急性失血性休克液體復蘇專家共識修改

背景（一）急性失血性休克具有嚴重的危害性我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬Shock2006;28:322-331創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。當前1頁，總共29頁。背景（二）急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一當前2頁，總共29頁。背景（三）急性失血性休克早期擴容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究臨床醫(yī)生對于救治急性失血性休克擴容策略缺乏明確的指導，具有一定的盲目性當前3頁，總共29頁。急診科面臨更多挑戰(zhàn):背景（四）急性失血性休克臨床病情變化迅速，死亡率較高急性失血性休克病理生理表現(xiàn)復雜如果不及時控制出血和補充有效循環(huán)血量，最終導致多器官功能障礙綜合征（MODS）等臨床綜合征當前4頁，總共29頁。中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會眾多專家聯(lián)合召開急性失血性休克液體復蘇中國專家共識討論會當前5頁，總共29頁。制定共識的目的規(guī)范急性失血性休克的早期液體復蘇指導各級醫(yī)院醫(yī)師臨床實踐幫助急診?？坪头羌痹\?？漆t(yī)師及時審慎的做出評估及治療當前6頁，總共29頁。制定共識的原則實用性普遍適用性科學性當前7頁，總共29頁。國內(nèi)相關指南嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復蘇指南（2007）當前8頁，總共29頁。嚴重創(chuàng)傷出血的處理指南(2007)歐洲國外相關指南創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南

(2009)美國當前9頁，總共29頁。共識的討論內(nèi)容31監(jiān)測、復蘇終點及預后42現(xiàn)場評估與急救液體復蘇的策略復蘇液體的選擇當前10頁，總共29頁。急性失血性休克的處理原則快速轉運針對病因止血有效的液體復蘇當前11頁，總共29頁。急性失血性休克液體復蘇的搶救流程快速評估緊急處理液體復蘇快速轉運至條件較好的EICU或醫(yī)療機構高級臟器功能支持病情再評估當前12頁，總共29頁。失血量的評估參數(shù)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級失血量（ml）<750750-15001500-2000>2000失血量（%）<1515-3030-40>40心率（次/分）<100>100>120>140血壓正常下降下降下降呼吸頻率（次/分）14-2020-3030-40>40尿量（ml/hr）>3020-305-15無尿神經(jīng)系統(tǒng)輕度焦慮中度焦慮萎靡昏睡失血的分級（以70kg為例）ATLSStudentManualChicago:AmericanCollegeofSurgeons;2004.當前13頁，總共29頁?，F(xiàn)場液體復蘇的策略2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南推薦JTrauma.2009Aug;67(2):389-402活動性出血或滲血處置后給予液體復蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液應用小容量復蘇當前14頁，總共29頁。現(xiàn)場液體復蘇的策略對于現(xiàn)場救治時限制性復蘇或充分復蘇的選擇，應綜合判斷。出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，出血控制后進行積極容量復蘇顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應避免限制性復蘇當前15頁，總共29頁?，F(xiàn)場液體復蘇的策略急性失血性休克早期采用限制性復蘇策略時，應用小容量復蘇（小劑量高滲/高張鹽液）減少搶救的輸液用量，快速（3～5min內(nèi)）恢復失血性休克患者血液動力學，提高患者生存率。當前16頁，總共29頁。復蘇液體的選擇高滲溶液高滲高膠溶等滲晶體溶液膠體溶液當前17頁，總共29頁。復蘇液體的選擇2007嚴重創(chuàng)傷出血的處理歐洲指南中，對于創(chuàng)傷出血的早期治療復蘇液體的選擇并未明確2007歐洲指南指出患者的不均一性，治療策略。多樣性等原因，很難得出明確結論。但是指南提出高滲溶液治療結果更具有前景。當前18頁，總共29頁。復蘇液體的選擇JTrauma.2009Aug;67(2):389-402美國創(chuàng)傷患者院前液體復蘇指南

(2009)但推薦小容量復蘇（250ml）7.5%高滲鹽水沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。當前19頁，總共29頁。復蘇液體的選擇嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008）成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006）低血容量休克復蘇指南（2007）復蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，但沒有證據(jù)支持哪一種液體復蘇效果更好。國內(nèi)相關指南提出：雖尚無大規(guī)模研究證據(jù)支持，但對高張鹽液和人工膠體（羥乙基淀粉）的前景均看好。當前20頁，總共29頁。等滲晶體溶液目前等滲溶液主要為平衡鹽溶液和生理鹽水溶液平衡溶液為目前復蘇時最常用的液體但等滲溶液擴容效能及持久性不佳現(xiàn)場救治時不具有普適性容易增加組織水腫和肺水腫當前21頁，總共29頁。膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）膠體液的選擇應充分權衡擴容能力及安全性當前22頁，總共29頁。高滲溶液當前23頁，總共29頁。高滲高膠溶液小容量復蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點當前24頁，總共29頁。小容量復蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強擴容作用和延長擴容時間。臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其適用于院前搶救。對于非控制性出血性休克，應在小容量復蘇的基礎上，盡快轉運到最近的醫(yī)療中心予以救治當前25頁，總共29頁。小容量復蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉移，促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。當前26頁，總共29頁。后續(xù)液體復蘇的選擇晶體液輸血治療膠體液當前27頁，總共29頁。液體復蘇的原則晶、膠并用，各盡其能，因人而宜，靈活使用臨床實踐中，應根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例當前28頁，總共29頁。急性失血性休克液體復蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標值為>90mmhg小容量