軀體疾病所致精神障礙(00001)課件

病例雷某，男性，40歲，一周前患出血熱在傳染科住院。住院三日無尿準(zhǔn)備透析治療前，出現(xiàn)時(shí)而喃喃自語，內(nèi)容聽不清楚；時(shí)而高聲大喊驚叫，在床上不停的折騰，翻滾，亂抓物品，拔掉輸液器，不認(rèn)識周圍的陪護(hù)家屬。因兩天來意識不清，躁動(dòng)不安，先后兩次注射安定20mg未能控制興奮，急請精神科會(huì)診協(xié)助處理。精神檢查：對高聲言語呼喚反應(yīng)緩慢，對疼痛刺激有回避反應(yīng)，眼神呆滯，表情茫然，不停的低聲自語扭動(dòng)（床邊有四位陪護(hù)人員按壓），蹬腿，掙扎欠身，反復(fù)問其姓名，答曰雷某。對其他問話則胡亂做答，如問“你現(xiàn)在在什么地方？”答曰：“在家里，不知道?！彪S后突然雙目圓睜，高聲驚叫：“馬科長、媽呀、凳子、八哥呀路、血、滾開、鬼。”并做扭頭掩面回避動(dòng)作。與患者完全不能交流。

問題：該患者應(yīng)考慮什么精神病理診斷？有哪些精神癥狀做依據(jù)？軀體疾病所致精神障礙精神病學(xué)教研室李強(qiáng)病因及發(fā)病機(jī)理

病因——軀體疾病

相關(guān)因素性別、年齡、遺傳因素、人格特征、既往精神障礙史、應(yīng)激狀態(tài)，長期的心理困惑;環(huán)境因素如居住擁擠、環(huán)境嘈雜、潮濕、空氣污染等。發(fā)病機(jī)制能量供給不足軀體疾病→代謝障礙→大腦供給下降→大腦功能紊亂腦缺氧軀體疾病（心血管疾病）→機(jī)體、大腦循環(huán)障礙,攜氧能力不足，微循環(huán)障礙→腦缺血、缺氧毒素作用細(xì)菌、病毒、寄生蟲、化學(xué)物質(zhì)、有害氣體等侵入機(jī)體損害腦細(xì)胞水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌激素與維生素不足等。中樞神經(jīng)遞質(zhì)改變

如錳選擇性作用于蒼白球及視丘抑制多巴胺脫羧酶-多巴胺含量減少；利血平-NE、DA、5-HT下降；大劑量激素-DA、NE↑；抗膽堿能、擬腎上腺素能藥物亦影響腦內(nèi)遞質(zhì)平衡；煙酸缺乏時(shí)兒茶酚胺甲基化增高。精神障礙的發(fā)病常常是多種發(fā)病機(jī)制交互作用的結(jié)果臨床表現(xiàn)

（一）腦衰弱綜合征主要表現(xiàn)疲倦，虛弱無力，思維遲鈍，注意力渙散，情緒不穩(wěn)定或脆弱，頭痛，頭暈，感覺過敏、心悸、多汗、食欲不振等。

（二）急性腦病綜合征

1.意識障礙輕重不等意識模糊，譫妄常見嚴(yán)重病例可昏睡，昏迷意識障礙的判斷感知覺的清晰度降低，遲鈍。注意障礙，記憶減退，遺忘或部分遺忘。思維遲鈍，不連貫。理解困難，判斷出錯(cuò)。情感遲鈍，茫然。動(dòng)作遲鈍，缺乏目的性指向性。定向障礙。

注意譫妄狀態(tài)，朦朧狀態(tài)病例2

邵某，男，19歲。以易激惹，破壞東西，經(jīng)常流浪為主訴在精神科就診。據(jù)親屬訴，患者12歲時(shí)曾患重性肺炎，高熱，體溫達(dá)40.40C曾呼吸衰竭昏迷達(dá)六日，經(jīng)搶救恢復(fù)，住院40余天后出院。此后經(jīng)常頭疼、注意力難以集中、記性差、無法堅(jiān)持上學(xué)。約半年后患者出現(xiàn)孤僻，對周圍的什么都不感興趣，經(jīng)常獨(dú)處，言語很少。

3年前開始表現(xiàn)很易激惹，為小事大發(fā)脾氣，砸家具，打罵父母，花錢大手大腳，經(jīng)常說謊，伺機(jī)外出流浪，回來后遍體鱗傷。個(gè)人料理很差，對異性有猥褻行為，遭訓(xùn)斥責(zé)打后還洋洋自得。精神檢查：神志清楚，衣著不整，思維尚活躍，但內(nèi)容凌亂，有時(shí)強(qiáng)詞奪理。解釋為什么花錢大手大腳時(shí)，說“我爸的錢多我就得花，把錢放下也生不出個(gè)啥來，經(jīng)濟(jì)社會(huì)就要多花錢，多循環(huán)。”問其為什么打罵父母時(shí)則解釋為

