壞死性筋膜炎查房

壞死性筋膜炎查房第1頁/共55頁患者：高朝平性別：男年齡：54歲住院號：116394入院診斷：中醫(yī)：肛癰西醫(yī)：肛周膿腫入院日期：2017-09-01病例簡介第2頁/共55頁病例簡介主訴：肛旁腫痛3-4天現(xiàn)病史：患者于8月27日無明顯誘因下自覺肛門旁腫脹疼痛，逐漸加重，便后無物脫出，無出血，平素大便基本正常，日行一次，無膿血。納谷可，夜寐安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。測T36.3℃P60次/分R18次/分

BP110/64mmHg第3頁/共55頁既往史：有痔瘡手術史，有糖尿病史兩年余，自服二甲雙胍1片qd。個人史：生長于揚州，否認疫病接觸史，無煙酒等不良嗜好。家族史：否認家族遺傳性疾病史過敏史：否認食物、藥物過敏史病例簡介第4頁/共55頁專科檢查：肛門外觀收縮欠平，肛門右側見一1*2*3cm大小腫塊，紅腫，有壓痛，波動感明顯，肛內(nèi)未及異常新生物。相關輔助檢查：心電圖示：竇性心動過緩，約54次/分。09-01體表包塊B超示：肛門右側緣包塊。09-05腹部及陰囊B超示：肛管左前方皮下軟組織水腫增厚，陰囊根部后方會陰部混合回聲包塊，陰囊壁水腫。病例簡介第5頁/共55頁

項目日期

白細胞（10`9/L)中性粒細胞（10`9/L)中性粒細胞百分比（%）淋巴細胞百分比（%）9月1日19.4517.388.96.39月6日11.989.7681.56.39月9日7.54.9966.621.6

項目日期總蛋白（g/l）白蛋白（g/l）9月5日49.127.49月9日57.831.29月16日63.237.1第6頁/共55頁第7頁/共55頁9月8日膿分泌物細菌培養(yǎng)結果示：大腸埃希菌感染。9月16日術后病理示：（肛門及陰囊）病變符合壞死性筋膜炎。病例簡介第8頁/共55頁治療術前：肛腸科護理常規(guī)，二級護理，無渣飲食，予抗感染治療，監(jiān)測血糖。9月5日17：30在腰麻下擬行“陰囊切開引流術”，術中診斷為“壞死性筋膜炎”，改行“肛周膿腫切開引流術、壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術”。術后：術后予一級護理、病重、心電監(jiān)護、吸氧，予止血、抗感染、控制血糖、補液治療、皮管引流，術中留置尿管（09-16號拔除），甘精胰島素皮下注射調(diào)整血糖，中藥敷藥預防靜脈炎，三黃湯會陰護理預防尿路感染，中藥清熱解毒、消腫止痛劑肛周熏洗，每日2-3次換藥，雙氧水、甲硝唑、慶大霉素、生理鹽水創(chuàng)面沖洗。第9頁/共55頁

壞死性筋膜炎?第10頁/共55頁肛周壞死性筋膜炎(PNF)定義臨床表現(xiàn)治療原則一種由多種細菌協(xié)同作用導致的嚴重、少見、快速進展的以肛周和會陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的爆發(fā)性感染性疾病。從無明顯皮膚壞死的肛管直腸或生殖區(qū)疼痛，到感染部位皮膚和軟組織的迅速壞死、蔓延,最終導致全身膿毒血癥和多器官衰竭。延遲診斷與治療可能會導致生命危險。早期外科切開引流,徹底清除局部壞死組織,應用大劑量廣譜抗生素為主。第11頁/共55頁解剖學第12頁/共55頁細菌學

多種細菌

易感因素因素第13頁/共55頁病因

21%肛管直腸的感染尿道生殖區(qū)的感染和損傷會陰生殖區(qū)皮膚損傷24%19%第14頁/共55頁易感因素酒精濫用腫瘤長期類固醇類藥物放化療克羅恩病免疫抑制糖尿病第15頁/共55頁感染機制

