急性呼吸困難的急診臨床思維與處理

主觀：覺得吸入的空氣或氧氣不夠?？陀^：主要是體征，如呼吸運動用力、張口聳肩，嚴重的有發(fā)紺、呼吸輔助肌肉的運動，可伴有頻率、節(jié)律的異常。呼吸變慢最危險，往往提示病人處于終末狀態(tài)。急性呼吸困難屬最常見的急癥之一，約占內(nèi)科急癥的10％--15％。呼吸困難是指患者自覺“氣短”或“呼吸費力”，有兩方面的表現(xiàn)：當前1頁，總共37頁。呼吸的重要性危重患者死亡的主要原因之一危重患者搶救過程中最容易忽略的事呼吸停止后造成不可逆轉(zhuǎn)的后果現(xiàn)代醫(yī)學(xué)具備長期維持的能力是突發(fā)死亡造成醫(yī)療糾紛的主要原因最關(guān)鍵的是：呼吸是維持生命的、重要的、基本的生理需要當前2頁，總共37頁。怕與不怕在于會與不會呼吸停了不可怕處理得當，什么事也沒有（全麻病人）呼吸停了沒發(fā)現(xiàn)、呼吸停了不會處理或處理不當最可怕可怕的現(xiàn)象：洗胃過程中呼吸停了，沒發(fā)現(xiàn)外傷患者檢查過程中呼吸停了，沒處理用藥后，呼吸停了沒發(fā)現(xiàn)窒息后呼吸不暢，不會處理困難插管只顧插管，沒有通氣當前3頁，總共37頁。急診臨床思維急性呼吸困難的病因眾多，僅從急診臨床思維與臨床處理的角度講，一般可分為以下五類：

循環(huán)系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病中毒性疾病神經(jīng)精神性疾病血液系統(tǒng)病當前4頁，總共37頁。呼吸困難病因：循環(huán)系統(tǒng)疾病心臟瓣膜病、高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病、心肌病、心包積液（血）等。失血、休克、血栓、循環(huán)衰竭等。各種心律失常、心泵血功能障礙。肺和心臟是最好的鄰居城池失火，殃及池魚。各種原因所致的心力衰竭、心包填塞、肺血管栓塞等都可以造成病人呼吸困難。當前5頁，總共37頁。呼吸困難病因：呼吸系統(tǒng)疾病肺部疾?。悍窝住⒎嗡[、哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、肺梗死、彌漫性間質(zhì)纖維化、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等。呼吸道梗阻：喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞、出血（血塊）、嘔吐物胸廓活動障礙如胸廓畸形、自發(fā)性氣胸、大量胸腔積液等。膈肌運動受限，見于高度腸脹氣、膈肌麻痹、大量腹水、過度肥胖等。當前6頁，總共37頁。呼吸困難病因：中毒性疾病感染、代謝性疾病：感染性毒血癥、酸中毒、尿毒癥中毒性疾?。核幬镏卸?、有機磷殺蟲藥或滅鼠劑中毒、化學(xué)毒物或毒氣如亞硝酸鹽、苯胺、氯氣、氨、光氣、CO、二氧化硫等。藥物（中樞鎮(zhèn)靜類藥物）副作用當前7頁，總共37頁。呼吸困難病因：神經(jīng)精神性疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、格林巴

