多臟器功能不全綜合征

多臟器功能不全綜合征(MODS)

MODS是指機(jī)體在遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷、感染、休克等打擊后,同時(shí)或先后出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能不全甚至衰竭,不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一種臨床綜合征。當(dāng)前1頁(yè)，總共52頁(yè)。多臟器功能不全綜合征(MODS)占ICU中死亡率50%以上疾病危重度積分最高多臟器功能支持治療藥物支持治療器官體外支持治療當(dāng)前2頁(yè)，總共52頁(yè)。MORTALITYINACUTERENALFAILURENumberoffailingorgansMor當(dāng)前3頁(yè)，總共52頁(yè)。如何進(jìn)行多臟器功能支持治療?血液凈化和腎臟支持液體平衡和心臟支持解毒和肝臟支持保護(hù)性呼吸支持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮系統(tǒng)功能支持膿毒血癥治療

RoncoCetalUAO當(dāng)前4頁(yè)，總共52頁(yè)。呼吸支持保護(hù)性機(jī)械通氣小潮氣量機(jī)械通氣(6ml/kg)

保持氣道壓力<30cmH2O

減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷體外膜氧合(extracorporealmembraneoxygenationECMO),簡(jiǎn)稱膜肺連續(xù)性血液凈化(CBP)當(dāng)前5頁(yè)，總共52頁(yè)。呼吸支持膜肺(ECMO)

概念:體外通過(guò)膜肺吸收氧氣;

清除二氧化碳;

完成氧氣交換;

技術(shù):體外循環(huán)中進(jìn)行脫碳處理可控制的氧流量和壓力當(dāng)前6頁(yè)，總共52頁(yè)。呼吸支持連續(xù)性血液凈化(CBP)

清除水份與炎性介質(zhì),PCMP↓

氣體交換改善及機(jī)械通氣縮短低溫,氣體交換改善,CO2產(chǎn)生下降補(bǔ)充碳酸氫鹽,減輕碳酸血癥當(dāng)前7頁(yè)，總共52頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共52頁(yè)。PMMA-CHDF治療ARDS的原理當(dāng)前9頁(yè)，總共52頁(yè)。心臟支持SCUF治療心衰的可能機(jī)制:

減輕容量負(fù)荷改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)提高心肌收縮力當(dāng)前10頁(yè)，總共52頁(yè)。肝臟支持生理性作用:

改善神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)非結(jié)合性膽紅素清除率20-40ml/min

清除某些芳香族氨基酸血氨水平下降清除某些細(xì)胞因子當(dāng)前11頁(yè)，總共52頁(yè)。理想的肝臟功能支持清除水溶性毒素清除脂溶性毒素清除與蛋白結(jié)合的毒素毒素清除率達(dá)到600-700ml/min當(dāng)前12頁(yè)，總共52頁(yè)。肝臟功能支持水溶性毒素:氨、硫醇

CHDFHDHFHP非水溶性毒素:膽紅素、膽酸、短鏈脂肪酸、芳香族氨基酸分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)

血漿置換(PE)

血漿吸附(PP)

單通道白蛋白透析(SPAD)當(dāng)前13頁(yè)，總共52頁(yè)。肝衰竭中人工肝支持(ALS)的目的

清除引起肝昏迷的物質(zhì)和積聚的毒素從肝性腦病中恢復(fù)由于肝臟合成蛋白的功能衰竭,因此提供凝血因子和調(diào)理蛋白缺陷預(yù)防出血性并發(fā)癥和免疫麻痹清除引起肝外器官衰竭的體液介質(zhì)加速肝臟再生,防止肝外癥狀;糾正體內(nèi)水,電解質(zhì)和酸堿失衡維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定糾正體內(nèi)水,電解質(zhì)和酸堿失衡維持膠體滲透壓當(dāng)前14頁(yè)，總共52頁(yè)。顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)當(dāng)前15頁(yè)，總共52頁(yè)。血液凈化中顱內(nèi)壓的變化120100806040200

preHD(mmHg)ICP1201008060402006:0012:0018:0024:006:00間歇性血透(IHD)連續(xù)性血液透析濾過(guò)time(mmHg)ICPduringHDpostHD當(dāng)前16頁(yè)，總共52頁(yè)。連續(xù)性血液濾過(guò)透析（CHDF）連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）確切應(yīng)稱為連續(xù)性血液凈化療法（CBP），CHDF/CHF是CBP的主要模式之一，在人工肝支持治療中其作用為：■

