導(dǎo)管相關(guān)性感染已看有必要再看

重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn)工作內(nèi)容

導(dǎo)管相關(guān)性感染

張民偉

當(dāng)前1頁(yè)，總共67頁(yè)。目的導(dǎo)管相關(guān)感染的病原學(xué)和感染途徑導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷原則導(dǎo)管相關(guān)性感染拔管指征導(dǎo)管相關(guān)感染抗生素的選擇和療程導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防措施2當(dāng)前2頁(yè)，總共67頁(yè)。病例分析女性72歲，正常體重，無(wú)吸煙史因術(shù)后腸梗阻性行腸切除術(shù)術(shù)中留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，胸痛，心電圖顯示急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）轉(zhuǎn)入ICU外周血培養(yǎng)和中心靜脈導(dǎo)管頭培養(yǎng)出白色念珠菌外科手術(shù)切口培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。Catheter-relatedsepticthrombophlebitisofthesuperiorvenacavainvolvingtheatrialseptum:acasereportStavrosTzortzis1,StavrosApostolakisetCasesJournal2008,1:272doi:10.1186/1757-1626-1-272輔助檢查3當(dāng)前3頁(yè)，總共67頁(yè)。Transthoracicechocardiographicimagingofrightatriumandsuperiorvenacava(subcostalview)Aroundsolitarylesion,protrudingintotherightatriumisclearlyvisualized(A).Thelesionhasbeendiminished15daysafteranti-fungaland

anti-thrombotictreatment(B,C).

心彩超提示：2.5×1.5栓子由右心房至上腔靜脈，未發(fā)現(xiàn)瓣膜贅生物4當(dāng)前4頁(yè)，總共67頁(yè)。Transesophagealechocardiographicimaging-bicavalview-confirmeda2.5×1.5roundsolitarylesionwithdistinctivebordersattachedintheSVC,protrudingintotherightatrium(Thickarrow)Theecholucentareamarkedwiththethinarrow-mostprobablypresentsanabscessoftheinteratrialseptum(A,B).Flowfromthesuperiorvenacavawasobstructed(B).

經(jīng)食管超聲心臟檢查提示：發(fā)至上腔靜脈至右心房的團(tuán)塊5當(dāng)前5頁(yè)，總共67頁(yè)。Magneticresonanceimaging(MRI)demonstratingasolitarymassattachedinsuperiorvenacavaatrialjunction.MRI提示相同的損害6當(dāng)前6頁(yè)，總共67頁(yè)。病例分析患者是什么樣的感染？其并發(fā)癥是什么？如何產(chǎn)生的？應(yīng)立即開始最初的干預(yù)是什么？什么因素將影響你對(duì)抗生素的選擇和療程？7當(dāng)前7頁(yè)，總共67頁(yè)。前言血流感染(Bloodstreaminfection,BSI)發(fā)病率正在逐年上升，已成為前10位的死亡原因，而導(dǎo)管相關(guān)性BSI占其中的24%-47%。留置血管內(nèi)導(dǎo)管又是必需的醫(yī)療操作，尤其在ICU。但置管存在發(fā)生感染的危險(xiǎn)，造成嚴(yán)重血流感染和化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染等并發(fā)癥就直接影響預(yù)后。關(guān)鍵的問(wèn)題是耐藥菌成為優(yōu)勢(shì)菌群，念珠菌屬中非白念在增加。住院天數(shù)、ICU停留時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用明顯增加。認(rèn)識(shí)和有效的干預(yù)是減少此類感染的重要步驟。HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.當(dāng)前8頁(yè)，總共67頁(yè)。美國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年購(gòu)買1億5千萬(wàn)個(gè)血管內(nèi)裝置在各類ICU中大約每年共有1500萬(wàn)個(gè)CVC日，NNIS報(bào)道ICU每1000個(gè)CVC日CRBSI的發(fā)生率5.3%。ICU每年發(fā)生大約8萬(wàn)次導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，是院內(nèi)獲得性感染的主要原因，其死亡率增加35%?？傮w在美國(guó)每年有25萬(wàn)例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，每一次感染有12-25%的死亡率發(fā)生。治療每次感染病人需要花費(fèi)34508-56000美元，每年的費(fèi)用在2.96-23億美元。MakiDG,MermelLA.BennettJV,BrachmanPS,eds.Infectionsduetoinfusiontherapy.In:Hospitalinfections.Philidelphia,PA:Lippincott-Raven,1998:689–724.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatedinfections.AnnInternMed2000;132:391–402.前言當(dāng)前9頁(yè)，總共67頁(yè)。血管內(nèi)導(dǎo)管裝置的類型外周靜脈導(dǎo)管壓力監(jiān)測(cè)裝置外周動(dòng)脈導(dǎo)管PICC中長(zhǎng)導(dǎo)管（7.6-20.3cm外周靜脈導(dǎo)管經(jīng)肘窩進(jìn)入貴要靜脈和頭靜脈，但不進(jìn)入中心靜脈）長(zhǎng)期CVC（＞15天）短期CVC（＜15天）完全置入型導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管10當(dāng)前10頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性感染的流行病學(xué)和病原學(xué)當(dāng)前11頁(yè)，總共67頁(yè)。比例2.88%3.89%41.37%51.86%發(fā)病率8.2-15.7‰7.8-16.2‰0.5-1.3‰0.2-1.5‰Total31.2‰Total16‰27419個(gè)事件當(dāng)前12頁(yè)，總共67頁(yè)。HA-BSI的感染來(lái)源HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.2006年華山醫(yī)院報(bào)到CRBSI占BSI47.3%血流感染總樣本中72%的病人使用了中心靜脈導(dǎo)管SCOPEProject：