“誰不聽話都得挨打”。“100-7”的連續(xù)運(yùn)算不斷出錯(cuò)，抽象概括能力差，如問“蘋果、梨、香蕉的統(tǒng)稱是什么？”答“甜的，都能吃，還湊合。”問：“過河拆橋是什么意思？”答“拆了橋搭棚子?！?/p>

EEG:中度異常腦電圖。

問題：該病人有哪些精神癥狀？精神科考慮什么診斷？

智能障礙嚴(yán)重軀體疾病引起的腦部彌漫性損害，或較長時(shí)間昏迷，醒后可表現(xiàn)為輕重不等的智能障礙。具有不可逆性、慢性或進(jìn)行性性質(zhì)。輕者學(xué)習(xí)、工作、社交能力下降，中度者除進(jìn)食、穿衣、大小便能自理外，其余活動(dòng)則需人幫助，重者生活完全不能自理。遺忘綜合征近記憶障礙，遠(yuǎn)記憶障礙較輕，可伴虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)，意識清楚，智能的其它方面尚可。診斷的病程標(biāo)準(zhǔn)至少1個(gè)月以上。

診斷軀體疾病所致精神障礙的依據(jù)有軀體疾病的依據(jù)，并且有文獻(xiàn)報(bào)道這種軀體疾病可引起精神障礙。有證據(jù)顯示精神障礙系該軀體疾病所致，如軀體疾病與精神障礙在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面有時(shí)間上和程度上的關(guān)系。精神障礙的表現(xiàn)不典型，難以構(gòu)成典型的功能性精神障礙的診斷。情感障礙（如抑郁或躁狂綜合征等）神經(jīng)癥樣癥狀以上癥狀的混合狀態(tài)或不典型表現(xiàn)（3）無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù)（如酒精或藥物濫用，應(yīng)激因素）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)精神障礙的發(fā)生，發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)。排除標(biāo)準(zhǔn)排除精神分裂癥，情感性精神障礙的嚴(yán)重躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作。

治療原則

1.原發(fā)病治療2.支持治療

①保證營養(yǎng)、水分、維持電介質(zhì)及酸堿平衡②改善腦循環(huán)。③促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。3.精神癥狀的控制

抗精神病，抗抑郁、抗焦慮、控制興奮。4.護(hù)理環(huán)境和心理護(hù)理，對意識障礙者防沖動(dòng)、自傷、傷人、外跑。軀體感染所致精神障礙病因及發(fā)病機(jī)理毒素作用腦循環(huán)障礙機(jī)體代謝障礙發(fā)熱、水電解質(zhì)紊亂藥物副作用機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)（免疫、內(nèi)分泌）病前性格遺傳因素精神癥狀注意力不集中、焦慮、抑郁、易激惹、失眠、精神易疲勞。急性感染表現(xiàn)為意識障礙和譫妄等綜合征。慢性感染表現(xiàn)為遺忘綜合征和癡呆。精神癥狀特點(diǎn)：起病急，病程發(fā)展起伏不定。治療原發(fā)病的治療精神癥狀的控制腎上腺皮質(zhì)功能減退

1概念腎上腺分泌類固醇激素不足所致。2臨床表現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退：譫妄、木僵、昏迷慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退：類似于抑郁癥。表現(xiàn)為:易疲勞、肌肉痙攣、乏力、體重減輕、食欲下降、情感淡漠、易激惹、和情緒低落等3治療替代療法甲狀旁腺功能異常（一）甲狀旁腺功能亢進(jìn)1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：骨痛、骨折、骨畸形、腎結(jié)石、肌無力、口渴、多尿、厭食、惡心。精神癥狀：類似抑郁，情緒低落、乏力、缺乏主動(dòng)性和易激惹。2治療手術(shù)、抗抑郁劑

