、護(hù)理評(píng)價(jià)(evaluation)評(píng)價(jià)存在于護(hù)理程序的每一步。56評(píng)價(jià)方式評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)步驟護(hù)理評(píng)價(jià)57評(píng)價(jià)方式護(hù)理評(píng)價(jià)(1)醫(yī)院質(zhì)量控制委員會(huì)檢查(2)護(hù)理查房(3)護(hù)士長與教師檢查評(píng)定(4)護(hù)士自我評(píng)價(jià)58評(píng)價(jià)內(nèi)容護(hù)理評(píng)價(jià)（一）組織管理的評(píng)價(jià)（二）護(hù)理過程的評(píng)價(jià)（三）護(hù)理效果的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)病人經(jīng)護(hù)理照顧后的健康狀態(tài)是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)檢查護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的行為過程是否符合要求護(hù)理文件規(guī)范性、護(hù)士分工形式