全美49家醫(yī)院，歷時(shí)7年半（1995-2002），24，179個(gè)病例，BSI微生物27，847個(gè)事件當(dāng)前13頁(yè)，總共67頁(yè)。ICU類型ICU數(shù)量導(dǎo)管天數(shù)1000導(dǎo)管日CRBSI發(fā)生率心內(nèi)科1022523254.5心外科64419674

2.9內(nèi)科1356716325.9綜合ICU

教學(xué)1235797045.3

其他1808637573.8腦外科471237804.7嬰兒室≤100031001-1500g1362133516.91501-2500g1321636974.0

＞2500g1332315733.8兒科742918317.6外科1539009485.3創(chuàng)傷科251167097.9呼吸科7212653.4NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)Systemreport,datasummaryfromJanuary1990-May1999,IssuedJune1999.CRBSI的發(fā)生率2.9-11.3%,平均5.3%。當(dāng)前14頁(yè)，總共67頁(yè)。HA-BSI在相關(guān)科室的發(fā)病率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.當(dāng)前15頁(yè)，總共67頁(yè)。血流感染分離出最常見(jiàn)的病原菌病原學(xué)1986-1989(%)1992-1999(%)凝固酶陰性葡萄球菌2737金葡菌1613腸球菌813G-菌1914

大腸桿菌62

腸桿菌55

銅綠假單胞菌44

肺炎克雷伯菌43念珠菌88G+球菌51%G+球菌63%、MRSA>50%VRE25.9%非白念48%，白念耐氟康唑10%O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.CentersforDiseaseControlandPrevention.MMWRRecommRep2002;51:1–29.16當(dāng)前16頁(yè)，總共67頁(yè)。HA-BSI主要的病原學(xué)分布1995-2002年7年間49醫(yī)院HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.17當(dāng)前17頁(yè)，總共67頁(yè)。HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.HA-BSI主要的病原學(xué)分布當(dāng)前18頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管尖培養(yǎng)＞15CFUCRBSIG+菌96（80%）15（75%）