利綜合征、腦血管意外、腦外傷（腦疝）等。精神因素：癔癥當前8頁，總共37頁。呼吸困難病因：血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病重度貧血、白血病、輸血反應(yīng)等。當前9頁，總共37頁。呼吸過程不僅需要呼吸系統(tǒng)參與還需要神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出、傳遞指令，體液、肌肉協(xié)調(diào)最后通過循環(huán)系統(tǒng)（心臟、血管）、血液把吸入的氧輸送全身各組織器官當前10頁，總共37頁。急診臨床思維基本病史與臨床特點如呼吸困難的類型、伴隨癥征等對于初步判定急性呼吸困難的病因有益，若結(jié)合患者的血壓、心率（律）、紫紺等情況對快速篩查出有致命危險的病癥如氣道梗阻、重癥支氣管哮喘、張力性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺栓塞、急性心衰等十分有益。當前11頁，總共37頁。急診臨床思維由于喉、氣管、大支氣管的炎癥、水腫、異物或腫瘤等引起的氣道狹窄或梗阻，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，嚴重時可見胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯下陷即“三凹征”；反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難是支氣管哮喘的特征，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、運動等有關(guān)；當前12頁，總共37頁。氣胸多表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難伴一側(cè)胸痛，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失；大手術(shù)后、休克、創(chuàng)傷、嚴重感染者出現(xiàn)急性起病的進行性呼吸窘迫，常規(guī)氧療難以改善，要警惕ARDS。急診臨床思維當前13頁，總共37頁。潮式呼吸和間停呼吸主要見于中樞神經(jīng)病變及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等；癔癥性呼吸困難的特點是呼吸淺表而頻速，并常因通氣過度而出現(xiàn)肢體麻木、手足抽搐，多由于精神或因素的影響誘發(fā)。長期臥床或有下肢深靜脈血栓病史者突發(fā)呼吸困難，伴有胸痛或暈厥、發(fā)紺、右心功能不全和/或低血壓，要考慮肺栓塞；急診臨床思維當前14頁，總共37頁。急診臨床思維急性左心衰以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為主要癥征，結(jié)合既往的基礎(chǔ)心臟病史和/或充血性心力衰竭史有助于診斷心源性呼吸困難，若咯出大量粉紅色泡沫痰伴兩肺水泡音，幾可明確急性肺水腫。當前15頁，總共37頁。必要的輔助檢查動脈血氣分析：對于確定呼吸衰竭有不可替代的價值，并提供酸堿平衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷呼吸困難病情嚴重程度、指導(dǎo)治療的必要檢查之一。靜息狀態(tài)吸空氣時動脈血氧分壓(PaO2)＜8.0KPa(60mmHg)和/或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞6.7KPa(50mmHg)即為呼吸衰竭。

■臨床多功能監(jiān)護的脈搏血氧飽和度（SpO2）雖能及時獲得動脈氧供的資料，但在休克和/或循環(huán)不良的狀況下不能真實反映SaO2水平，應(yīng)以直接測動脈血氣為準。當前16頁，總共37頁。必要的輔助檢查心電圖（ECG）：心電圖雖不能對呼吸困難的心源性或肺源性等原因提供直接的診斷證據(jù)，但對于檢出心肌缺血甚或心肌梗死、房顫等心律失常、以及心肌肥厚等有重要意義。研究證明，收縮性心力衰竭的患者幾乎不可能有完全正常的心電圖。心電圖較為特征性的改變SIQIIITIII（SI加深，QIII出現(xiàn)及TIII

倒置）有助于考慮肺栓塞的診斷。當前17頁，總共37頁。必要的輔助檢查X-ray：胸部X線有助于發(fā)現(xiàn)各種心肺及胸腔疾患，可以準確、可靠地診斷氣胸。此外可對肺淤血或肺水腫作出客觀評估，但因其時間上的滯后難以實時反映。螺旋CT檢查對于急診呼吸困難的病因尤其是肺源性因素包括肺栓塞的診斷有很高的檢出率。當前18頁，總共37頁。必要的輔助檢查心臟超聲：多普勒超聲心動圖可對心臟結(jié)構(gòu)與功能進行全面評價，進而對于鑒別心源性呼吸困難有決定性意義。但由于技術(shù)條件與人員因素等限制，難以在床旁及時檢查。當前19頁，總共37頁。必要的輔助檢查B型鈉尿鈦（BNP)

：美國急診醫(yī)師學(xué)會（ACEP)在2007年“成年人急性心衰綜合征的急診評估和治療的臨床策略”中建議，對伴有急性呼吸困難的AHF綜合征病人，在常規(guī)臨床診斷基礎(chǔ)上，測量BNP可以提高診斷的精確性。

