護理藥理學3第三十二章腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

學習目標掌握：糖皮質(zhì)激素的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反

應(yīng)、應(yīng)用注意事項及禁忌證。

熟悉：糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過程、用法及療程；熟悉

糖皮質(zhì)激素的生理作用。了解：糖皮質(zhì)激素的抗炎機制；了解鹽皮質(zhì)激素及

皮質(zhì)激素抑制藥。當前1頁，總共30頁。概述

腎上腺皮質(zhì)激素是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱。

腎上腺分為兩部分：外周部分為皮質(zhì)，占大部分；中心部分為髓質(zhì)，占小部分。當前2頁，總共30頁。

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids,MC)

束狀帶：糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GC)

網(wǎng)狀帶：性激素(sexhormones)腎上腺皮質(zhì)當前3頁，總共30頁。下丘腦垂體腎上腺促皮質(zhì)激素釋放因子促皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素——腎上腺皮質(zhì)激素分泌的調(diào)節(jié)當前4頁，總共30頁。

正常人皮質(zhì)激素的分泌有晝夜節(jié)律性，午夜12時血濃度最低，凌晨漸升高，上午8~10時最高，此節(jié)律性變化受ACTH影響。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL當前5頁，總共30頁。【常用藥物】1.氫化可的松（hydrocortisone）2.可的松(cortisone)3.潑尼松(prednisone)4.潑尼松龍(prednisolone)5.甲潑尼松(methylprednisolone)6.地塞米松(dexamethasone)7.倍他米松(betamethasone)第一節(jié)糖皮質(zhì)激素類藥物當前6頁，總共30頁?！倔w內(nèi)過程】

注射、口服均可吸收。

90%與血漿蛋白結(jié)合，其中約80%與皮質(zhì)激素運載蛋白(transcortin,corticosteroidbindingglobulin,CBG)結(jié)合，10%與白蛋白結(jié)合。在肝中分布最多，血漿其次，腦脊液再次GC在肝臟中代謝，代謝產(chǎn)物由尿中排出。當前7頁，總共30頁。注意：

CBG在肝合成，雌激素具促進作用肝、腎病時CBG減少，游離型激素增多肝、腎功能不全時，皮質(zhì)激素藥物的血漿t1/2可以延長可的松與潑尼松需在肝轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍方有活性，嚴重肝病者宜用氫化可的松或潑尼松龍。苯巴比妥、苯妥英鈉和利福平可加快皮質(zhì)激素分解。當前8頁，總共30頁?！舅幚碜饔谩?.對物質(zhì)代謝的影響糖代謝：增加肝、肌糖原含量，升高血糖。蛋白質(zhì)代謝：加速其分解，抑制其合成。

脂質(zhì)代謝：大劑量長期使用能使脂肪重新分布在面部、上胸部、頸背部、腹部和臀部，形成向心性肥胖，表現(xiàn)為“滿月臉，水牛背”。核酸代謝：GC對各種代謝的影響,主要是通過影響敏感組織中的核酸代謝來實現(xiàn)的。水和電解質(zhì)代謝：較弱的保鈉排鉀作用。當前9頁，總共30頁。

2.允許作用

GC對有些組織細胞雖無直接活性，但可給其他激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用(permissiveaction)。例如：GC可增強兒茶酚胺的血管收縮作用和胰高血糖素的血糖升高作用等。當前10頁，總共30頁。3.抗炎作用

強大、非特異性，抑制多種因素引起的炎癥反應(yīng)。急性期，減輕炎癥的充血、滲出、水腫反應(yīng)，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。

炎癥后期，抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。抑制炎癥體征的同時，也降低機體防御功能。當前11頁，總共30頁。4.免疫抑制與抗過敏作用

免疫抑制作用：干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖，減少淋巴細胞數(shù)量；阻斷致敏T淋巴細胞所誘發(fā)的單核細胞和巨噬細胞的募集等。

抗過敏作用：能減少上述過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制因過敏介質(zhì)所致的炎癥反應(yīng)，減輕過敏性癥狀。當前12頁，總共30頁。5.抗休克作用擴張痙攣收縮的血管、興奮心臟、加強心臟收縮力；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)的釋放，MDF有抑制心肌收縮力、收縮內(nèi)臟、血管等作用。抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應(yīng)及組織損傷，使微循環(huán)血流動力學恢復(fù)正常；提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。當前13頁，總共30頁。6.其他作用（1）退熱作用；（2）血液與造血系統(tǒng)：

刺激骨髓造血機能，使RBC↑、HB↑；

大劑量可增加血小板、纖維蛋白原濃度；血中中性粒細胞↑，但其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能下降；使淋巴組織萎縮，導(dǎo)致血淋巴細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞明顯減少。當前14頁，總共30頁。（3）骨骼：抑制成骨細胞，骨膠原合成↓，膠原和骨基質(zhì)分解↑，促進鈣由尿液排泄及抑制蛋白

合成，長期大量用→骨質(zhì)疏松、壓縮性骨折等。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：↑中樞興奮性，小劑量可引起

欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常；

降低大腦的電興奮閾，促使癲癇發(fā)作。（5）消化系統(tǒng)：↑胃酸、胃蛋白酶，促消化。胃黏

液分泌↓、上皮細胞的更新率↓→胃黏膜保護

及修復(fù)能力↓。長期超生理量→誘發(fā)或加重潰

瘍。當前15頁，總共30頁?！究寡鬃饔脵C制】

基本機制是基因效應(yīng)。糖皮質(zhì)激素（GCS）與靶細胞胞漿內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoidsreceptors，GR）相結(jié)合后影響了參與炎癥的一些基因轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抗炎效應(yīng)。當前16頁，總共30頁。糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoidsreceptors，GR）有GRα、GRβ兩種亞型；GRα活化后產(chǎn)生經(jīng)典的激素效應(yīng)，GRβ為GRα拮抗體起作用；中央兩個鋅指，為DNA結(jié)合區(qū)N端的功能區(qū)與DNA結(jié)合后的轉(zhuǎn)錄性基因轉(zhuǎn)移活化及與其他轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合有關(guān)。當前17頁，總共30頁。COOHH2NZn2＋調(diào)節(jié)區(qū)，活化基因轉(zhuǎn)錄DNA結(jié)合區(qū)鉸鏈區(qū)，與進入核內(nèi)，活化轉(zhuǎn)錄基因，形成二聚體有關(guān)。激素結(jié)合區(qū)，與進入核內(nèi)，形成二聚體有關(guān)。糖皮質(zhì)激素受體示意圖當前18頁，總共30頁。GC與GRα結(jié)合后以復(fù)合體形式進入細胞核，在核內(nèi)與特異性靶基因的啟動子(promoter)序列的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(glucocorticoidresponseelement,GRE)或負性糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件(negativeglucocorticoidresponseelement,nGRE)相結(jié)合，通過影響基因表達，對炎癥細胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。當前19頁，總共30頁。核膜細胞膜mRNAmRNA－GRE＋GRE細胞因子合成減少

炎癥脂皮素1合成增加抑制磷脂酶A2GCSGRHsp90當前20頁，總共30頁。糖皮質(zhì)激素類藥物—抗炎機制1.對炎癥抑制蛋白及某些靶酶的影響：抑制致炎物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放：抑制磷酸酶A2、抑制誘生型NO合成酶及cox-2的表達等，使致炎物質(zhì)、介質(zhì)等生成減少，如PGs、白三烯（LT3）、組胺、緩激肽、5-HT；2.對炎癥細胞凋亡的影響：誘導(dǎo)炎癥細胞的凋亡。3.對細胞因子及黏附分子的影響：抑制細胞因子、粘附分子及趨化因子的表達；當前21頁，總共30頁。1.誘導(dǎo)淋巴組織中的淋巴細胞核DNA降解；2.影響淋巴細胞的物質(zhì)代謝；3.誘導(dǎo)淋巴細胞凋亡；4.抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB活性。

糖皮質(zhì)激素類藥物—抗免疫機制當前22頁，總共30頁。1.特點為起效迅速，對轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成抑制劑不敏感；2.可能作用于細胞膜類固醇受體；3.產(chǎn)生非基因的生化效應(yīng)；4.可能影響了細胞漿受體的受體外成分介導(dǎo)的信號通路。

糖皮質(zhì)激素類藥物—非基因作用當前23頁，總共30頁。【臨床應(yīng)用】

1.替代療法急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全者；腦垂體前葉功能減退；腎上腺次全切除術(shù)后；當前24頁，總共30頁。2.嚴重感染或炎癥嚴重急性感染：如中毒性菌痢、中毒性肺炎、猩紅熱、敗血癥、暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等。防止某些炎癥的后遺癥：如風濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎以及燒傷后疤痕攣縮等。在眼科中的應(yīng)用：局部用藥。用于眼瞼及結(jié)膜急性過敏反應(yīng)、急性表層鞏膜炎和鞏膜炎、前葡萄膜炎、中間部葡萄膜炎、白內(nèi)障摘除等內(nèi)眼手術(shù)后、穿透性角膜移植、視神經(jīng)炎和外傷性視神經(jīng)病變等。角膜潰瘍者禁用。當前25頁，總共30頁。3.過敏性疾病

血清病、花粉癥、藥物過敏、接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克、鼻炎等。4.自身免疫性疾病多發(fā)性皮肌炎本類為首選藥嚴重風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、自身免疫性貧血和腎病綜合征等。當前26頁，總共30頁。5.器官移植排斥反應(yīng)6.抗休克治療：各種休克7.血液病

兒童急性淋巴細胞性白血病

再生障礙性貧血

粒細胞減少癥

血小板減少癥

過敏性紫癜等當前27頁，總共30頁。8.局部應(yīng)用軟膏、霜劑或洗劑。濕疹、肛門瘙癢、接觸性皮炎、牛皮癬等有療效。9.其他避免早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，在分娩前給親使用地塞米松，以誘導(dǎo)早產(chǎn)兒肺表面活化蛋白的形成，僅短期應(yīng)用。當前28頁，總共30頁。【不良反應(yīng)】

1.長期大劑量用引起的不良反應(yīng)。消化系統(tǒng)：誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血