新生兒窒息新生兒顱內(nèi)出血詳解演示文稿

新生兒窒息新生兒顱內(nèi)出血詳解演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共43頁(yè)。（優(yōu)選）新生兒窒息新生兒顱內(nèi)出血當(dāng)前2頁(yè)，總共43頁(yè)?！静∫颉?/p>

窒息的本質(zhì)是缺氧，凡是影響胎盤(pán)或肺氣體交換的因素均可引起窒息。可出現(xiàn)于妊娠期，但絕大多數(shù)出現(xiàn)于產(chǎn)程開(kāi)始后。新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)。

1.孕母因素①孕母有慢性或嚴(yán)重疾病

②妊娠并發(fā)癥

③孕婦吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙、年齡≥35歲或

＜16歲及多胎妊娠等。

2.胎盤(pán)因素前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和胎盤(pán)老化等。

3.臍帶因素臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)、過(guò)短或牽拉等。

4.胎兒因素①早產(chǎn)兒、巨大兒等；

②先天性畸形：如食道閉鎖、喉噗、肺發(fā)育不

全、先天性心臟病等；

③宮內(nèi)感染；

④呼吸道阻塞：羊水、粘液或胎糞吸入。

5.分娩因素頭盆不稱、宮縮乏力、臀位等。

當(dāng)前3頁(yè)，總共43頁(yè)。

【臨床表現(xiàn)】

胎兒宮內(nèi)窒息

新生兒窒息當(dāng)前4頁(yè)，總共43頁(yè)。

早期有胎動(dòng)增加，胎心率≥160次/分；晚期則胎動(dòng)減少，甚至消失，胎心率＜100次/分；羊水胎糞污染。當(dāng)前5頁(yè)，總共43頁(yè)。新生兒窒息診斷和分度

體征0分1分2分皮膚顏色心率（次/分）彈足底或插鼻管后反應(yīng)肌張力呼吸青紫或蒼白無(wú)無(wú)反應(yīng)松弛無(wú)軀干紅四肢紫<100有皺眉動(dòng)作四肢略屈曲慢，不規(guī)則全身紅>100哭，噴嚏四肢活動(dòng)正常，哭聲響當(dāng)前6頁(yè)，總共43頁(yè)。

【并發(fā)癥】

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)

②呼吸系統(tǒng)

③心血管系統(tǒng)

④泌尿系統(tǒng)

⑤代謝方面

⑥消化系統(tǒng)當(dāng)前7頁(yè)，總共43頁(yè)。

新生兒缺氧缺血性腦?。℉ypoxic--ischemicencephalopathy)一、定義

是指圍生期窒息導(dǎo)致腦的缺血缺氧性損害，臨床出現(xiàn)一系列腦病的表現(xiàn)。HIE是新生兒死亡和導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的重要原因之一，是圍生期神經(jīng)病學(xué)中一個(gè)重要的問(wèn)題。HIE發(fā)生率早產(chǎn)兒（90‰）明顯高于足月兒（3.38‰），但由于足月兒占了活產(chǎn)新生兒的92％，故臨床上HIE病例中以足月兒為多。當(dāng)前8頁(yè)，總共43頁(yè)。二、病因各種原因引起的宮內(nèi)窘迫及圍生期窒息，均可能成為引起HIE的原因。胎兒本身因素（巨大兒、臍帶繞頸等）產(chǎn)時(shí)因素（難產(chǎn)、臀位產(chǎn)、急產(chǎn)等）母親因素(妊高癥、前置胎盤(pán)、嚴(yán)重的貧血等)當(dāng)前9頁(yè)，總共43頁(yè)。

三、發(fā)病機(jī)理（一）腦血流改變?nèi)毖跣募∈湛s力血壓腦灌注不足

2次分布丘腦，腦干，大腦半球小腦供血血壓復(fù)蘇后血壓滲出性出血血管調(diào)解功能血管窄閉通透性細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腦缺氧缺血酸中毒當(dāng)前10頁(yè)，總共43頁(yè)。（二）腦組織生化代謝異常腦缺氧缺血無(wú)氧酵解糖原消耗興奮性氨基酸ATP生成低血糖乳酸堆積氧化磷酸化膜泵功能失調(diào)鈉內(nèi)流鈣內(nèi)流代謝性酸中毒腦水腫自由基花生四烯酸腦損傷當(dāng)前11頁(yè)，總共43頁(yè)。（三）不同部位損傷特點(diǎn)