■應(yīng)該注意：BNP的增高不等于都是心力衰竭，但BNP不高則特別有助于除外心功能不全。其他：血、尿常規(guī)與血生化對于提示炎癥、尿毒癥、糖尿病甚或酮癥等有一定的價值。腦CT或MRI可檢出或除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管或占位病變。當前20頁，總共37頁。呼吸困難的急診處理首先保持呼吸道通暢人工輔助呼吸改善缺氧和二氧化碳潴留針對呼吸困難的不同病因進行治療控制感染、糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡考慮長期維持問題當前21頁，總共37頁。暢通呼吸道去除氣道內(nèi)異物：舌根后墜和異物阻塞是造成氣道阻塞最常見原因。開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。當前22頁，總共37頁。暢通呼吸道手法開放氣道：仰頭舉頦法托頜法(外傷時)仰頭舉頦法將一手小魚際置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。當前23頁，總共37頁。人工氣道的建立人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口/鼻腔插入口咽/鼻咽部、氣管內(nèi)，或氣管切開所建立的氣體通道，是保證氣道通暢的有效手段。當前24頁，總共37頁。人工氣道的建立鼻咽通氣管口咽通氣管咽部氣道

咽部氣道常為中空圓管形式，主要用于保持呼吸道暢通，便于吸出分泌物。口咽氣道質(zhì)地較硬，可防止昏迷患者舌后墜造成氣道堵塞；鼻咽氣道質(zhì)地較軟，患者耐受性較好。因為不能封閉氣道，兩者都不能連接呼吸機輔助通氣。當前25頁，總共37頁。人工氣道的建立鼻咽通氣口咽通氣咽部氣道當前26頁，總共37頁。人工氣道的建立呼吸困難的急診處理喉罩

喉罩是一種新型聲門上通氣道，將喉罩插入咽喉部，氣囊充氣后能在喉周圍形成一個密封圈，既可讓患者自主呼吸，又能連接呼吸機或簡易呼吸器施行正壓通氣，是一種介于氣管插管與面罩之間的通氣工具，對操作者能力要求不高。

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喉罩易刺激嘔吐反射，不易用于清醒或半清醒患者；對于喉頭痙攣或水腫患者無效，故此類患者禁用。當前27頁，總共37頁。人工氣道的建立氣管插管是建立人工氣道、進行人工通氣的最好方法。便于清除呼吸道分泌物。維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。當前28頁，總共37頁。人工氣道的建立環(huán)甲膜穿刺置管患者發(fā)生急性喉梗阻（如過敏、頸部創(chuàng)傷、喉炎、候部腫瘤）時，危及生命但又無法有效建立人工氣道或其它緊急氣道時，可行環(huán)甲膜穿刺置管以解除呼吸困難，搶救患者生命。當前29頁，總共37頁。人工氣道的建立氣管切開各種原因引起呼吸道梗阻如喉頭水腫、呼吸困難及各種原因引起呼吸衰竭或呼吸停止、需行人工呼吸。下呼吸道分泌物阻塞:昏迷顱腦病變多發(fā)性神經(jīng)炎,呼吸道燒傷胸部外傷。當前30頁，總共37頁。氧療急性呼吸困難患者在給予氧療前須檢查其氣道是否開放、暢通。當出現(xiàn)急性呼吸困難時，可先緊急給予經(jīng)驗性氧療，同時檢查動脈血氣以評價缺氧的程度以及酸堿平衡狀態(tài)。急性情況下，氧療的濃度是很關(guān)鍵的。與高濃度吸氧可能造成的危害相比，氧供不足會導(dǎo)致更高的死亡率。因此，在大多數(shù)緊急情況下，在未開始針對性治療前短時間給予60%～100%高濃度氧是十分必要的。當前31頁，總共37頁。氧療高濃度氧療對于COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰的患者卻是不恰當?shù)?，對其氧療的濃度最好從低濃度?4%～28%）開始，根據(jù)血氣逐漸上調(diào)。即使合并Ⅱ型呼衰，嚴重缺氧時也應(yīng)給予高濃度氧療以保證組織氧供；若出現(xiàn)二氧化碳潴留加重，可考慮行正壓通氣治療以提高分鐘通氣量，從而提高氧分壓，改善二氧化碳潴留。當前32頁，總共37頁。氧療急性呼吸困難推薦開始氧療的濃度病因吸氧濃度心跳呼吸驟停低氧血癥合并PaCO2<45mmHg低氧血癥合并PaCO2>45mmHg100%40%～60%24%～28%吸入氣氧濃度=(21+4×吸氧流量L/分）%當前33頁，總共37頁。氧療鼻導(dǎo)