子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡診治

定義：傳統(tǒng)觀念：子宮內(nèi)膜超過子宮腔范圍的外在性生長。最近觀念：有些學(xué)者提出，卵巢激素依賴的內(nèi)膜異位現(xiàn)象為一種生理情況，只有當(dāng)異位的內(nèi)膜反復(fù)周期性出血，并出現(xiàn)臨床癥狀時，方能認(rèn)為是疾病。一些前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜異位的病情變化有其自身的生物學(xué)周期，幾乎所有的女性一生中都會出現(xiàn)輕度及表淺的內(nèi)異癥，但由于妊娠或服用避孕藥引起的激素變化而自然萎縮。當(dāng)前1頁，總共60頁。發(fā)病機制

一、組織學(xué)發(fā)生機制：1、子宮內(nèi)膜種植學(xué)說2、體腔上皮化生學(xué)說3、淋巴及靜脈播散學(xué)說4、胚胎剩余學(xué)說當(dāng)前2頁，總共60頁。二、局部腹膜和免役因素：

1、腹水中的白細(xì)胞2、巨噬細(xì)胞3、細(xì)胞因子4、自然殺傷細(xì)胞的活性5、子宮內(nèi)膜異位病灶中的存留白細(xì)胞6、激素受體及芳香化酶產(chǎn)物7、子宮內(nèi)膜的黏附及腹膜的侵襲當(dāng)前3頁，總共60頁。三、遺傳因素：臨床研究表明，EMT的發(fā)生具有家族聚集性，其一級親屬的發(fā)病率為6.9%，而患者丈夫的一級親屬的發(fā)病率僅為1%，且一級親屬發(fā)病者臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。1994年，挪威學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)單卵雙生子，若其中之一患EMT，則其姐妹同時患病率遠(yuǎn)高于非孿生姐妹（75%、3.8%）。1997年，Kennedy指出，EMT可能是由多位點基因和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的一種遺傳性疾病。當(dāng)前4頁，總共60頁。四、環(huán)境因素：近年研究表明，二惡英與EMT關(guān)系密切。當(dāng)前5頁，總共60頁。令人迷惑的疾病發(fā)病的確切機制仍不清楚引起疼痛和不育的原因難以解釋周全當(dāng)前6頁，總共60頁。癥狀：與病變侵犯部位，病灶浸潤深度有很大關(guān)系，大約20%患者無明顯不適。

一、疼痛1、痛經(jīng)：是子宮內(nèi)膜異位癥的主要表現(xiàn)。約2/3的患者有痛經(jīng)，多為繼發(fā)性痛經(jīng)，呈進行性加重。2、非經(jīng)期下腹痛：約1/3患者有月經(jīng)期以外的盆腔疼痛。3、深部性交痛：約20%~30%患者有此癥狀。4、經(jīng)期肛門墜痛或抽痛：約1/3患者有此癥狀。急腹癥：盆腔外疼痛：當(dāng)前7頁，總共60頁。二、不孕：合并不孕可達40%。輕癥患者不育的原因可能有黃體功能不足、黃素化未破裂卵巢綜合征、免疫因素和相對性高催乳素血癥等。當(dāng)前8頁，總共60頁。三、月經(jīng)失調(diào)：

約15%患者有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長，少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)前出血。

當(dāng)前9頁，總共60頁。常見癥狀不孕繼發(fā)痛經(jīng)下腹痛盆腔包塊少見癥狀無癥狀胃腸道癥狀泌尿道癥狀肺和大腦癥狀當(dāng)前10頁，總共60頁。體征

凡疑為子宮內(nèi)膜異位癥時，一定要做三合診檢查。

輔助檢查

一、

超聲檢查二、

CA125測定三、

腹腔鏡診斷，金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前11頁，總共60頁。分期：采用美國生育協(xié)會1985年制定的R-AFS分期