細菌體在人體內(nèi)產(chǎn)生膠原酶和肝素酶需氧菌誘導血小板聚集和補體沉積微血管血栓的形成、皮膚的壞死多種感染細菌的協(xié)同作用厭氧菌產(chǎn)生肝素酶和膠原酶激活血管中血栓形成導致小血管中血栓形成，加快缺血和壞死的進展鏈球菌和葡萄球菌產(chǎn)生透明質(zhì)酸酶、鏈激酶和鏈道酶使壞死和缺血組織部位的吞噬細胞的功能嚴重受損導致感染壞死迅速發(fā)展第16頁/共55頁臨床表現(xiàn)會陰體或肛管直腸周圍的疼痛首發(fā)癥狀會陰生殖區(qū)不適、乏力、體溫持續(xù)升高，繼而局部紅斑、腫脹,會陰生殖區(qū)或生殖器官觸痛明顯前驅(qū)癥狀洗肉水樣的稀薄液體其他全身膿毒血癥其他第17頁/共55頁臨床特征

外陰部及肛周的不適或疼痛，伴有高熱、寒戰(zhàn)第18頁/共55頁其他輔助檢查

影像學檢查0102CT和MRI：幫助定位感染來源器官03實驗室檢查01超聲檢查：早期發(fā)現(xiàn)局部特征性表現(xiàn)第19頁/共55頁診斷

臨床指征手術探查輔助檢查局部組織的細菌培養(yǎng)組織學檢查第20頁/共55頁治療關鍵在于早期診斷，及時治療常規(guī)換藥抗生素的使用監(jiān)測水、電解質(zhì)、肝腎功能重癥監(jiān)護病房清創(chuàng)和引流飲食指導第21頁/共55頁第22頁/共55頁其他輔助治療免疫球蛋白A高壓氧B中藥CVSDD改良持續(xù)負壓封閉吸引E第23頁/共55頁肛周膿腫致壞死性筋膜炎

肛周壞死性筋膜炎的感染途徑（1）向后經(jīng)直腸后間隙；（2）向前經(jīng)會陰Colles筋膜，穿過尿生殖膈；（3）向上經(jīng)會陰Colles筋膜，通過腹股溝管或腹壁Scrapa筋膜，蔓延至腹膜后間隙。第24頁/共55頁護理方面創(chuàng)面的觀察和護理營養(yǎng)支持疼痛的護理心理護理第25頁/共55頁中醫(yī)辨證施治ABC熱毒濕盛證見局部腫脹，瘡部疼痛難忍，瘡周高度水腫發(fā)亮，迅速呈紫暗色，間有血泡，肌肉腐爛：切開創(chuàng)面，壞死筋膜色灰暗，膿似粉漿污水，氣味惡臭，膿液稀薄，混有氣泡滋出；伴壯熱頭痛，神昏譫語，氣促，煩躁不安，呃逆嘔吐。舌紅絳，苔少，脈弦數(shù)。治宜涼血解毒，清熱利濕。方用犀角地黃湯和黃連解毒湯加減。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。證見初起惡寒發(fā)熱，患處局部腫脹疼痛,皮色紫紅成點狀，從中心點迅速向四周擴散，瘡頂色灰黑，切開后膿濁穢，味臭難聞，痛劇不止。舌紅苔黃膩，脈弦滑。治宜清熱瀉火，解毒利濕。方用黃連解毒湯和萆薢化毒湯加減。毒入營血證見發(fā)熱畏寒、瘡部疼痛難忍、切開傷面壞死筋膜色灰暗、膿似粉漿污水、氣味惡臭、膿腐難脫或肉芽淡紅、膿水清稀、瘡面久不斂口，伴陰液不足表現(xiàn)。舌淡紅，苔薄白，脈濡細。治宜益氣養(yǎng)陰、和營解毒。組成：黃芪、人參、石斛、玄參、丹參、牛膝、地丁、白芍等。兼瘀血阻塞者可加全蝎、蜈蚣、山甲等。氣陰兩虛第26頁/共55頁壞死性筋膜炎主要并發(fā)癥的預防及護理01感染中毒性休克的觀察與護理02糖尿病酮癥酸中毒的觀察與護理密切觀察糾正電解質(zhì)紊亂抗休克物理或藥物降溫記24h出入量糾正低鉀血癥和酸堿失衡胰島素治療補液第27頁/共55頁會陰部壞死性筋膜炎合并癥的護理措施主要合并癥發(fā)生原因護理措施周圍皮膚感染1.因壞死性筋膜炎切口多，創(chuàng)面深，滲出液多；2.筋膜炎本身具有侵蝕性，進行性壞死，發(fā)展迅速；1.及時更換敷料、衣褲，保持床單元清潔干燥；2.保護肛周皮膚防止膿液侵蝕，每日溫水擦拭周圍皮膚，軟墊將切口周圍皮膚墊起，2h更換位置1次；泌尿系感染1.因長期留置尿管；2.會陰部傷口本身為多種細菌混合感染；1.留置尿管定期開放，忌會陰沖洗，尿道口擦拭消毒，每日2次；2.鼓勵患者多飲水，更換尿袋每周2次，記尿量口腔感染1.病情嚴重需控制排便時，禁食補液；2.抗生素應用可有二重感染1.對控制排便的患者，術后禁食補液，口腔護理每日2次；2觀察口腔粘膜有無白色念珠菌或真菌感染；便秘1.患者臥床時間較長，腸蠕動缺乏；2.傷口多，活動受限；1.保持大便通暢，手術當天不排便，術后第1天晚可口服麻仁丸潤腸，次日晨排便；2.自行排便困難者，予灌腸，鼓勵患者活動；第28頁/共55頁護理問題術前：P1：疼痛：與肛周膿腫有關：表現(xiàn)為肛門腫脹疼痛P2：體溫過高：與細菌感染存在有關：表現(xiàn)為體溫39℃P3：高血糖：與患有糖尿病和肛周感染有關：表現(xiàn)為血糖16.76mmol/LP4：焦慮：與擔心手術和預后有關P5：知識缺乏：與缺乏有關疾病、手術、飲食等方面的信息有關第29頁/共55頁P1：疼痛：與肛周膿腫有關：表現(xiàn)為肛門腫脹疼痛I1:1.評估患者入院時肛門腫脹疼痛，VAS評分為4分?；颊哂谌朐汉蟮?

