慢性腎臟病時的鈣磷代謝異常及骨病

慢性腎臟病時的鈣磷代謝異常及骨病當(dāng)前1頁，總共34頁。

大量的證據(jù)顯示：CRF時發(fā)生的礦物質(zhì)和骨代謝異常與發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)骨痛、骨變形高磷血癥繼發(fā)性甲旁亢對骨折發(fā)生率各肌病、肌痛

鈣磷乘積軟組織鈣化器肌腱斷裂（心肺鈣化、官兒童生長遲緩高鈣血癥血管鈣化）損害

心血管事件發(fā)生及死亡率當(dāng)前2頁，總共34頁。軟組織鈣化當(dāng)前3頁，總共34頁。鈣化性尿毒癥動脈病變（calciphylaxis)當(dāng)前4頁，總共34頁。慢性腎臟病的分期——————————————————————分期說明GFR(ml/min/1.73m2)——————————————————————1腎臟損害伴GFR正常或升高902腎臟損害伴GFR輕度下降60-893中度GFR下降30-594嚴(yán)重GFR下降15-295腎衰竭<15（或透析）——————————————————————————K/DOQI<慢性腎臟病的臨床實踐指南>當(dāng)前5頁，總共34頁。

何時開始鈣磷代謝和骨病的評價

及評價指標(biāo)

所有慢性腎臟病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH水平的檢測（證據(jù)）當(dāng)前6頁，總共34頁。血鈣水平的目標(biāo)值

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分期目標(biāo)值——————————————————————3和4正常水平(證據(jù)）5正常水平（盡可能在正常水平的低限（觀點）如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________注：血鈣指校正的總鈣。低白蛋白血癥病人需校正，公式：校正的鈣=總鈣（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]當(dāng)前7頁，總共34頁。血磷水平的目標(biāo)值_________________________________________CKD分期血磷目標(biāo)值_________________________________________

3及4

2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/l)(觀點）53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（證據(jù)）__________________________________________當(dāng)前8頁，總共34頁。血鈣磷乘積目標(biāo)值血鈣磷乘積應(yīng)<55mg2/dl2（證據(jù)）最好通過控制血磷的水平來控制鈣磷乘積當(dāng)前9頁，總共34頁。iPTH水平的目標(biāo)值＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CKD分期iPTH目標(biāo)值檢測頻度(pg/ml)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿３(GFR30-59)35-70(觀點）每年4(GFR15-29)70-110（觀點）每３個月5(<15或透析）150-300（證據(jù)）每個月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿正常值：10-65pg/ml當(dāng)前10頁，總共34頁。腎性骨營養(yǎng)不良的常見類型高PTH導(dǎo)致的高骨轉(zhuǎn)運骨病（組織病理學(xué)改變?yōu)槔w維性骨炎，也可表現(xiàn)為混合性骨病）低轉(zhuǎn)運骨病伴低／正常PTH水平（組織病理學(xué)改變?yōu)楣擒浕凸窃偕涣迹┊?dāng)前11頁，總共34頁。限制磷的攝入飲食中磷的攝入應(yīng)該在800-1000mg/d（根據(jù)飲食蛋白質(zhì)需要量調(diào)整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(觀點）CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78mmol/l)（證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點）控制血磷當(dāng)前12頁，總共34頁。磷結(jié)合劑的應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣（含鈣40%）醋酸鈣（含鈣25%）（餐中服用）每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg（觀點）

當(dāng)前13頁，總共34頁。透析病人如果連續(xù)兩次化驗均有高血鈣（校正的血鈣>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑（證據(jù)）正在使用的病人如果校正的血鈣>10.2mg/dl（2.54mmol/L）應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）

以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用當(dāng)前14頁，總共34頁。

不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑

鹽酸Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低

AmJKidneyDis1999,33:694-701當(dāng)前15頁，總共34頁。不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑

LanthanumCarbonate(FosrenolTM)多中心前瞻對照研究已證明：有效控制血磷高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6%vs49%）KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78當(dāng)前16頁，總共34頁。不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時校正的血鈣水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點）透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在<5.5mg/dl,可同時使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點）當(dāng)前17頁，總共34頁。含鋁的磷結(jié)合劑如果病人血清磷水平持續(xù)7.0mg/dl,可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（４周），然后換用其他類型制劑（觀點）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）接受鋁劑治療的病人應(yīng)避免使用枸櫞酸制劑當(dāng)前18頁，總共34頁。