1期-微型1-5分

2期-輕度6-15分

3期-中度16-40分

4期-重度大于40分

當(dāng)前12頁，總共60頁。子宮內(nèi)膜異位癥分期(R-AFS,1985)病灶大小<1cm1~3cm>3cm得分腹膜淺部124深部246卵巢右淺部124深部41620卵巢左淺部124深部41620粘連程度(腫物包裹)<1/31/3~2/3>2/3得分當(dāng)前13頁，總共60頁。子宮內(nèi)膜異位癥分期(R-AFS,1985)卵巢右膜狀124得分致密4816左膜狀124致密4816輸卵管右膜狀124致密4*8*16*左膜狀124致密4*8*16*后陷凹閉鎖部分4完全40評分總計當(dāng)前14頁，總共60頁。子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡診斷當(dāng)前15頁，總共60頁。腹腔鏡檢查指征：對不孕的婦女，如果一般的檢查提示沒有異常，在經(jīng)過一個治療過程（4-6個月）后，仍未懷孕，就應(yīng)該行腹腔鏡檢查，在懷疑子宮內(nèi)膜異位癥的病例，治療應(yīng)該推遲，直到施行診斷性腹腔鏡。如果主訴疼痛，必須分析癥狀，以確定腹腔鏡是立即進行或稍緩進行。當(dāng)前16頁，總共60頁。探察時間：

傳統(tǒng)的檢查時間是在月經(jīng)干凈后3-7天，有作者認(rèn)為可以在月經(jīng)周期的任何時間進行，在經(jīng)期和月經(jīng)前一天進行，可以觀察到病灶出血和經(jīng)血反流現(xiàn)象。當(dāng)前17頁，總共60頁。腹腔鏡檢查特征1、含色素性異位病灶：（1）紫蘭色結(jié)節(jié)（2）血性囊泡（3）散在煤渣樣病灶（4）含鐵血紅素著色（5）點狀出血斑（6）漿膜下出血（7）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。2、無色素性異位病灶：（1）小水泡（2）漿液性囊泡（3）表面隆起。3、子宮內(nèi)膜異位癥繼發(fā)性病變：（1）粘連（2）攣縮狀瘢痕當(dāng)前18頁，總共60頁。探察過程：借助撥棒，仔細(xì)徹底的檢查盆腔每一個部位，對外觀正常但有粘連的卵巢必須進行分離。探察應(yīng)包括闌尾。一般順序為：前腹壁腹膜-子宮前壁-原韌帶-乙狀結(jié)腸-左輸卵管、卵巢、闊韌帶、左側(cè)腹壁-子宮后壁-子宮骶骨韌帶-盆腹膜-直腸-對側(cè)輸卵管、卵巢、闊韌帶、右側(cè)腹壁-闌尾、輸尿管-膈下、肝膽胃腸當(dāng)前19頁，總共60頁?；顧z：從安全區(qū)域提取，不要涉及重要結(jié)構(gòu)，骶窩、骶韌帶、卵巢表面都是較理想的活檢區(qū)域，不能取活檢時可做出形態(tài)學(xué)診斷（非完全正確）。活檢所取標(biāo)本的陽性率為42-72%，有時活檢組織可能見不到子宮內(nèi)膜異位病灶，應(yīng)根據(jù)形態(tài)學(xué)改變作出診斷。當(dāng)前20頁，總共60頁。治療：應(yīng)根據(jù)患者年齡、病情輕重、有無生育要求等綜合考慮。