天自訴陰囊部疼痛不適，VAS評分為2分，觀察陰囊紅腫，局部皮溫升高，有觸痛。2.教會病人放松的技巧，如與家屬聊天，聽舒緩音樂等，以轉(zhuǎn)移其對疼痛的注意力。

3.保持病房環(huán)境安靜、舒適、安全，各種操作集中進行，減少不良刺激。

4.經(jīng)常與患者溝通疏導不良情緒，積極配合治療安心養(yǎng)病。指導患者家屬多陪護，給予情感支持。01：患者仍訴疼痛，VAS評分為4分。護理問題第30頁/共55頁P2：體溫過高：與細菌感染存在有關：表現(xiàn)為體溫39℃I2：1.評估患者發(fā)熱39℃，脈搏102次/分，偶有少量汗出。查血常規(guī)示白細胞19.45*10'9/L↑，中性粒細胞17.3*10'9/L↑，中性粒細胞百分比

88.9%↑，淋巴細胞百分比6.3%↓。

2.遵醫(yī)囑使用藥物賴氨匹林靜脈滴注降溫，觀察用藥的反應。3.監(jiān)測體溫每4小時1次，觀察患者肛周皮膚有無破潰、壞死，局部腫脹有無擴大，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。

4.保持病房環(huán)境安靜、舒適、安全，減少不良刺激，每日開窗通風兩次，每次30分鐘。

5.指導患者多飲水，每日至少1500ml，飲食宜清淡易消化之品，忌生冷、辛辣刺激之品。

6.協(xié)助患者及時更換汗?jié)褚挛铮咳諟厮猎?次。

O2：患者術前持續(xù)發(fā)熱。

護理問題第31頁/共55頁P3：高血糖：與患有糖尿病和肛周膿腫有關：表現(xiàn)為血糖16.76mmol/LI3：1.密切觀察血糖變化，遵醫(yī)囑測早晚餐前+早餐后2小時血糖。

2.遵醫(yī)囑停用二甲雙胍改為甘精胰島素12u每晚皮下注射。

3.做好飲食和活動指導：

活動指導：餐后30分鐘適當活動，可在病房內(nèi)上下樓梯、散步等。飲食指導：指導患者飲食宜清淡易消化，控制總熱量，根據(jù)患者性別、體力活動量、體重計算所屬所需熱量1675kcal/天，其中碳水化合物攝入在1005kcal/天（251g/天），蛋白質(zhì)攝入量約251kcal/天（63g/天），脂肪攝入總量不超過419kcal/天（47g/天）。