表皮葡萄球菌595

棒狀桿菌110MRSA84VRE74

腸球菌61

金葡菌21

其他腸球菌20

米氏鏈球菌10G-菌18（15%）4（20%）

銅綠假單胞菌93

腸桿菌30

變形菌21

不動(dòng)桿菌20

沙雷氏菌10

檸檬酸桿菌10真菌6（5%）1（5%）

白色念珠菌51

非白色念珠菌10bloodstreaminfectioninthesurgicalintensivecareunit.ArchSurg,2001,136:229-234.JustinB,Dinick,RobertK.Pelz,RafaelConsunji,etal.Increasedresourceuseassociatedwithcather-related19當(dāng)前19頁(yè)，總共67頁(yè)。N%G-菌1548.4

銅綠假單胞菌412.9

不動(dòng)桿菌412.9

腸桿菌39.7

克雷伯桿菌26.5

大腸桿菌13.2

嗜麥芽假單胞菌13.2G+菌1135.5

凝固酶陰性葡萄球菌619.4

金葡菌412.9

腸球菌13.2真菌516.1

白色念珠菌26.5

非白色念珠菌39.720當(dāng)前20頁(yè)，總共67頁(yè)。CRBSI分離出最常見(jiàn)的病原菌盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2006;26(10):652-65521當(dāng)前21頁(yè)，總共67頁(yè)。CRBSI分離出最常見(jiàn)的病原菌盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2006;26(10):652-65522當(dāng)前22頁(yè)，總共67頁(yè)。EvolutionoftheepisodesofcandidemiacausedbydifferentCandidaspeciesMarta,Luis,Patricia,etal.Bloodstreaminfectionsevolutionandtrendsinthemicrobiologyworkload,incidence,andetiology,1985-2006.Medicine,2008;87(4):234-249.當(dāng)前23頁(yè)，總共67頁(yè)。HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.MRCoNS)VREE.coliPSAEMRSA29-57%72-81%46-70%41-46%12-29%耐頭孢他丁的銅綠耐氨比西林的大腸桿菌當(dāng)前24頁(yè)，總共67頁(yè)。BSI在ICU和Non-ICU不同病原菌的死亡率HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.混合感染的死亡率32%21-39%26-48%13-29%當(dāng)前25頁(yè)，總共67頁(yè)。HilmarWisplinghoff,etal.NosocomialbloodstreaminfectionsinUShospitals:analysisof24,179casesfromaprospectivenationwidesurveillancestudy.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17.BSI念珠菌的比例和死亡率當(dāng)前26頁(yè)，總共67頁(yè)。發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素當(dāng)前27頁(yè)，總共67頁(yè)。發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與四個(gè)不同的途徑有關(guān)微生物定植途徑涉及到靜脈導(dǎo)管有關(guān)的感染。穿刺導(dǎo)管外表面(A)和導(dǎo)管內(nèi)(B)表面的定植分別包括刺入皮膚位置和導(dǎo)管接頭部位。其它還包括微生物污染(C)和血行播散(D)。當(dāng)前28頁(yè)，總共67頁(yè)。皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段致導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。

外部表面的細(xì)菌定植在導(dǎo)管插入穿刺部位時(shí)就已經(jīng)開始，微生物通過(guò)導(dǎo)管周圍皮膚隧道進(jìn)入血流。皮膚細(xì)菌的定植強(qiáng)烈提示導(dǎo)管相關(guān)感染。微生物污染導(dǎo)管接頭盒內(nèi)腔，導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。

導(dǎo)管內(nèi)表面的定植可能由于導(dǎo)管管口和內(nèi)表面定植而發(fā)生，頻繁的打開導(dǎo)管管口目前認(rèn)為是細(xì)菌定植的重要來(lái)源。另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上粘附定植，引起CRBSI。污染的液體或者藥物經(jīng)過(guò)血管內(nèi)導(dǎo)管的播散。發(fā)病機(jī)制R.O.Darouiche,I.Raad,S.O.Heard,etal.fortheCatheterStudyGroup,Acomparisonoftwoantimicrobialimpregnatedcentralvenouscatheters,NewEngl.J.Med.1999;340(1):1–829當(dāng)前29頁(yè)，總共67頁(yè)。

導(dǎo)管外生物被膜是導(dǎo)管放置一周內(nèi)，發(fā)生CRBSI的主要感染源。同時(shí)亦是長(zhǎng)期放置導(dǎo)管產(chǎn)生隧道感染的主要感染源。CRI的發(fā)病機(jī)理導(dǎo)管外定植導(dǎo)管內(nèi)定植

導(dǎo)管內(nèi)生物被膜是放置超過(guò)一周時(shí)間導(dǎo)管產(chǎn)生CRBSI的主要感染源。RyderMA,etal.TopicsinAdvancedPracticeNursingeJournal.2005;5(3)

?

