《新編護理學(xué)基礎(chǔ)》第二十章1 病情觀察

病情觀察和危重患者

的搶救第二十章1病情觀察第一節(jié)2教學(xué)內(nèi)容與目標(biāo)病情觀察的目的病情觀察的要求各類患者的觀察重點及要求病情觀察后的處理病情觀察的概念病情觀察的內(nèi)容和方法掌握了解熟悉3一、病情觀察的概念病情觀察：（clinicalobservation）：

是護士在護理工作中積極啟動感覺器官以及應(yīng)用輔助工具，有目的、有計劃地了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應(yīng)的知覺過程。視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等體溫計、血壓計、聽診器等455目的：為疾病的診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù)。有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸。及時了解治療效果和用藥反應(yīng)。及時發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化二、病情觀察的目的及要求6病情觀察的要求熱愛本職工作，有高度的責(zé)任心和同情心，自覺加強專業(yè)理論學(xué)習(xí)。主動利用一切機會做觀察病情的有心人。培養(yǎng)高度職業(yè)敏感性，細致而準確地觀察病情。觀察病情要有針對性，既要抓住重點又要兼顧全面。認真記錄觀察結(jié)果，重點扼要進行交班，發(fā)現(xiàn)特殊病情變化時要及時通知有關(guān)人員并積極進行處理。7病情觀察的要求勤記錄

勤思考

勤詢問勤視察勤巡視

五勤8三、病情觀察的方法

直接觀察法間接觀察法9（一）直接觀察法

視診聽診觸診叩診嗅覺三、病情觀察的方法10（二）間接觀察法

通過與醫(yī)生、家屬親友的交流，床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息。借助醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具，獲取臨床監(jiān)測指標(biāo)，提高觀察的效果。三、病情觀察的方法11四、病情觀察的內(nèi)容

一般情況的觀察生命體征意識瞳孔心理狀態(tài)特殊檢查或藥物治療的觀察其他12

發(fā)育應(yīng)通過患者年齡，智力，和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）之間的關(guān)系進行綜合評價四、病情觀察的內(nèi)容（一）一般情況的觀察成人發(fā)育正常指標(biāo)：頭部的長度為身高的1/7~1/8胸圍為身高的1/2雙上肢展開后，左右指端的距離與身高基本一致坐高等于下肢的長度131415侏儒癥16呆小癥17成年人體型均稱型/正力型（ortho-sthenictype）瘦長型/無力型（asthenictype）矮胖型/超力型（sthenictype）體型身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼，肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)1819佝僂病20

飲食與營養(yǎng)狀態(tài)飲食應(yīng)觀察食欲、食量、進食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好、偏食等21

飲食與營養(yǎng)狀態(tài)1.根據(jù)皮膚，毛發(fā)，皮下脂肪，肌肉的發(fā)育情況2.檢測身高、體重的變化營養(yǎng)狀態(tài)的分類：良好中等不良22營養(yǎng)狀態(tài)異常1營養(yǎng)不良：

1）消瘦：體重減輕至低于標(biāo)準體重的10%。2）惡病質(zhì)：極度消瘦者2營養(yǎng)過度：

1）單純性肥胖：為攝入過多熱量所致

2）繼發(fā)性肥胖：主要為某些內(nèi)分泌疾病所致23242526272282面容與表情急性病容：面色潮紅，呼吸急促、興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦。慢性病容：面色灰暗或蒼白，面容憔悴，目光暗淡。貧血面容：面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力。29甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球突起，目光閃爍，興奮，煩燥。二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇發(fā)紺。面容與表情30滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須。病危面容：面肌消瘦，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。面容與表情31322姿勢與步態(tài)33步態(tài)：3435主動體位被動體位強迫體位體位36皮膚與粘膜

顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等觀察：3738394041四、病情觀察的內(nèi)容（二）生命體征

體溫脈搏呼吸血壓42四、病情觀察的內(nèi)容（三）意識(consciousness)

意識障礙(disturbanceofconsciousness)：是個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。

意識：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。43四、病情觀察的內(nèi)容（三）意識嗜睡(somnolence)：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后很快入睡。

是最輕度的意識障礙。

44四、病情觀察的內(nèi)容（三）意識意識模糊(confusion)：思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。45四、病情觀察的內(nèi)容（三）意識昏睡(sopor)：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強刺激下可被喚醒，醒后不能正確回答問題，刺激停止后即又入睡。46四、病情觀察的內(nèi)容（三）意識

昏迷(coma)：

是嚴重的意識障礙。

輕度昏迷中度昏迷深度昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對強烈刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。角膜、瞳孔對光、等可存在。生命體征一般無明顯變化，可有大小便潴留或失禁。對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對強烈刺激可出現(xiàn)防御反射，角膜、瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。意識完全喪失，對各種刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失,呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。47四、病情觀察的內(nèi)容（三）意識嗜睡(somnolence)意識模糊(confusion)昏睡(sopor)昏迷(coma)譫妄（phrenitis）根據(jù)意識障礙的程度一般可分為：加重輕度昏迷中度昏迷深度昏迷48四、病情觀察的內(nèi)容（四）瞳孔

形狀位置邊緣對稱性大小對光反應(yīng)圓形居中整齊兩側(cè)等大直徑為2～5mm靈敏瞳孔直徑小于2mm稱瞳孔縮小

瞳孔直徑大于5mm稱瞳孔擴大

49四、病情觀察的內(nèi)容瞳孔的觀察

※50四、病情觀察的內(nèi)容（五）心理狀態(tài)（六）常見癥狀的觀察（七）其他及特殊檢查或藥物治療的觀察疼痛咳嗽咳痰與咯血惡心與嘔吐51五、各類患者的觀察重點及要求（一）新入院患者（二）老年患者（三）小兒患者（四）危重患者52六、觀察后的處理（一）一般病情變化的處理給予適當(dāng)處理，同時告知醫(yī)生；也可先告知醫(yī)生再作處理。（二）重要病情變化的處理及時告知醫(yī)生，同時繼續(xù)嚴密觀察病情，安撫患者情緒，并給予積極處理，如給氧、建立靜脈通道、準備急救用品等。53六、觀察后的處理（三）緊急病情變化的處理應(yīng)當(dāng)機立斷采取必要的應(yīng)急措施，如給氧、胸外心臟按壓、人工呼吸等，同時設(shè)法通知醫(yī)生，待醫(yī)生到達后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進行搶救。54六、觀察后的處理