（二）甲狀旁腺功能減退

1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：白內(nèi)障、手足抽、麻木、手足和口唇部位麻刺、肌肉痙摩、喉痙摩、喘鳴和闌尾炎發(fā)作。精神癥狀：譫妄。注意難以集中、智能損害和“假性神經(jīng)癥”：在兒童病人表現(xiàn)為暴怒發(fā)作和夜驚，成人表現(xiàn)為抑郁和易激惹，伴有哭叫。2治療補(bǔ)充鈣劑、且慢性認(rèn)知功能損害也可好轉(zhuǎn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：心悸、心動(dòng)過速、房顫、多汗、細(xì)微震顫、食欲亢進(jìn)、體重減輕、月經(jīng)紊亂、肌無力或健反射亢進(jìn)。精神癥狀：精神運(yùn)動(dòng)性興奮，包括失眠、話多、易激惹、煩躁等。嚴(yán)重者可有幻視、幻聽和被害妄想。甲狀腺危象，表現(xiàn)為發(fā)熱、譫妄甚至昏迷。2治療原發(fā)病的治療精神癥狀可應(yīng)用精神藥物甲狀腺功能減退癥

1臨床表現(xiàn)軀體癥狀昏睡、肌肉痙攣、怕冷、便秘、體重增加、部分性耳聾、聲音嘶啞、脫發(fā)、女性月經(jīng)不調(diào)、男性陽痿，心動(dòng)過緩，心肌肥大。精神癥狀抑郁表現(xiàn)，言語緩慢、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退和注意力不集中。嚴(yán)重的患者出現(xiàn)淡漠、退縮、癡呆。亞臨床性甲狀腺功能減退可出現(xiàn)抑郁癥狀和認(rèn)知功能障礙。甲狀腺功能減退與難治性抑郁癥有關(guān)。2治療甲狀腺素替代治療抗抑郁劑

結(jié)締組織疾病所致精神障礙類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎精神癥狀：1功能障礙使患者的工作、家庭和性生活等方面受損，引起情緒障礙如焦慮、抑郁和治療的不合作。2對風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者采用的藥物治療可導(dǎo)致精神癥狀

NSAIDs—認(rèn)知功能障礙、譫妄、抑郁、躁狂和精神病性癥狀。類固醇制劑—情緒不穩(wěn)、睡眠障礙、譫妄和精神病性癥狀。治療：抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）1臨床表現(xiàn)軀體癥狀：游走性關(guān)節(jié)痛，皮疹，疲乏，發(fā)熱、體重減輕。神經(jīng)癥狀：面癱、周圍神經(jīng)病、運(yùn)動(dòng)障礙、顱內(nèi)缺血、下肢輕癱、癲癇發(fā)作。精神癥狀：急性腦病綜合癥多見、慢性腦病綜合癥、焦慮、抑郁等。2診斷與鑒別診斷

DNA測定鑒別診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染高血壓性腦病類固醇制劑治療所致的精神障礙3治療類固醇制劑、免疫制劑。精神癥狀可應(yīng)用抗精神病藥、SSRI。

內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙（一）肝臟疾病1WILSON病

稱肝豆?fàn)詈俗冃?，是一種銅代謝障礙的隱性遺傳疾病。主要的病理生理變化是由血漿銅藍(lán)蛋白減少，導(dǎo)致銅沉積于豆?fàn)詈?，肝臟、角膜和腎臟。臨床表現(xiàn)兒童：病情發(fā)展快，情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)假性延髓?。傩郧蚵楸裕?，錐體外癥狀肌痙攣和肌強(qiáng)直。青年、成年：病程遷移，震顫、強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少，極少出現(xiàn)抽搐。臨床表現(xiàn)情緒高漲幻覺-妄想綜合癥敵對和反社會(huì)人格改變癡呆診斷角膜外緣出現(xiàn)黃褐環(huán)（k-F環(huán)）血漿銅藍(lán)蛋白減少治療治療原發(fā)性疾病精神癥狀對癥治療2肝功能不全和肝昏迷早期肝功能不全所導(dǎo)致的精神障礙，類似與雙相情感障礙，可有欣快或情感淡漠交替出現(xiàn)，并伴有睡眠障礙和情緒不穩(wěn)。后期肝功能受損，認(rèn)知功能損害，注意力不集中，警覺性下降，甚至昏迷。肝性腦病精神癥狀：初期：情緒改變和行為異常為主。欣快、淡漠，嗜睡，中期：意識障礙、定向障礙、和認(rèn)治功能障礙，譫妄和幻覺。后期：混睡、神經(jīng)系統(tǒng)體征和及精神癥狀為主，可出現(xiàn)幻覺。腎臟疾病1尿毒癥尿毒癥:是一種以多種代謝混亂為特征的疾病，體內(nèi)含氧代謝產(chǎn)物等有毒物質(zhì)聚集。精神癥狀：表現(xiàn)為意識障礙、類躁狂、類抑郁、類神經(jīng)癥癥狀。慢性尿毒癥患者可出現(xiàn)逐漸加重的智能障礙