持續(xù)去除誘發(fā)肝性昏迷的中、小分子毒素；■通過(guò)膜吸附和濾出清除內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等中分子物質(zhì)去除介導(dǎo)多臟器功能不全的體液因素;

■肝腎綜合癥時(shí)去除BUN、肌酐等溶質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；■

改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；■

維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓，防治失衡綜合癥所致的腦水腫；

■通過(guò)置換液成分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)代謝支持。當(dāng)前17頁(yè)，總共52頁(yè)。連續(xù)性血液濾過(guò)透析當(dāng)前18頁(yè)，總共52頁(yè)。血液灌流治療圖

當(dāng)前19頁(yè)，總共52頁(yè)。內(nèi)毒素吸附療法多粘菌素固化纖維柱直接血液灌流

(polymyxinBimmobilizedfiber-directhemoperfisin,PMX-DHP)當(dāng)前20頁(yè)，總共52頁(yè)。PMX-F吸附內(nèi)毒素的臨床研究對(duì)象:16例MODS患者方法:多粘菌素纖維柱血液灌流暢29次結(jié)果:收縮壓升高,體溫下降,內(nèi)毒素水平下降,循環(huán)功能改善;存活率43%

AokiH,etalAmJ當(dāng)前21頁(yè)，總共52頁(yè)。內(nèi)毒素水平變化當(dāng)前22頁(yè)，總共52頁(yè)。血漿置換：傳統(tǒng)血漿置換與選擇性血漿置換傳統(tǒng)血漿置換：

無(wú)選擇性地棄掉病人體內(nèi)含有毒素及有害物質(zhì)的血漿，同時(shí)補(bǔ)充等量的正常人的血漿。其治療作用為：■清除血漿中的大、中、小分子毒性物質(zhì)，特別是能清除其他療法不能去除的大分子物質(zhì)，如蛋白結(jié)合毒素和內(nèi)毒素等；■補(bǔ)充凝血因子等必需物質(zhì)；■通過(guò)去除病人血液中的細(xì)胞免疫和體液免疫抑制因子，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。當(dāng)前23頁(yè)，總共52頁(yè)。血漿置換流程

當(dāng)前24頁(yè)，總共52頁(yè)。雙重血漿濾過(guò)對(duì)分離后的血漿再次濾過(guò)血漿部分成分，可根據(jù)不同的治療要求選擇不同清除范圍的成分分離器，去除異?？贵w、免疫復(fù)合物、低密度脂蛋白等成分可在肝、腎移植圍期去除自身抗體，為移植手術(shù)創(chuàng)造條件，或降低組織對(duì)移植器官的排斥反應(yīng)可選擇性去除血漿中的不同分子大小的異常抗體及免疫復(fù)合物，減少自身抗體對(duì)組織器官的免疫損傷可更高效的去除低密度脂蛋白等成分降低血脂，同時(shí)可去除獨(dú)立脂蛋白a、纖維蛋白原等引起動(dòng)脈硬化的物質(zhì)成分，不損失高密度脂蛋白、白蛋白等相對(duì)分子量較小的物質(zhì)當(dāng)前25頁(yè)，總共52頁(yè)。雙重血漿濾過(guò)治療圖當(dāng)前26頁(yè)，總共52頁(yè)。血漿吸附（PP）分離后的血漿通過(guò)特異性的吸附器，吸附去除血漿中的某一類(lèi)物質(zhì)吸附器根據(jù)吸附劑的類(lèi)型，有多種特異性吸附器可應(yīng)用于肝功能衰竭、自身免疫性疾病、高脂血癥等領(lǐng)域膽紅素吸附是通過(guò)陰離子樹(shù)脂的靜電、疏水結(jié)構(gòu)原理將血漿中的膽紅素﹑膽汁酸等吸附除去免疫吸附是通過(guò)生物性的抗原抗體結(jié)合原理將血漿中的異?？贵w等通過(guò)選擇性吸附器除去。當(dāng)前27頁(yè)，總共52頁(yè)。血漿吸附治療圖