1、皮層：腦水腫高顱壓明顯。

2、深部灰質(zhì)：以腦干癥狀為主，高顱壓不明顯。當(dāng)前12頁(yè)，總共43頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)（一）高危人群：常見(jiàn)于有明顯宮內(nèi)窘迫或生后窒息史的足月兒。（二）發(fā)病特點(diǎn)：于生后24小時(shí)之內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，72小時(shí)達(dá)高峰。（三）臨床特點(diǎn)：以意識(shí)障礙、肌張力、原始反射改變、驚厥、腦水腫及腦干損傷等為主。當(dāng)前13頁(yè)，總共43頁(yè)。臨床上分為輕、中、重三度（見(jiàn)表）

分度

輕度中度重度意識(shí)肌張力擁抱反射吸吮反射驚厥中樞性呼吸衰竭瞳孔改變EEG病程及預(yù)后興奮抑制交替正常或稍增加活躍正?？捎屑￡嚁仧o(wú)正?；驍U(kuò)大正常癥狀在72小時(shí)內(nèi)消失，預(yù)后好嗜睡減低減弱減弱常有有?？s小對(duì)光反射遲鈍低電壓癇樣放電癥狀在14天消失?？赡苡泻筮z癥昏迷松軟或間歇性伸肌張力增高消失消失有或持續(xù)狀態(tài)明顯不對(duì)稱或擴(kuò)大爆發(fā)抑制，等電壓癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高。存活者多有后遺癥當(dāng)前14頁(yè)，總共43頁(yè)。五、輔助檢查

1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine

kinase，CPK-BB）

2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-

specificenolase，NSE）

3.B超

4.CT掃描

5．核磁共振（MRI）

6.腦電圖

7.氫質(zhì)子磁共振波譜（1HMRS

）

當(dāng)前15頁(yè)，總共43頁(yè)。血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）

正常值<10U/L，腦組織受損時(shí)升高神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）

正常值<6U/L，神經(jīng)元受損時(shí)血漿中此酶活性升高

當(dāng)前16頁(yè)，總共43頁(yè)。腰穿無(wú)圍生期窒息史，需要排除其他疾病引起的腦病時(shí)進(jìn)行，應(yīng)行腦脊液常規(guī)、生化及腦特異性肌酸激酶檢測(cè)當(dāng)前17頁(yè)，總共43頁(yè)。頭顱B超無(wú)創(chuàng)價(jià)廉床邊操作動(dòng)態(tài)隨訪對(duì)PVH-IVH、PVL及囊性病變較高敏感性當(dāng)前18頁(yè)，總共43頁(yè)。圖1生后24h圖2生后7d腦水腫圖1示腦實(shí)質(zhì)彌漫性點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，基底節(jié)回聲增強(qiáng)更為顯著，側(cè)腦室顯示不清→腦水腫圖2腦實(shí)質(zhì)和基底節(jié)回聲基本恢復(fù)正常，側(cè)腦室顯示清晰

→腦水腫消失當(dāng)前19頁(yè)，總共43頁(yè)。CT掃描了解腦水腫范圍了解顱內(nèi)出血類型對(duì)判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值最適檢查時(shí)間生后2～5天當(dāng)前20頁(yè)，總共43頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共43頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共43頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共43頁(yè)。磁共振成像

(MRI)分辯率高，三維成像，顯示清晰無(wú)創(chuàng)能清晰顯示B超或CT不易探及的部位對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒腦損傷的判斷均有較強(qiáng)的敏感性

當(dāng)前24頁(yè)，總共43頁(yè)。T2WIDWI重度HIE左側(cè)頂枕葉大面積腦梗死（箭頭），呈楔形高信號(hào)當(dāng)前25頁(yè)，總共43頁(yè)。T1WI（1d)T1WI(14d)重度HIE雙側(cè)彌漫性腦實(shí)質(zhì)出血,頂枕葉可見(jiàn)“腦回征”(箭頭）

額葉、頂、枕葉皮層及皮層下大范圍多囊腦軟化灶（箭頭）。側(cè)腦室后角周?chē)喟l(fā)白質(zhì)軟化灶（箭頭）當(dāng)前26頁(yè)，總共43頁(yè)。腦電圖客觀反映腦損害程度判斷預(yù)后有助于驚厥的診斷在生后1周內(nèi)檢查，表現(xiàn)為腦電活動(dòng)延遲，異常放電，背景活動(dòng)異常(以低電壓和爆發(fā)抑制為主)等

