一例感染性心內膜炎患者的病例分析

一例感染性心內膜炎患者的病例分析

1概況疾病簡介1病例分析2小結32疾病簡介感染性心內膜炎(infectiveendocarditis，IE)是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內膜、心瓣膜、臨近大動脈內膜的感染并伴贅生物的形成。IE被認為“致命的感染性疾病綜合征”之一，位于尿路感染、肺炎、腹腔感染之后，居第4位，屬危重病。天然瓣和人工瓣IE總死亡率為20％～25％，由于非法靜脈用藥所致死亡率為10％。3感染性心內膜炎的分類傳統(tǒng)的分類依據(jù)病情和病程將IE分為急性感染性心內膜炎（AIE）和亞急性（SIE）感染性心內膜炎，前者由毒力強的病原體所致，病情重，有全身中毒癥狀，未經(jīng)治療往往數(shù)天至數(shù)周內死亡；后者病原體毒力低，病情較輕，病程較長，中毒癥狀少。4感染性心內膜炎的分類2009版感染性心內膜炎診治指南摒棄了沿用多年的急性、亞急性和慢性心內膜炎分類方法，提出按照感染部位及是否存在心內異物將感染性心內膜炎分為四類。（1）左心自體瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心內膜炎（PVE）（瓣膜置換術后＜1年發(fā)生稱為早期PVE，術后＞1年發(fā)生稱為晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相關性IE（包括發(fā)生在起搏器或除顫器導線上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。5流行病學變化特點平均年齡增大；風濕性瓣膜病比例降低；人工瓣膜、老年退形性變、經(jīng)靜脈吸毒、無器質性心臟病患者明顯增多；醫(yī)源性獲得性感染性心內膜炎更為常見；超聲檢出贅生物明顯提高；因腦梗塞、急性左心衰死亡者增加；初發(fā)性感染性心內膜炎存活率較以前提高。6病理贅生物形成是本病的特征性病理改變7病理贅生物形成受累的瓣膜往往不止一個，以主動脈瓣和二尖瓣多見，可造成瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂及心肌膿腫。贅生物碎片脫落致周圍血管栓塞。病原體血行播種在遠隔部位形成轉移性膿腫。激活免疫系統(tǒng)，導致腎小球腎炎、肝脾腫大、關節(jié)炎、腱鞘炎、心包、心肌炎。8IE的臨床表現(xiàn)及體征發(fā)熱：見于95%以上患者，為馳張熱，一般＜39℃，午后和晚上高心臟雜音：見于90%患者，且雜音易變，最具特征的是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的改變周圍體征：皮膚及其附屬器和眼的五大表現(xiàn)①皮膚淤點②Osler小結③Janeway斑④Roth斑⑤指和趾甲下線狀出血動脈栓塞：贅生物引起動脈栓塞占20-40%感染的非特異性癥狀：脾大；貧血9周圍體征10常見并發(fā)癥心臟：心衰(首位死亡原因)，心肌膿腫，心包炎，心肌炎；細菌性動脈瘤：較少見，約3%-5%；轉移性感染：可在任何部位形成(金葡菌及念珠菌常見)；神經(jīng)系統(tǒng)：約30%，腦栓塞，腦膜炎，腦出血，細菌性動脈瘤，腦膿腫，癲癇樣發(fā)作；腎臟：腎動脈栓塞，腎炎，腎膿腫。11IE致病菌變化特點現(xiàn)在以前主要致病菌為：草綠色鏈球菌（占30-65%）、葡萄球菌（25%）等主要致病菌：金黃色葡萄球菌位居首位，鏈球菌已退至第二位，其次為腸球菌。不同地區(qū)可能不同，發(fā)展中國家的變化較小，發(fā)達國家如美國的葡萄球菌性心內膜炎增長較快。長期血液透析、糖尿病、血管侵入性檢查、靜脈注射吸毒是金黃色葡萄球菌性心內膜炎的主要因素。12IE的治療藥物治療抗菌藥物用藥原則：①早期應用，抗菌藥應用前應行3組血培養(yǎng)，標本取血間隔30min。②足劑量、足療程，選擇殺菌性抗菌藥物。③靜脈給藥。④病原學不明時，盡量選擇廣譜抗菌藥。⑤已分離出病原微生物時，根據(jù)藥敏試驗結果選用抗菌藥物。手術治療IE早期手術的3個主要指征：心衰、難治性感染、血栓事件。13病例分析現(xiàn)病史：

患者男，20歲，于2014年1月份開始無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動在37-38.5℃之間，最高達39.1℃。

2014年5月初開始患者再次出現(xiàn)間斷發(fā)熱，自行服用退熱藥后發(fā)熱癥狀仍反復，今患者為進一步診治來我院。

全腹CT平掃檢查提示：肝、脾大。

行心臟彩超檢查提示：1、亞急性細菌性心內膜炎改變，二尖瓣贅生物形成。2、輕-中度二尖瓣返流。3、輕度三尖瓣返流。既往史：患者于2001年體檢時發(fā)現(xiàn)脾大（具體不詳），于2009年、2011年因氣胸行手術治療（具體不詳）。14入院診斷：1、感染性心內膜炎，二尖瓣贅生物形成并瓣葉損害，二尖瓣脫垂并關閉不全。2、心功能Ⅲ級

3、脾大15162014-5-21

給予二尖瓣置換術，術后給予給予硝酸異山梨酯50mg擴血管、磷酸肌酸鈉2.0g營養(yǎng)心肌、萬古霉素1000mg抗感染、埃索美拉唑40mg抑制胃酸等治療。2014-06-12

查血：血常規(guī)：白細胞[1WBC]2.610^9/L↓；血紅蛋白[13HGB]106g/L↓；中性粒細胞百分比[2GR%]22.8%↓；紅細胞[12RBC]3.9910^12/L↓；紅細胞壓積[14HCT]32.3%↓。17主要治療藥物：

藥物作用藥物名稱每次用量及頻次給藥途徑起止時間抗感染注射用萬古霉素1g，2/日靜滴5.14-6.90.5g，2/日靜滴6.9-6.13青霉素鈉粉針800wu，2/日靜滴6.13-6.27利奈唑胺片0.6，2/日口服6.13-6.27181920用藥分析：

患者白細胞、中性粒降低，考慮萬古霉素引起，故停用萬古霉素，根據(jù)細菌藥敏試驗，換用青霉素鈉粉針800wu，2/日，靜脈輸液；利奈唑胺片0.6g，2/日，口服。

萬古霉素的不良反應：造血機能：經(jīng)萬古霉素治療1周后或數(shù)周，或總劑量多于25g后，有發(fā)生可逆性中性粒細胞減少的報道，當停用本品，中性粒細胞減少癥多可迅速恢復正常。靜滴引起的副作用：快速靜滴萬古霉素時或之后，可能發(fā)生類過敏性反應，包括低血壓、喘息、呼吸困難、蕁麻疹或瘙癢。快速靜滴亦可能引起身體上部的潮紅（“紅頸”）或疼痛及胸部和背部的肌肉抽搐。這些反應通常在20分鐘內即可解除，但亦有可能持續(xù)數(shù)小時。（給藥速度不高于10mg／min）212014-6-27

患者病情穩(wěn)定，出院。出院帶藥：

抗炎藥物：利奈唑胺片0.6g，2/