糾正低血鈣

指征（觀點）

校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl即2.1mmol/L）并伴有以下情況時有低鈣癥狀或血iPTH水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值治療（證據(jù)）鈣鹽和/或口服活性維生素D當(dāng)前19頁，總共34頁。活性維生素D的應(yīng)用每日口服：適用于輕-中度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)口服沖擊療法：適用于中、重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，提高治療的有效性，減少不良反應(yīng)當(dāng)前20頁，總共34頁。

口服沖擊與每日口服1(OH)D3治療血透患者繼發(fā)性甲旁亢的臨床觀察北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科當(dāng)前21頁，總共34頁。1(OH)D3治療前和治療4周、8周

血清iPTH水平的比較

***#*p<0.001vs治療前，#p<0.05vs治療前當(dāng)前22頁，總共34頁。結(jié)論口服1(OH)D3可有效治療維持性血液透析患者的SHPT，其有效治療劑量低于國外普遍的應(yīng)用劑量(平均低約4g/周）

口服沖擊治療起效快、控制率高，高鈣血癥發(fā)生率低，優(yōu)于每日口服治療，尤其適用于中、重度SHPT當(dāng)前23頁，總共34頁。我們建議的1(OH)D3的用量：每周2次iPTH300500pg/mL：24g/周iPTH5001000pg/mL：48g/周iPTH1000pg/mL：812g/周最好夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時服藥，高血鈣發(fā)生率低而同樣能達(dá)到抑制PTH的作用當(dāng)前24頁，總共34頁。劑量調(diào)整方案如果血iPTH水平降到目標(biāo)值以下，停用活性維生素D，直到血iPTH水平恢復(fù)到目標(biāo)值以上時，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點）如果校正的血鈣>9.5mg/dl（2.37mmol/L）停用活性維生素D，直至校正的血鈣<

9.5mg/dl（2.37mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并且劑量減半（觀點）如果血磷水平4.6mg/dl(1.49mmol/L)時，停用活性維生素D，直至血磷水平<4.6mg/dl(1.49mmol/L)，重新開始活性維生素D治療，并維持原量（觀點）當(dāng)前25頁，總共34頁。

甲狀旁腺手術(shù)包括次全切除術(shù)及全切術(shù)加自體移植嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)（iPTH持續(xù)800pg/mL)，并且有頑固的高鈣血癥和／或高磷血癥，對治療抵抗者（觀點）當(dāng)前26頁，總共34頁。

糾正酸中毒血清Co2cp應(yīng)維持在22mmol/L（證據(jù)）檢測頻率：CKD３期，至少12個月檢測１次（觀點）CKD4期，至少3個月檢測１次CKD5期(GFR<15ml/min/1.73m2)至少3個月檢測１次透析病人至少1個月檢測１次當(dāng)前27頁，總共34頁。低轉(zhuǎn)運骨病(lowturnoverbonedisease)

特點骨轉(zhuǎn)運和重塑降低伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性減低低／正常iPTH水平(<100pg/mL)當(dāng)前28頁，總共34頁。低轉(zhuǎn)運骨病(lowturnoverbonedisease)骨軟化(osteomalacia):可能是由于維生素D缺乏、磷不足或鋁過量導(dǎo)致的骨再生不良(aplasticbonedisease):可能與鋁過量或1,25(OH)2D3對PTH的過度抑制有關(guān)當(dāng)前29頁，總共34頁。骨軟化的治療鋁中毒者:透析液鋁含量應(yīng)小于10g/L；避免使用含鋁的藥物；鋁中毒引起骨病者應(yīng)使用DFO治療（觀點）維生素D缺乏者:可給予維生素D2，對維生素D2無反應(yīng)或處在CKD第5期的病人應(yīng)給與活性維生素D（觀點）磷不足的病人可適當(dāng)補(bǔ)充磷制劑至正常水平（觀點）當(dāng)前30頁，總共34頁。

骨再生不良骨基質(zhì)形成和礦化障礙骨形成率低于正常當(dāng)前31頁，總共34頁。骨再生不良的特點發(fā)病者多為高齡（＞50歲）糖尿病和腹膜透析病人比例高部分病人有應(yīng)用-維生素D3或1,25(OH)2D3的病史血管鈣化發(fā)生率高血清生化指標(biāo)：血鈣正?；蛏?PTH降低或正常當(dāng)前32頁，總