多發(fā)性骨髓瘤(血液檢驗)

目的和要求1.熟悉漿細胞病的分類。2.了解免疫球蛋白的結(jié)構(gòu)和分類。3.掌握多發(fā)性骨髓瘤的主要臨床癥狀。4.掌握多發(fā)性骨髓瘤的實驗室檢查。5.了解多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準，鑒別診斷和治療原則。當前1頁，總共123頁。是骨髓內(nèi)單一漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓中大量異常漿細胞（即骨髓瘤細胞）增殖，產(chǎn)生M蛋白引起骨骼破壞、貧血、感染、出血、腎功能損害和免疫功能異常?！靖攀觥慨斍?頁，總共123頁。

發(fā)病情況：發(fā)病率:我國1/10萬,美國白人4/10萬,美國黑人9/10萬MM發(fā)病年齡大多在50-60歲之間,40歲以下少見,男女之比約為2:1【概述】當前3頁，總共123頁。MM占所有癌癥比例1%,而在血液系腫瘤中占10%左右當前4頁，總共123頁。0100002000040000300005000060000病例數(shù)1999年美國東部血液系統(tǒng)腫瘤新發(fā)病例56800137001010078007200470045003100NHLMMAMLCLLHD其他ALCMLALL當前5頁，總共123頁。當前6頁，總共123頁。

現(xiàn)認為白介素-6(IL-6)是骨髓瘤的生長因子,它促進骨髓瘤細胞增生,抑制骨髓瘤細胞凋亡。當前7頁，總共123頁?！静∫蚣鞍l(fā)病機制】

電離輻射和化學(xué)制品遺傳學(xué)突變

細胞因子人類皰疹病毒8（HHV-8）腫瘤血管形成當前8頁，總共123頁。骨髓被惡性漿細胞取代骨質(zhì)被破壞、異常免疫球蛋白大量生成通過多種機制產(chǎn)生臨床癥狀與體征【臨床表現(xiàn)】當前9頁，總共123頁。【臨床表現(xiàn)】早期無癥狀

瘤細胞達0.2×1012個（200g）每天分泌M蛋白2~6g癥狀明顯時

瘤細胞達1×1012個（1000g）每天分泌M蛋白10~60g晚期

M蛋白>80g/L當前10頁，總共123頁。多見于腰骶部、頭顱、骨盆、鎖骨、肋骨等扁骨部位，四肢長骨較少，少數(shù)患者有肩關(guān)節(jié)或四肢關(guān)節(jié)痛。

當前11頁，總共123頁。多發(fā)性骨髓瘤浸潤形成的局部腫塊當前12頁，總共123頁?！九R床表現(xiàn)】一、骨髓浸潤而引起的癥狀1.骨骼疼痛2.骨骼腫塊3.病理性骨折當前13頁，總共123頁。當前14頁，總共123頁。當前15頁，總共123頁。【臨床表現(xiàn)】二、瘤細胞分泌副蛋白引起的癥狀1.

感染2.腎功能不全3.高粘滯血癥綜合癥4.出血傾向當前16頁，總共123頁。當前17頁，總共123頁?！九R床表現(xiàn)】三、漿細胞惡性增生引起的癥狀1.貧血2.繼發(fā)漿細胞白血病3.高鈣血癥4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀當前18頁，總共123頁。當前19頁，總共123頁。一、血象正細胞、正色素性貧血

成熟紅細胞呈緡錢狀排列

白細胞正常，偶見幼粒、幼紅細胞或瘤樣漿細胞血小板正?；驕p少，晚期血小板常減少【檢驗】當前20頁，總共123頁。二、骨髓象骨髓瘤細胞占有核細胞總數(shù)10%-15%以上瘤細胞在骨髓內(nèi)可呈彌漫性分布，也可呈灶性、斑片狀分布【檢驗】當前21頁，總共123頁。增生明顯活躍，骨髓瘤細胞占6％~95％，瘤細胞的特點是個體較大，圓形或卵圓形核仁1~2個，核染色質(zhì)較細致，核周淡染區(qū)消失，胞漿內(nèi)可見嗜苯胺藍顆粒，魯塞爾小體，空泡和蛋白質(zhì)晶體，胞漿量較豐富，嗜堿性強。當前22頁，總共123頁。當前23頁，總共123頁。當前24頁，總共123頁。當前25頁，總共123頁。當前26頁，總共123頁。當前27頁，總共123頁。當前28頁，總共123頁。當前29頁，總共123頁。當前30頁，總共123頁。