護理問題第32頁/共55頁

告知患者食品分為谷類、奶類、肉類、脂肪、水果和蔬萊共六類。指導患者根據(jù)不同熱量交換份內(nèi)容制定食譜。指導患者避免進食高熱量、高膽固醇油煎油炸食物，指導患者避免進食各種單糖、雙糖類食物（如哈密瓜、蛋糕等含糖的點心），可適當進食蕎麥面、二合面等。O3：術前血糖控制不佳，餐前血糖控制在14.5-16.76mmol/l。護理問題第33頁/共55頁P4：焦慮：與擔心手術有關：表現(xiàn)為情緒低落，入睡難，夜間易醒等I4:1.根據(jù)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估為7分，屬輕度焦慮。2.熱情接待病人，介紹環(huán)境和制度，責任醫(yī)護人員。3.經(jīng)常與病人和家屬交談，傾聽患者的主訴，消除顧慮，與病人及家屬形成良好的護患關系。4.用委婉親切的語言回答病人的各種問題，解釋疾病的性質(zhì)、有關檢查、治療和手術的目的、方法、意義。5.避免不良刺激，保持室內(nèi)安靜和舒適。6.介紹醫(yī)院的技術力量和設備，給予患者信心。7.鼓勵家人陪伴，給予信心。O4：患者于09月05手術，情緒穩(wěn)定，對手術有信心。HAMA評分為4分。護理問題第34頁/共55頁P5：知識缺乏：與缺乏有關疾病、手術、飲食等方面的信息有關I5：1.評估患者對疾病知識和手術相關知識不了解。2.向患者講解有關疾病的知識，檢查目的，手術方式、術前準備的意義，術后的注意事項等。

3.講解麻醉方式及術后體位指導，視覺模擬評分法(VAS)疼痛宣教，教會患者能自我評價疼痛指數(shù)。4.向病人講解有關糖尿病飲食知識、本病與糖尿病的關系，控制血糖的重要性。

5.向患者介紹手術成功案例，增加患者信心。O5：患者了解有關疾病的知識、檢查、術后的活動及飲食知識等。護理問題第35頁/共55頁術后：P1：疼痛：與手術和換藥有關：表現(xiàn)為肛門創(chuàng)面疼痛P2：排尿型態(tài)的改變：與術后留置尿管有關：患者留置尿管P3：自理缺陷：與創(chuàng)面大，活動受限有關：Barthel評分為60分P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與所患疾病能量消耗大有關：表現(xiàn)為總蛋白49.1g/L白蛋白27.4g/LP5：知識缺乏：與缺乏相關術后康復知識有關P6：有引流失效的危險：與皮管引流扭曲、堵塞有關

P7：有感染的危險：與手術創(chuàng)面大、導管放置、血糖高有關P8：潛在并發(fā)癥：膿毒血癥、酮癥酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭護理問題第36頁/共55頁P1：疼痛：與手術及換藥有關：表現(xiàn)為肛門創(chuàng)面疼痛I1：1.評估患者肛周墜脹疼痛不適，VAS評分為3分。

2.向病人解釋術后切口疼痛的原因及持續(xù)時間。

3.指導病人運用放松療法，以分散注意力，臥床休息以側臥位為主，避免壓迫創(chuàng)面。

4.每次換藥前，做好患者疼痛評估，遵醫(yī)囑協(xié)助醫(yī)生換藥時，動作輕柔，避免牽拉皮管引流，減少疼痛刺激。

護理問題第37頁/共55頁5.在換藥過程中，注意觀察病情，重視患者對疼痛的反應，允許患者發(fā)出疼痛信號，及時采取措施，減輕疼痛，加強溝通，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6.鼓勵家屬多陪伴，避免不良情緒帶給患者。7.護理操作集中進行，操作輕柔，避免刺激

。

O1：患者訴疼痛尚能忍受，未使用止痛藥。護理問題第38頁/共55頁P2：排尿型態(tài)的改變：與術后留置尿管有關：患者留置尿管I2：1.保持引流管通暢在位，妥善固定引流袋，翻身活動時勿牽拉、扭曲、折疊尿管，保持引流管通暢在位，下床活動時引流管開口低于恥骨聯(lián)合面。

2.遵醫(yī)囑予中藥三黃湯會陰護理每日2次。

3.每周兩次更換引流袋，更換尿袋時注意無菌操作。

4.每2小時夾閉引流管，促進膀胱功能的恢復。

5.指導患者可多飲水，以達到?jīng)_洗尿路目的，防止感染。O2：患者09月16日拔除尿管后，自解小便，排尿順暢，無尿路感染癥狀。護理問題第39頁/共55頁P3：自理缺陷：與創(chuàng)面大，活動受限有關：Barthel評分為60分I3：1.給予細致、周到的生活護理，滿足基本生活需要。2.識別環(huán)境或活動時的不安全因素，盡可能去除受傷的危險因素，傾聽病人的感受。3.保持床單位清潔、干燥、舒適，體位舒適。4.將患者常用物品擺放在床頭能及部位，經(jīng)常鼓勵與支持病人，指導患者完成力所能及事情，如床邊刷牙、洗臉、進食等。O3：患者住院期間能滿足生活所需，于9月21日患者生活基本自理，