當(dāng)前28頁(yè)，總共52頁(yè)。持續(xù)緩慢式血漿交換串聯(lián)血液透析（CPEHD）

持續(xù)緩慢進(jìn)行血漿交換，并同時(shí)串聯(lián)持續(xù)式血液透析。可同步清除蛋白結(jié)合毒素或大中分子物質(zhì)及小分子水溶性物質(zhì)，并可補(bǔ)充各種有用物質(zhì)；還可調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，并可消除血漿交換所引起的副作用?？赏ㄟ^(guò)持續(xù)緩慢式血漿交換（CPE）有效清除血漿中所有大中分子物質(zhì)，包括膽紅素等蛋白結(jié)合毒素可通過(guò)持續(xù)式血液透析（CHDF）有效清除小分子物質(zhì)，包括血氨、尿素氮等水溶性毒素，并糾正內(nèi)環(huán)境通過(guò)新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、白蛋白等血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并可糾正患者的血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定當(dāng)前29頁(yè)，總共52頁(yè)。持續(xù)緩慢式血漿交換串聯(lián)血液透析（CPEHD）療法示意圖當(dāng)前30頁(yè)，總共52頁(yè)。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）

在高通量透析器的中空纖維內(nèi)灌流患者血液，纖維外流動(dòng)含有白蛋白的透析液，血液中蛋白結(jié)合毒素和水溶性小分子物質(zhì)通過(guò)彌散原理轉(zhuǎn)移到白蛋白透析液中，再利用活性碳和膽紅素樹(shù)脂吸附器清除白蛋白透析液中的蛋白結(jié)合毒素，利用普通透析器清除水溶性小分子物質(zhì)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)白蛋白透析液的再生循環(huán)。大中分子毒素和小分子水溶性毒素同步得到清除血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定不能補(bǔ)充凝血因子等必需物質(zhì)，治療費(fèi)用昂貴。當(dāng)前31頁(yè)，總共52頁(yè)。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）療法示意圖當(dāng)前32頁(yè)，總共52頁(yè)。血液凈化和腎臟支持代謝性廢物的血液凈化治療重建和維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性當(dāng)前33頁(yè)，總共52頁(yè)。腎臟支持治療原則在ICU的第一個(gè)24h的生理學(xué)損傷程度決定預(yù)后一種好的療法必須能夠維持危重病患者內(nèi)環(huán)境平衡一種安全有效的治療,應(yīng)該是能夠預(yù)防患者生理學(xué)損傷,不應(yīng)該等患者病情進(jìn)展危及生命后再去努力治療當(dāng)前34頁(yè)，總共52頁(yè)。ARF治療的開(kāi)始

治療應(yīng)該多積極?

治療應(yīng)該多早開(kāi)始?

開(kāi)始腎臟替代治療的指針是什么?

疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)我們是否有確切的標(biāo)準(zhǔn)及有力的依據(jù)?當(dāng)前35頁(yè)，總共52頁(yè)。ARF治療的危險(xiǎn)因素糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡不充分液體控制不充分和醫(yī)源性低血容量加重腎臟進(jìn)一步的缺血損傷延長(zhǎng)無(wú)尿和ARF時(shí)間促炎反應(yīng)的增強(qiáng)出血-血小板減少-低氧血癥當(dāng)前36頁(yè)，總共52頁(yè)。血液凈化和腎臟支持腎臟替代及支持的指征

ARF伴有心血管功能衰竭、腦水腫、高分解代謝、ARDS、膿毒血癥、擠壓綜合癥、腫瘤溶解綜合癥、MODS

威脅生命的高鉀、酸中毒、肺水腫

當(dāng)前37頁(yè)，總共52頁(yè)。治療方式選擇

CRRTorIHD?當(dāng)前38頁(yè)，總共52頁(yè)。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)濾器生物相容性好高通透性緩慢持續(xù)地清除各種代謝產(chǎn)物和炎性產(chǎn)物糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,達(dá)到機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定提供營(yíng)養(yǎng)支持的空間當(dāng)前39頁(yè)，總共52頁(yè)。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)CVVHHV-CVVHCVVHDCVVHDFSCUFHP當(dāng)前40頁(yè)，總共52頁(yè)。CRRT和IHD對(duì)MODS預(yù)后的影響CRRT組IHD組例數(shù)10192年齡42.2±19.331.2±6.6*APACHEⅡ評(píng)分

存活組17.3±6.210.4±3.9*

死亡組26.4±5.418.1±5.9功能障礙器官數(shù)2.24±0.21.66±0.2*機(jī)械通氣(%)33.3318.47**升壓藥(%)49.519.6**平均動(dòng)脈壓(Kpa)9.88±0.4311.53±0.55*存活率(%)59.464.1當(dāng)前41頁(yè)，總共52頁(yè)。腎臟支持治療劑量KT/VCAVH→1L/hCVVH→2-3L/hHVHF→4-6L/hUFR20-35ml/h/kg(傳統(tǒng)劑量)UFR42.8ml/h/kg(大劑量)當(dāng)前42頁(yè)，總共52頁(yè)。高容量血液濾過(guò)(HVHF)多高是高?治療計(jì)劃如何?何時(shí)、何種情況下應(yīng)行HVHF?可能的適應(yīng)癥是什么?存在什么問(wèn)題?當(dāng)前43頁(yè)，總共52頁(yè)。高容量血液濾過(guò)(HVHF)

一種相對(duì)年輕的技術(shù)但在各種文獻(xiàn)報(bào)道中已經(jīng)有至少

10種不同的定義當(dāng)前44頁(yè)，總共52頁(yè)。高容量血液濾過(guò)(HVHF)

多高是高?

定義:

一種完全以對(duì)流為主的腎臟替代治療模式,其液體置換量和超濾率大于目前的標(biāo)準(zhǔn)劑量

(目前的標(biāo)準(zhǔn)劑量是2L/h)當(dāng)前45頁(yè)，總共52頁(yè)。高容量血液濾過(guò)(HVHF)生理學(xué)基礎(chǔ)體液因子參與了膿毒癥休克/MODS的發(fā)病過(guò)程血漿水置換(連續(xù)性血液濾過(guò))在動(dòng)物試驗(yàn)中被證明有效加強(qiáng)的血漿水置換(高容量血液濾過(guò))可能療效更佳當(dāng)前46頁(yè)，總共52頁(yè)。高容量血液濾過(guò)(HVHF)治療計(jì)劃持續(xù)性高容量血液濾過(guò)(CHVHF)3-6L/h持續(xù)24h

脈沖式高容量血液濾過(guò)(PHVHF)6L/h持續(xù)6-8h2L/h持續(xù)16-18h當(dāng)前47頁(yè)，總共52頁(yè)。脈沖式高容量血液濾過(guò)(PHVHF)超高容量的治療很難持續(xù)性4小時(shí)以上高容量治療幾小時(shí)后溶質(zhì)濃度已降至較低,再行高容量并無(wú)必要后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)劑量CVVH,使脈沖式高容量的效果得以保持可隨時(shí)改變治療設(shè)置,并不會(huì)出現(xiàn)治療后的反跳當(dāng)前48頁(yè)，總共52頁(yè)。高容量血液