健康評估的方法 健康史采集

第二章健康評估的方法第一節(jié)健康史采集

學習內容問診的概念健康史的內容問診的方法與技巧學習目標掌握健康史的內容、問診的方法與技巧。能正確運用問診的方法與技巧，與病人進行有效溝通和交流，并采集到準確的健康史。具有尊重、愛護病人的意識，具有與病人及家屬進行有效溝通的能力。健康資料采集的基本方法包括問診、身體評估、心理與社會評估、輔助檢查等。問診和身體評估是臨床上最常用、最重要的方法。問診是護士通過對病人或知情者進行有目的、有計劃的系統(tǒng)詢問，從而獲得病人健康相關資料的交談過程。問診所獲得的有關病人健康狀況的資料屬于主觀資料，可統(tǒng)稱為健康史。問診的概念健康史的內容

健康史的內容，即問診的內容，是關于被評估者過去、目前健康狀況及其影響因素的主觀資料。

包括：一般資料、主訴、現(xiàn)病史、日常生活狀況、既往史、個人史、家族史、心理社會狀況（生理-心理-社會模式）健康史的內容（一）一般資料：包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、婚姻狀況、文化程度、宗教信仰、家庭地址及電話號碼、醫(yī)療費用支付方式、入院時間、入院診斷、入院方式、資料來源的可靠性及收集資料的時間。（二）主訴

病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質和持續(xù)時間，也是病人此次就診的主要原因。健康史的內容（二）主訴

主訴表達的基本要求：

1.簡明扼要、高度概括，<

20個字，<

3個主要癥狀

2.癥狀或體征應按發(fā)生的先后順序描述

3.不用醫(yī)生的診斷用語，用病人自己的語言最近3個月以來我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特別好，原來每餐吃一小碗，現(xiàn)在要一大碗，但人卻越來越瘦，上班擠公交車的力氣都沒有了。多飲、多尿、多食伴乏力、消瘦3月健康史的內容（三）現(xiàn)病史：圍繞主訴，詳細描述病人自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護理的全過程，是健康史的主體部分。（三）現(xiàn)病史1.起病情況與患病時間：起病急緩、何種情況下發(fā)生2.病因與誘因

3.主要癥狀的特點：部位、性質、持續(xù)時間、程度等4.伴隨癥狀：與主要癥狀同時或隨后出現(xiàn)的其他癥狀5.病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化或出現(xiàn)新癥狀6.診療和護理經過

健康史的內容（四）日常生活狀況

包括：飲食與營養(yǎng)、二便、休息與睡眠、日常生活活動與自理能力、個人嗜好等。健康史的內容（五）既往史1.既往的健康狀況2.曾患疾病的時間、主要表現(xiàn)、診療經過等3.有無外傷史、手術史等4.有無對食物、藥物或其他接觸物的過敏史（六）個人史

1．出生及成長情況

2．月經史行經期(d)

初潮年齡—————末次月經時間（LMP）或絕經年齡月經周期(d)3．婚育史

健康史的內容健康史的內容（七）家族史了解病人直系親屬的健康與疾病情況，特別應詢問有無與病人相同或相似的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。問診的方法與技巧環(huán)境安靜、舒適，保護病人隱私做好解釋說明及自我介紹從主訴開始，循序漸進采取適當?shù)奶釂栃问奖苊馐褂秒y懂的醫(yī)學術語，避免暗