Barthel評分為90分護理問題第40頁/共55頁P4：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與所患疾病能量消耗大有關：表現(xiàn)為總蛋白

49.1g/L白蛋白27.4g/LI4:1.予糖尿病飲食指導，指導患者控制總熱量，所需熱量為1500kcal/天，其中碳水化合物攝入在900kcal/天，蛋白質(zhì)攝入量不應超過225kcal/天，脂肪攝入總量不超過375kcal/天，并觀察進食情況，指導患者根據(jù)食品交換分法根據(jù)不同熱量交換份內(nèi)容制定食譜。嚴格定量進食，出現(xiàn)饑餓感時，可增加蔬菜的攝入，可吃碳水化合物含量小于4%的蔬菜：如油菜、大白菜、芹菜等，在總熱量保持不變的情況下，保持飲食平衡。嚴格限制各種甜食，忌食油煎油炸食物，予增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，如魚、蝦等，每日進食2兩瘦肉。2.積極治療原發(fā)病，控制感染，減少熱量消耗。O4：9月16日復查總蛋白63.2g/L白蛋白37.1g/L。

護理問題第41頁/共55頁P5：知識缺乏：與缺乏相關術后康復知識有關I5：1.評估患者不了解術后康復相關知識。

2.講解術后盡早活動的重要性，指導患者循序漸進下床活動，協(xié)助患者至換藥室換藥。

3.行糖尿病飲食指導宣教，講解糖尿病對切口愈合的影響，指導患者積極配合治療，控制血糖。

4.指導患者結扎線脫落后行肛門收縮運動。O5：09月10日患者對飲食、活動等注意事項已經(jīng)掌握。護理問題第42頁/共55頁P6：有引流失效的危險：與皮管引流扭曲、堵塞等可能存在有關I6：1.告知患者皮管引流的目的及注意事項。2.保持引流通暢，避免皮管引流堵塞，指導患者床上翻身活動，每2

小時改變體位。3.觀察敷料滲液情況和傷口疼痛情況，有異常及時匯報醫(yī)生。4.協(xié)助醫(yī)生切口換藥，更換堵塞皮管引流。

5.及時更換創(chuàng)面墊單，保持床單元的情況。O6：觀察患者肛周皮膚無壞死、潰爛，皮管引流09月26日拔除。

護理問題第43頁/共55頁P7：有感染的危險：與手術創(chuàng)面大、導管放置、血糖高有關I7：1.手術第三天查血常規(guī)：白細胞11.98*10'9/L↑，中性粒細胞

9.76*10'9/L↑，中性粒細胞百分比81.5%↑，淋巴細胞百分比6.3%↓。

09月07日測體溫38.2℃。

2.觀察患者創(chuàng)面有無紅腫熱痛，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。3.與病人接觸前后加強手衛(wèi)生，各種治療嚴格執(zhí)行無菌操作。5.保持皮管引流通暢在位，協(xié)助醫(yī)生更換堵塞皮管引流。6.室內(nèi)保持空氣新鮮，每日通風換氣2次，每次15－30分鐘。7.遵醫(yī)囑使用奧硝唑、頭孢類抗生素，合理安排輸液順序，并觀察藥物療效和副作用。

護理問題第44頁/共55頁I7：8.監(jiān)測血糖早晚餐前加早餐后2小時，重組甘精胰島素12u皮下注射。

9.09月14日遵醫(yī)囑予紅外線照射會陰、臀部每日1次。

10.協(xié)助醫(yī)生每日2-3次換藥，雙氧水、甲硝唑、慶大霉素、生理鹽水、康復新沖洗傷口，防止感染。

11.及時更換潮濕墊單，保持敷料干燥在位。

12.做好尿管相關護理，更換尿袋時注意無菌操作，防止感染。O7：9月9日查白細胞7.5*10'9/L，中性粒細胞4.99*10'9/L，中性粒細胞百分比66.6%，淋巴細胞百分比21.6%，09月15日體溫正常，切口無紅腫、疼痛。護理問題第45頁/共55頁P8：潛在并發(fā)癥：膿毒血癥、酮癥酸中毒、感染性休克、多器官功能衰竭

I8：1.密切監(jiān)測生命體征、尿量、神志、血糖等變化，觀察創(chuàng)面滲液及分泌物顏色、性狀、量變化；觀察創(chuàng)面周圍皮膚顏色無變黑、壞死；有無全