當(dāng)前27頁(yè)，總共43頁(yè)。氫質(zhì)子磁共振波譜（HMRS）

在活體上直接檢測(cè)腦內(nèi)代謝產(chǎn)物的變化有助于早產(chǎn)和足月兒腦損傷的早期診斷當(dāng)前28頁(yè)，總共43頁(yè)。診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組制定的

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前29頁(yè)，總共43頁(yè)。

足月兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)

有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（胎心<100次，持續(xù)5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩過(guò)程中有明顯窒息史出生時(shí)有重度窒息，指Apgar評(píng)分1min≤3分,并延續(xù)至5min時(shí)仍≤5分；或出生時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)鈖H≤7當(dāng)前30頁(yè)，總共43頁(yè)。出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24h以上排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷確診同時(shí)具備以上4條擬診病例第4條暫不能確定者當(dāng)前31頁(yè)，總共43頁(yè)。

七、治療（一）治療原則

1、早治：最好生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始，最遲不超過(guò)48小時(shí)。

2、綜合措施：主要是三支持、三對(duì)癥。

3、足夠療程：輕度7~10天，中度10~14天重度21~28天或更長(zhǎng)。

4、周密計(jì)劃

5、樹(shù)立信心

當(dāng)前32頁(yè)，總共43頁(yè)。（二）支持療法

1、維持良好的通氣功能是支持療法的中心，保持PaO2＞（50-70mmHg）、PaCO2和pH在正常范圍?？勺们橛枰圆煌绞降难醑煟瑖?yán)重者可用機(jī)械通氣、NO吸人，但應(yīng)避免PaO2過(guò)高或PaCO2過(guò)低；

2、維持腦和全身良好的血液灌注是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高。低血壓可用多巴胺，也可同時(shí)加用多巴酚丁胺。

3、維持血糖在正常高值（5mmol／L）,以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源。

4、控制液體入量：總量小于60—80ml/kg,速度每小時(shí)4ml/kg.

當(dāng)前33頁(yè)，總共43頁(yè)。

（三）控制驚厥首選苯巴比妥，負(fù)荷量20mg／kg，于15-30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加10mg/kg。12-24小時(shí)后給維持量，每日3～5mg/kg。肝功能不良者改用苯妥英鈉；頑固性抽搐者加用安定，每次靜脈滴注；或加用水合氯醛50mg/kg灌腸。

（四）治療腦水腫避免輸液過(guò)量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體總量不超過(guò)60～80ml／kg。顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，每次lmg／kg，靜注；嚴(yán)重者可用20％甘露醇，每次0.25～0.5g/kg，靜注，每4-6小時(shí)1次，連用3-5天。一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。

（五）其他如亞低溫、硫酸鎂和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等治療的療效尚待進(jìn)一步證實(shí)。

當(dāng)前34頁(yè)，總共43頁(yè)。（六）階段性目標(biāo)

1、三天內(nèi)治療

1）三支持：（1）維持通氣、換氣功能使血?dú)?、PH值在正常范圍內(nèi)。（2）維持血液灌注，使心率和血壓在正常。（3）維持血糖在正常高值（5.0mmol/Ll左右）當(dāng)前35頁(yè)，總共43頁(yè)。

2）三對(duì)癥：

（1）控制驚厥：A、糾正低血糖

B、糾正低血鈣

C、糾正低血鎂

D、抗癲癇治療（2）降顱壓：（3）清除腦干癥狀：常用納絡(luò)酮適應(yīng)癥：明顯中樞性呼吸衰竭；有瞳孔改變或伴眼震，末梢循環(huán)不良及胃腸道功能紊亂癥狀。當(dāng)前36頁(yè)，總共43頁(yè)。2、4~10天后治療：

促進(jìn)代謝恢復(fù)、修復(fù)和恢復(fù)病變。具體：1）促腦細(xì)胞代謝藥物

2）改善腦血流藥物

3）清除自由基藥物

4）高壓氧治療

5）促神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療

6）干預(yù)治療當(dāng)前37頁(yè)，總共43頁(yè)。3、10天后的治療主要針對(duì)重癥腦病。措施：1）營(yíng)養(yǎng)、水電平衡

2）促代謝、改善腦血流

3）干預(yù)：被動(dòng)操

4）神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療

當(dāng)前38頁(yè)，總共43頁(yè)。4、新生兒期后治療

1）神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療

2）腦活素

3）丹參

4）高壓氧

5）干預(yù)和訓(xùn)練適應(yīng)癥：治療至生后28天，仍有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，