一、期待療法。二、藥物治療1、

假孕療法：婦康片、婦寧片、安宮黃體酮。2、

假絕經(jīng)療法：丹那唑、孕三烯酮、GnRH-a.治療時間問題、副作用、反向添加。當(dāng)前21頁，總共60頁。

三、手術(shù)療法，有條件和技術(shù)的醫(yī)院，建議首選腹腔鏡。1、

保守性手術(shù)：即保留卵巢和子宮，僅切除子宮內(nèi)膜異位病灶。2、

子宮切除術(shù)。切除異位病灶的同時切除子宮，至少要保留部分卵巢。3、

根治性手術(shù)。即切除雙側(cè)卵巢，常同時切除子宮。當(dāng)前22頁，總共60頁。隨訪：手術(shù)后服藥期間1-2月檢查一次，停藥后3個月一次，術(shù)后1-2年期間3-6個月一次，以后每半年到一年一次，對盆腔檢查可疑有復(fù)發(fā)者，應(yīng)做進一步檢查。當(dāng)前23頁，總共60頁?？笨藭h提出的五個“最好治療”：?腹腔鏡是最好的治療?卵巢抑制是最好的治療?“三階段”治療是最好的治療?妊娠是最好的治療?助孕技術(shù)是最好的治療當(dāng)前24頁，總共60頁。子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡治療

優(yōu)點：手術(shù)視野清晰、容易發(fā)現(xiàn)和切除直腸、陰道和輸尿管上的異位病灶。方法：高頻電凝或剪刀切除病灶法、水分離、縫合技術(shù)、釘合方法。當(dāng)前25頁，總共60頁。手術(shù)治療目的：清除病灶、重建正常盆腔結(jié)構(gòu)，增加受孕機會。腹腔鏡還是剖腹？

以往有無內(nèi)膜異位癥手術(shù)史手術(shù)醫(yī)生的熟練程度腹腔鏡手術(shù)器械性能當(dāng)前26頁，總共60頁。腹腔鏡保守性手術(shù)手術(shù)目的去除所有異位結(jié)節(jié)、分離粘連、緩解疼痛，減少復(fù)發(fā)和術(shù)后粘連，并且恢復(fù)盆腔器官正常的解剖及生理狀態(tài)。對不孕患者，為促進生育，恢復(fù)正常的輸卵管卵巢解剖關(guān)系至關(guān)重要。當(dāng)前27頁，總共60頁。手術(shù)方法-保守性手術(shù)1、分離粘連2、清除子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)：以水分離和超頻二氧化碳激光為最佳選擇。手術(shù)中應(yīng)先清除病灶，再剝除巧囊。3、去除卵巢子宮內(nèi)膜異位病灶：I型巧囊：占10%，原發(fā)巧囊，有時很小，需切開卵巢才能發(fā)現(xiàn)，與周圍多有粘連。II型巧囊：占20%，是卵巢功能性囊腫與子宮內(nèi)膜異位病灶共同組成的。當(dāng)前28頁，總共60頁。IIa型巧囊：約占1/4，出血性囊腫和異位結(jié)節(jié)靠近但不粘連，容易剝除，鏡下見囊內(nèi)襯無子宮內(nèi)膜。IIb型巧囊：約占1/4，粘連較重，異位結(jié)節(jié)和出血性囊腫相連、粘連，除異位結(jié)節(jié)附著處外，囊壁容易從卵巢皮質(zhì)和間質(zhì)剝離，鏡下見囊內(nèi)襯可有子宮內(nèi)膜組織。IIc型巧囊：最多見，約占半數(shù)。異位結(jié)節(jié)已經(jīng)穿透出血性囊腫囊壁并沿囊腔生長，粘連致密，囊腫壁組織學(xué)檢查有子宮內(nèi)膜組織。當(dāng)前29頁，總共60頁。手術(shù)方法-子宮切除術(shù)伴子宮腺肌癥或子宮肌瘤保守性手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)有明顯下腹中部痛經(jīng)術(shù)后仍有部分復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13-40%當(dāng)前30頁，總共60頁。手術(shù)方法-根治性手術(shù)術(shù)后替代治療問題：現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者主張術(shù)后一周之內(nèi)開始用倍美力治療，患者無明顯絕經(jīng)癥狀，也幾乎沒有子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。當(dāng)前31頁，總共60頁。III型當(dāng)前32頁，總共60頁。當(dāng)前33頁，總共60頁。當(dāng)前34頁，總共60頁。當(dāng)前35頁，總共60頁。當(dāng)前36頁，總共60頁。當(dāng)前37頁，總共60頁。當(dāng)前38頁，總共60頁。當(dāng)前39頁，總共60頁。當(dāng)前40頁，總共60頁。當(dāng)前41頁，總共60頁。當(dāng)前42頁，總共60頁。當(dāng)前43頁，總共60頁。當(dāng)前44頁，總共60頁。當(dāng)前45頁，總共60頁。當(dāng)前46頁，總共60頁。當(dāng)前47頁，總共60頁。