2005

Medscape

30當(dāng)前30頁(yè)，總共67頁(yè)。發(fā)病機(jī)制：短期中心靜脈管

MakiD.（2004）.IntensiveCareMed，30：62脈沖場(chǎng)凝膠電泳（PFGE）結(jié)果導(dǎo)管放置時(shí)間：3.8天±3.9

雙腔靜脈管占46％

ICU病人31當(dāng)前31頁(yè)，總共67頁(yè)。發(fā)病機(jī)制導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)展與細(xì)菌本身的特性有關(guān)①生物膜糖蛋白（纖維蛋白原，纖維連接蛋白，膠原蛋白和層粘連蛋白）構(gòu)成的生物膜，迅速構(gòu)成一層可以增加細(xì)菌粘附幾率的生物膜，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究顯示，其中特別常見(jiàn)的為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。②一些菌株產(chǎn)生外合成粘液多醣體物質(zhì)，使菌株獲得一定的對(duì)抗菌藥物的抵抗和干擾中性粒細(xì)胞功能。當(dāng)前32頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于粘附細(xì)菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）導(dǎo)管血栓形成：（超聲結(jié)果提示，ICU中靜脈血栓發(fā)生率約33％，其中15％是導(dǎo)管相關(guān)性血栓。股靜脈血栓發(fā)生率約為21.5％，導(dǎo)管繼發(fā)血栓形成CRBSI發(fā)生率為非血栓患者的2倍之多。）置管的部位（局部感染和CRBSI危險(xiǎn)性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈）導(dǎo)管放置操作經(jīng)驗(yàn)和教育程度置管的頻率導(dǎo)管留置的時(shí)間多腔導(dǎo)管病人的個(gè)體特性當(dāng)前33頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染的定義和診斷當(dāng)前34頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染的定義導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng),確認(rèn)有微生物生長(zhǎng)(>15菌落形成單位(ColonyFormingUnit,CFU)）靜脈炎沿著插入導(dǎo)管的靜脈出現(xiàn)的硬結(jié)、紅斑、熱、痛和觸痛出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。隧道感染(tunnelinfection)指導(dǎo)管出口部位和或大于2cm，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑硬結(jié)，伴或/不伴有血行感染。

皮下囊感染(pocketinfection)指完全植入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死?？砂榛虿话橛醒懈腥?。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA

當(dāng)前35頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染的定義血流感染（BSI）輸注相關(guān)性是指從輸注液和經(jīng)皮膚采集的血培養(yǎng)出一致的微生物，無(wú)其他確定的傳染源導(dǎo)管相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)的血行感染僅限于導(dǎo)管感染導(dǎo)致的血行感染（catheter-relatedBSIs），能夠排除其他部位感染，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)與血培養(yǎng)為同一致病菌。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA

36當(dāng)前36頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)插管部位炎癥置管部位的紅腫、硬結(jié)、或有膿液滲出臨床膿毒癥和嚴(yán)重疾病狀態(tài)具有下列任何一個(gè)癥狀或體征而無(wú)任何證據(jù)-發(fā)熱

(>38℃)-寒戰(zhàn)-低血壓

(收縮壓≤90mmHg)-少尿

(<20ml/h)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎、骨髓炎和其它遷徙性病灶當(dāng)前37頁(yè)，總共67頁(yè)。診斷-血標(biāo)本留取的要求啟動(dòng)抗生素治療前留取用于培養(yǎng)的血液標(biāo)本經(jīng)皮抽取血液標(biāo)本，仔細(xì)對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒，（建議使用酒精或碘酊（tinctureofiodine）或酒精氯己定（alcoholicchlorhexidine）（>0.5%），不建議使用聚維酮碘（povidone-iodine）；消毒液要充分接觸皮膚，干燥時(shí)間要足夠，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會(huì)（A-I））。經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，對(duì)接口處（thecatheterhub）進(jìn)行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯己定（>0.5%），消毒液要充分干燥時(shí)間，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會(huì)（A-I））中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)，取末端，而不是皮下段（B-III）。

