休克血流動(dòng)力學(xué)

休克血流動(dòng)力學(xué)第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/132CASE黃某，男，47歲“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位10天”入院既往乙肝小三陽，HBV-DNA↑22/8左半肝切除術(shù)病理：HCC第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/133CASE術(shù)中：腹腔廣泛粘連，失血1200ml術(shù)后：1小時(shí)內(nèi)引流400ml2次開腹：腹腔廣泛滲血，腹壁多于腹腔干紗加壓、輸血制品手術(shù)時(shí)間：7h；術(shù)中出血：2900ml；術(shù)中尿量：1000ml；術(shù)中補(bǔ)液：7850ml；術(shù)后順利拔管，轉(zhuǎn)回病房Hb90g/L第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/134CASE23/8術(shù)后第一天

T38.4℃↑腹腔引流多Hb50g/L↓↓BP70/40mmHg↓↓SpO285%（4L/min鼻導(dǎo)管吸氧）擴(kuò)容補(bǔ)液、輸血（Hb80g/L），肝周積液穿刺引流后無改善第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/135CASE轉(zhuǎn)入情況23/83:30AmT38.2℃；HR148bpm；RR47bpm；MAP39mmHg；P/F=80雙肺粗濕啰音，右上腹壓痛Lac

5.6mmol/L，CVP8mmHg氣管插管PaO291mmHg，SaO298%，P/F140液體復(fù)蘇

第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/136CASE轉(zhuǎn)入情況T38.2℃；HR148bpm；RR47bpm；MAP39mmHg；P/F=80雙肺粗濕啰音，右上腹壓痛Lac

5.6mmol/L，CVP8mmHg氣管插管、積極液體復(fù)蘇MAP仍<65mmHgPaO291mmHg，SaO298%，P/F140去甲腎上腺素0.5ug/kg.min

診斷？？

休克第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/137診斷低血容量性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克過敏性休克第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/138CASE低血容量性休克？外科手術(shù)后失血量大腹腔引流多血色素下降50g/L乳酸增高5.4mmol/L感染性休克？手術(shù)時(shí)間長腹腔粘連2次開腹發(fā)熱雙肺濕啰音WBC25×109/LPCT90ng/ml第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/139CASE心衰？第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測漂浮導(dǎo)管微截流PiCCO2023/3/1310第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1311血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測SWANGANZCO

（L/min）12PAWP（mmHg）10SV（ml）45SVR（dyn·s·cm-5）700HR（bpm）132MAP（mmHg）45第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1312診斷失血性休克肺部感染+ARDS腹腔感染？感染+SIRS+低血壓=感染性休克

T↑HR↑RR↑WBC↑難以逆轉(zhuǎn)CO↑SVR↓第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1313

復(fù)蘇復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/hSCVO2≥70%或SVO2≥65%√√？第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1314參數(shù)置管時(shí)1小時(shí)3小時(shí)6小時(shí)COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治療是否需要液體復(fù)蘇？感染性休克組織灌注差PAWP低是否有容量反應(yīng)性？PLR(+)SV？液體的選擇？晶體或膠體擴(kuò)容對(duì)病人預(yù)后的影響并沒有差異第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1315參數(shù)置管時(shí)1小時(shí)3小時(shí)6小時(shí)COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治療血管活性藥物NE0.5ug/kg/min？特利加壓素YES4mg/dCVP達(dá)標(biāo)，但SvO2

偏低RBC4uHct大于30%多巴酚丁胺2ug/kg/min液體復(fù)蘇同時(shí)或之后給予去甲腎上腺素和／或多巴胺，只在休克難以逆轉(zhuǎn)時(shí)給予血管加壓素CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是SvO2仍舊不能達(dá)到65%，輸注濃縮紅細(xì)胞懸液使Hct≥30%和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg·kg-1·min-1）第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1316治療經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用泰能+穩(wěn)可信晶體+膠體復(fù)蘇血管活性藥物去甲腎上腺素+特利加壓素輸CRBC多巴酚丁胺強(qiáng)心CRRT清除炎性介質(zhì)治療劑量3L/h（50ml/kg/h）第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日治療液體復(fù)蘇2023/3/1317日期12小時(shí)第1天第2天第3天液體平衡+1000+1600+1200-900晶體膠體去甲腎上腺素ug/kg/min0.5—0.40.30.2—0.10.1可利新ug/kg/min0.020.02多巴酚丁胺ug/kg/min2222輸血4u第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1318復(fù)蘇指標(biāo)置管時(shí)6小時(shí)后CVP(mmHg)811MAP(mmHg)4570尿量(ml/kg/h)0.31.5SVO2(%)6068血乳酸(mmol/L)5.43.3第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1319治療第3天休克糾正NE0.1ug/kg/min停用特利加壓素是否需要液體復(fù)蘇休克糾正PAWP升高是否有容量反應(yīng)性PLR（-）ΔSV<10第3天后8.818861100107572參數(shù)置管時(shí)1小時(shí)3小時(shí)6小時(shí)COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyn·s·cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1320治療8-258-27入ICU第4天第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1321治療強(qiáng)心利尿，限制入量，控制出量AKA強(qiáng)心西地蘭0.4mg/d多巴酚丁胺2-4ug/kg/minCRRT負(fù)平衡第天尿量恢復(fù)ml/d日期第3天第4天第5天第6天液體平衡-1050ml-1383ml-462ml-1108ml第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1322治療8-28第5天8-30第7天第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日2023/3/1323預(yù)后8-30停用血管活性藥9-2脫機(jī)拔管9-5轉(zhuǎn)出ICU9-22出院9-14第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日