卵巢臨時腹壁懸吊術(shù)在重度子宮內(nèi)膜異位癥治療中的應(yīng)用使用腹腔鏡行卵巢巧克力囊腫剔出術(shù)及盆腔粘連松解術(shù)后，為避免卵巢與周圍組織粘連，將卵巢懸吊于前腹壁數(shù)天，待手術(shù)創(chuàng)面愈合后，折除懸吊卵巢的縫線，使卵巢到正常的解剖位置當(dāng)前48頁，總共60頁。手術(shù)前后用藥

目的：增加療效，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。術(shù)前用藥：改善手術(shù)條件減少粘連程度減少術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后用藥：抑制殘留病灶生長，減少復(fù)發(fā)增加妊娠率當(dāng)前49頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療內(nèi)異治療應(yīng)達到的目標(biāo)：?盡可能切除異位病灶，減輕癥狀?分解粘連、減少術(shù)后粘連、促進妊娠?減少復(fù)發(fā)?減少卵巢損傷，保護濾泡?任何卵巢腫物均應(yīng)除外惡性當(dāng)前50頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療傳統(tǒng)的治療原則：?輕度內(nèi)異（Ⅰ、Ⅱ）：藥物治療?重度內(nèi)異（Ⅲ、Ⅳ）：手術(shù)治療當(dāng)前51頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療魁北克會議提出的五個“最好治療”：?腹腔鏡是最好的治療?卵巢抑制是最好的治療?“三階段”治療是最好的治療?妊娠是最好的治療?助孕技術(shù)是最好的治療郎景和，2000年全國婦產(chǎn)科年會專題紀(jì)要當(dāng)前52頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療內(nèi)異癥的“三階段”治療：術(shù)前用藥手術(shù)術(shù)后用藥當(dāng)前53頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療治療方法

復(fù)發(fā)率

孕酮類衍生物炔諾酮[1]：60%丹那唑[1]：30%內(nèi)美通[1]：20%GnRH-a類[2]：至少與丹那唑相似保守性手術(shù)[1][3]：27-40%，術(shù)后3個月再粘連可達50%半根治性手術(shù)[4]：5%

不同內(nèi)異癥治療方法的復(fù)發(fā)情況：當(dāng)前54頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療

內(nèi)異癥的“三階段”治療的優(yōu)點：

術(shù)前用藥：減少粘連，便于手術(shù)有效切除異位病灶

術(shù)后用藥：--抑制術(shù)后殘留病灶生長

--抑制自身免疫反應(yīng)，有利于妊娠--抑制手術(shù)以外的異位內(nèi)膜的生長和移植當(dāng)前55頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療術(shù)前用藥可有效提高療效術(shù)前用藥與不用藥的妊娠率比較手術(shù)+藥物當(dāng)前56頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療術(shù)后使用內(nèi)美通治療6個月，隨訪至少4年：組織學(xué)檢查有效性優(yōu)好良差無效手術(shù)后使用內(nèi)美通?可有效抑制殘留病灶生長NietoA,GyneocolObstetInvest1997;43(3):192-4當(dāng)前57頁，總共60頁。內(nèi)異癥的“三階段”治療

術(shù)后使用內(nèi)美通?3-6個月,隨訪時間4-22個月[8]?盆腔檢查:保留子宮者

子宮正常大小,表面光滑,宮頸后壁結(jié)節(jié)消失