38當(dāng)前38頁(yè)，總共67頁(yè)。診斷-導(dǎo)管病原菌定植的標(biāo)準(zhǔn)5cm長(zhǎng)的導(dǎo)管末端半定量（平皿滾動(dòng)法，roll-plate）培養(yǎng)，

生長(zhǎng)>15個(gè)菌落形成單位（colony-formingunits，cfu）；定量（超聲法）肉湯培養(yǎng)，生長(zhǎng)>102cfu。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA

39當(dāng)前39頁(yè)，總共67頁(yè)。診斷-確診CRBSI的標(biāo)準(zhǔn)：有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(每導(dǎo)管節(jié)段≥100CFU)，同時(shí)至少一個(gè)經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)出同種微生物。定量血液培養(yǎng)時(shí)，導(dǎo)管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI。對(duì)于差異報(bào)警時(shí)間（differentialtimetopositivity，DTP），導(dǎo)管血液培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間比靜脈血液培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間早2小時(shí)或以上可以確診CRBSI（A-II）。如果從兩處catheterlumen取出的血液標(biāo)本進(jìn)行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應(yīng)該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時(shí)符合DTP診斷標(biāo)準(zhǔn)的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無(wú)定論（C-III）。外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性，并為同一株微生物。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSA血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療指南-2007中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)40當(dāng)前40頁(yè)，總共67頁(yè)。

臨床表現(xiàn)（全身或者局部）┌─────────┴───────┬可證明導(dǎo)管為感染源，至少一個(gè)外周血培養(yǎng)(＋)(任一條)┌──────┬───┴───┬───┐導(dǎo)外導(dǎo)外導(dǎo)外外導(dǎo)管周管周管周周管培血血血血血血口養(yǎng)培培培培培培膿養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)養(yǎng)液＋＋＋＋＋＋＋＋相同微生物定量血培養(yǎng)定性血培養(yǎng)相同微生物菌落計(jì)數(shù)導(dǎo)管陽(yáng)性早2h≥3：1└─────────┬─────────┘

確診診斷-確診CRBSI的條件：41當(dāng)前41頁(yè)，總共67頁(yè)。

臨床表現(xiàn)（全身或者局部）┌──────┬┴───────┐導(dǎo)管可能為感染源不除外導(dǎo)管為感染源（任一條）（任一條）┌──┴──┐┌──┴──┐導(dǎo)臨血拔臨血導(dǎo)膿拔臨血導(dǎo)管床培管床培管毒管床培管培表養(yǎng)無(wú)表養(yǎng)培癥＋表養(yǎng)培養(yǎng)現(xiàn)抗現(xiàn)養(yǎng)表抗現(xiàn)養(yǎng)生現(xiàn)生＋＋－素＋－素＋－好轉(zhuǎn)兩個(gè)血培養(yǎng)＋好轉(zhuǎn)一個(gè)血培養(yǎng)至少一個(gè)外周血導(dǎo)管或外周培養(yǎng)為皮膚共生菌培養(yǎng)為皮膚共生菌└──┬──┘└──┬──┘臨床診斷擬診診斷-CRBSI的條件：皮膚共生菌（例如：類白喉菌，芽孢桿菌，丙酸菌，凝固酶陰性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等）42當(dāng)前42頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染的治療當(dāng)前43頁(yè)，總共67頁(yè)。拔除導(dǎo)管的條件懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱，同時(shí)合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫金黃色葡萄球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI。念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，。伴有下列情況的CRBSI患者：嚴(yán)重膿毒癥，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時(shí)以上仍有血流感染。44當(dāng)前44頁(yè)，總共67頁(yè)。不拔除導(dǎo)管的情況僅有發(fā)熱的患者（如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)持續(xù)血行感染的證據(jù)、無(wú)導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時(shí)）可不常規(guī)拔除導(dǎo)管，但應(yīng)及時(shí)判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時(shí)送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)患者有單個(gè)血液培養(yǎng)陽(yáng)性并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動(dòng)抗微生物治療和/或拔除導(dǎo)管前再分別從被懷疑的導(dǎo)管和外周靜脈抽取血液進(jìn)行培養(yǎng)，以確定該感染是否是真的血流感染，而該導(dǎo)管是否是可能的感染源。注釋：（血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見(jiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過(guò)極少發(fā)生預(yù)后不良的膿毒癥）45當(dāng)前45頁(yè)，總共67頁(yè)。即用高濃度的抗生素封閉導(dǎo)管來(lái)殺滅感染菌也能達(dá)到治療效果，抗生素鎖技術(shù)與拔除導(dǎo)管一樣是有效的治療措施。此觀點(diǎn)正被越來(lái)越多的學(xué)者所接受?？股劓i治療是一種對(duì)長(zhǎng)期導(dǎo)管發(fā)生CRBSI但無(wú)出口和隧道感染時(shí)的補(bǔ)救措施(B-II)抗生素鎖治療中抗生素要和肝素溶液混合使用萬(wàn)古霉素濃度應(yīng)當(dāng)≥1000倍MIC（例：5mg/mL）(B-II).VialeP,PaganiL,PetrosilloN,etal.Antibioticlocktechniqueforthetreatmentofcatheterrelatedbloodstreaminfections[J].JChemother.2003;15(2):152-156不拔除導(dǎo)管的治療抗生素鎖技術(shù)當(dāng)前46頁(yè)，總共67頁(yè)。治療CRBSI抗生素鎖溶液的終濃度抗生素及劑量肝素或鹽水(IU/ml)萬(wàn)古霉素，2.5mg/ml2500/5000萬(wàn)古霉素，2.0mg/ml10萬(wàn)古霉素，5.0mg/ml0/5000頭孢他啶，0.5mg/ml100頭孢唑林，5.0mg/ml2500/5000環(huán)丙沙星，0.2mg/ml5000慶大霉素，1.0mg/ml2500氨芐西林，10.0mg/ml10/500070%酒精047當(dāng)前47頁(yè)，總共67頁(yè)?？股劓i技術(shù)頭孢唑林針對(duì)甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌，萬(wàn)古霉素針對(duì)MRSA和耐氨芐青霉素的腸球菌頭孢他啶、慶大霉素和環(huán)丙沙星針對(duì)G-桿菌氨芐青霉素針對(duì)其敏感的腸球菌酒精鎖針對(duì)G-和G+混合感染48當(dāng)前48頁(yè)，總共67頁(yè)?？股劓i治療CRBSI治療成功率為

87%–100%G-桿菌感染、

75%–84%表皮葡萄球菌,40%–55%金葡菌金葡菌和念珠菌CRBSI最好拔出導(dǎo)管，除非沒(méi)辦法更新導(dǎo)管(A-II).KrishnasamiZ,CarltonD,BimboL,etal.Managementofhemodialysiscatheter-relatedbacteremiawithanadjunctiveantibioticlocksolution.KidneyInt2002;61:1136–42.49當(dāng)前49頁(yè)，總共67頁(yè)。抗生素鎖治療抗生素鎖治療必須和系統(tǒng)抗感染治療結(jié)合，療程7-14天(B-II)抗生素鎖液更新不要超過(guò)48小時(shí)，臥床股靜脈置管病人最好每24小時(shí)更新一次，透析病人可在每個(gè)透析間期更新(B-II)。末梢血培養(yǎng)陰性但導(dǎo)管血培養(yǎng)多次發(fā)現(xiàn)血漿凝固酶陰性葡萄球菌和G-桿菌者可單獨(dú)抗生素鎖治療7-14天(B-III)。目前尚缺乏數(shù)據(jù)推薦酒精鎖來(lái)治療CRBSI(C-III).50當(dāng)前50頁(yè)，總共67頁(yè)。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用

鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見(jiàn)的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導(dǎo)管相關(guān)感染經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。MRSA流行趨勢(shì)高的醫(yī)療單位，推薦使用萬(wàn)古霉素作為經(jīng)驗(yàn)治療藥物；MRSA分離株中MIC>2mg/ml者高的醫(yī)療單位，應(yīng)該使用替代藥物。盛慧球,陳爾真,韓立中,等.3189例次深靜脈導(dǎo)管的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果分析.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2006;26(10):652-655導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療當(dāng)前51頁(yè)，總共67頁(yè)?；诋?dāng)?shù)乜刮⑸锼幬锩舾行詳?shù)據(jù)和疾病的嚴(yán)重程度決定是否覆蓋G-桿菌覆蓋G-桿菌的聯(lián)合用藥:

疑似

CRBSI+中性粒細(xì)胞減少，免疫功能低下，嚴(yán)重膿毒癥，已知MDR定植，降階梯治療A-II）。MermelLA,FarrBM,SherertzRJetal.Guidelinesforthemanagementofintravascularcatheterrelatedinfections.InfectControlHospEpidemiol.2001;22(4):222-242導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用

52當(dāng)前52頁(yè)，總共67頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)感染的抗生素治療經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該用于有真菌感染危險(xiǎn)因素的膿毒癥患者：經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)該使用棘白菌素。氟康唑可以用于治療前三個(gè)月內(nèi)沒(méi)有使用過(guò)唑類藥物，并且所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險(xiǎn)性很低（A-III）。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物應(yīng)用

-----疑似CRBSI的抗真菌治療53當(dāng)前53頁(yè)，總共67頁(yè)。

導(dǎo)管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕?biāo)性治療。若抗菌藥物治療反應(yīng)性好，患者無(wú)免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進(jìn)行短療程治療(2周以內(nèi))。植入隧道式深靜脈導(dǎo)管或植入裝置的患者并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導(dǎo)管和植入裝置，并且進(jìn)行7~10天的抗菌藥物治療目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程54當(dāng)前54頁(yè)，總共67頁(yè)。凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對(duì)偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療5~7天。金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療14天。腸球菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)感染，一般在拔除導(dǎo)管后必須使用敏感抗菌藥物治療7-14天對(duì)多重耐藥的G-桿菌應(yīng)當(dāng)接受最初2種不同抗G-桿菌抗生素聯(lián)合用藥，根據(jù)藥敏降階梯至一種，療程7-14天。一旦診斷為念珠菌導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即進(jìn)行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陽(yáng)性后兩周。目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程55當(dāng)前55頁(yè)，總共67頁(yè)。目標(biāo)性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程對(duì)感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導(dǎo)管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細(xì)菌血癥（即拔除后超過(guò)72小時(shí)仍有菌血癥），應(yīng)該給予4到6周的抗微生物治療；對(duì)成人骨髓炎患者，需要治療6到8周。感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。感染性血栓性靜脈炎治療主要包括：拔除導(dǎo)管、抗凝如低分子肝素、外科切開引流或結(jié)扎切除受累的靜脈等，不推薦溶栓治療。56當(dāng)前56頁(yè)，總共67頁(yè)。2份血培養(yǎng)(1份外周血)見(jiàn)下圖血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)(-)血培養(yǎng)(-)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)≥15CFU血培養(yǎng)(+)，導(dǎo)管頭培養(yǎng)≥15CFU考慮抗感染治療如果感染源不確定，拔除導(dǎo)管，進(jìn)行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管2份血培養(yǎng)(1份外周血)；拔除導(dǎo)管，進(jìn)行導(dǎo)管頭培養(yǎng)，更換置管部位或通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管開始恰當(dāng)抗感染治療短期留置CVC或動(dòng)脈導(dǎo)管，且存在急性發(fā)熱者輕中度者（無(wú)低血壓或臟器功能衰竭）嚴(yán)重者（低血