火焰狀細胞是漿細胞內(nèi)沉集了一些免疫球蛋白，且多見于IgA型多發(fā)性骨髓瘤。

當前31頁，總共123頁。當前32頁，總共123頁。Russell小體(魯塞爾小體)是漿細胞漿內(nèi)的圓形小體，是漿細胞中分泌免疫球蛋白的一種小體。如胞漿內(nèi)充滿此小體，核常被擠到一傍，稱為葡萄細胞(grapecell)或稱mott細胞(桑椹狀細胞)。Russell小體在染色中有時會溶解，以致染成淡黃色或形成空泡。當前33頁，總共123頁。當前34頁，總共123頁。Dutcher小體是一種含于核內(nèi)的PAS陽性包涵體，經(jīng)染色后，較核染色為淡，可在約7%的骨髓瘤患者中見到，以IgA型骨髓瘤較多見當前35頁，總共123頁。當前36頁，總共123頁。小漿細胞型幼稚細胞型原始細胞型網(wǎng)狀細胞型瘤細胞分型當前37頁，總共123頁。Matureplasmacellmorphology當前38頁，總共123頁。當前39頁，總共123頁。當前40頁，總共123頁。三、病理活檢切片檢查當前41頁，總共123頁。當前42頁，總共123頁。四、血清及尿液M蛋白檢驗當前43頁，總共123頁。當前44頁，總共123頁。當前45頁，總共123頁。當前46頁，總共123頁。

當前47頁，總共123頁。多發(fā)性骨髓瘤血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)較濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為免疫固定電泳：在A區(qū)（IgA）和κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，其位置與異常M帶相同，表明血清中出現(xiàn)的單克隆球蛋白為異常IgA型MM。當前48頁，總共123頁。多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳當前49頁，總共123頁。MM血清免疫固定電泳：SP普通瓊脂糖凝膠電泳在γ區(qū)出現(xiàn)濃重的M蛋白帶。G、A、M、κ、λ區(qū)帶為血清蛋白免疫固定電泳：在κ區(qū)（κ鏈）出現(xiàn)陽性區(qū)帶，為κ輕鏈型MM。當前50頁，總共123頁。當前51頁，總共123頁。當前52頁，總共123頁。當前53頁，總共123頁。50~60℃90~100℃50~60℃室溫1845英國醫(yī)生WillianMacintyre發(fā)現(xiàn)一位主訴胸背痛、浮腫的45歲的男性患者尿液渾濁、相對密度高,呈酸性,不含糖,尿液加熱時變清,冷卻后又變濁！M-蛋白-歷史當前54頁，總共123頁。M-蛋白定義本質(zhì)上屬于免疫球蛋白或其片斷是由克隆性的漿細胞分泌在類別、亞類、型、亞型、基因型和獨特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸順序、空間構(gòu)象、電泳特性都相同當前55頁，總共123頁?！静±砩怼縈蛋白有三種類型：完整的免疫球蛋白分子，其輕鏈具有一種抗原性,不是κ即為λ鏈僅有過剩的重鏈片段而無相應(yīng)輕鏈,產(chǎn)生“重鏈病”游離的κ或λ鏈，即B-J蛋白當前56頁，總共123頁。M-蛋白檢測方法血清蛋白電泳免疫球蛋白定量輕鏈定量免疫固定電泳血、尿本周氏蛋白電泳當前57頁，總共123頁。1.血清蛋白電泳高球蛋白血癥是本病重要特點之一,是M蛋白（monocloneprotein）增高所致。在電泳的γ區(qū)帶之前(間)或β、α2間可見單峰。當前58頁，總共123頁。血清蛋白電泳(醋酸纖維素膜)正常人:Alb、α1、α2、β、γ！M蛋白:血清蛋白電泳中出現(xiàn)異常的條帶主要在于β、γ球蛋白區(qū)域，M蛋白表現(xiàn)為以窄底單株峰多克隆免疫球蛋白:寬底高峰（β、γ區(qū)大量增殖，兩區(qū)之間的間隙消失，也稱γ-β）。當前59頁，總共123頁。血清蛋白電泳α1Albα2βγAlbα1α2βγ+-加樣當前60頁，總共123頁。蛋白電泳正常曲線2004042713當前61頁，總共123頁。Albα1α2βγM蛋白峰+-加樣Albα1α2βγ↑當前62頁，總共123頁。γ區(qū)有M蛋白No.2004042708當前63頁，總共123頁。當前64頁，總共123頁。當前65頁，總共123頁。當前66頁，總共123頁。血清蛋白電泳特點優(yōu)點1.簡單,易開展2.可以定量當前67頁，總共123頁。血清蛋白電泳特點缺點1.輕鏈的分子量僅23KD，小于白蛋白的分子量，因此，輕鏈型的MM在血清蛋白電泳上不出現(xiàn)M峰2.IgD、IgE型的MM在血清蛋白電泳上不容易出現(xiàn)M峰3.經(jīng)治療的IgG、IgA、IgM型的MM如M蛋白明顯下降,在血清蛋白電泳上也不容易出現(xiàn)M峰(最低檢測單克隆蛋白質(zhì)的濃度是0.13g/L,不能作為最佳療效的評判)4.不能確定M蛋白的類型當前68頁，總共123頁。免疫固定電泳（IFE）原理

蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離電泳后的蛋白與相應(yīng)的5種抗血清γ（IgG）、α（IgA）、μ（IgM）和輕鏈К、λ（包括游離、非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置上當前69頁，總共123頁。IF正常：各帶均勻淡染當前70頁，總共123頁。IgG-κ型No.2004010601IgG-λ型No.2004033009當前71頁，總共123頁。Κ輕鏈型No.2002022604低濃度κ輕鏈型No.2002080606當前72頁，總共123頁。IgG-λ型伴有λ輕鏈No.2004031606當前73頁，總共123頁。免疫固定電泳（IFE）特點優(yōu)點1.比血清蛋白電泳更敏感、特異2.鑒別血清蛋白電泳中出現(xiàn)的異常條帶的性質(zhì)3.用血清蛋白電泳方法無法鑒定的輕鏈型、IgD、IgE型。缺點1.不能定量2.設(shè)備要求較高當前74頁，總共123頁。血尿M蛋白檢查當前75頁，總共123頁。血清,尿出現(xiàn)M-蛋白的臨床意義表明存在單克隆(惡性)的漿細胞這些漿細胞分泌和產(chǎn)生一種(單克隆)或兩種(雙克隆)異常的免疫球蛋白或其片段是一種病理狀況當前76頁，總共123頁。

M-蛋白血癥的疾病比例MayoClinic2005年統(tǒng)計，1510例單克隆免疫球蛋白血癥當前77頁，總共123頁。M-蛋白血癥的Ig類型1383例單克隆免疫球蛋白血癥，MayoClinic2005當前78頁，總共123頁。2.尿蛋白電泳和免疫電泳可檢出B-J蛋白和鑒別κ鏈及λ鏈,結(jié)果與血清蛋白電泳相符.

特點:敏感性高、特異性強，除不分泌型外，幾乎所有患者均為陽性。當前79頁，總共123頁。當前80頁，總共123頁。

通過免疫電泳可將M成分分為：

1.IgG型：2.IgA型:3.IgD型:4.IgE型:5.輕鏈型:6.雙克隆或多克隆免疫球蛋白型：7.不分泌型:血清中無M成分,尿中無B-J蛋白當前81頁，總共123頁。五、其他檢驗

1.血清鈣磷和堿性磷酸酶2.β2微球蛋白及血清乳酸脫氫酶活力可作為判斷預(yù)后與治療效果的指標當前82頁，總共123頁。3.腎功能檢驗4.血液流變學(xué)檢測5.血清白細胞介素-6(IL-6)及可溶性IL-6受體(SIL-6R)當前83頁，總共123頁。6.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測用以檢測免疫球蛋白重鏈基因重排,作為單克隆B細胞-漿細胞惡性增生的標記7.血沉:明顯增快當前84頁，總共123頁。六、X線檢查

1.彌漫性骨質(zhì)疏松2.穿鑿狀或鼠咬狀骨質(zhì)缺損3.病理性骨折當前85頁，總共123頁。當前86頁，總共123頁。1.骨髓中漿細胞＞15%，并有異常漿細胞(骨髓瘤細胞)或組織活檢證實為漿細胞瘤2.血清中出現(xiàn)大量單克隆球蛋白(M蛋白)IgG＞35g/L;IgA＞20g/L;IgD＞2.0g/L;IgE＞2.0g/L;IgM＞15g/L或B-J蛋白尿＞1.0g/24h少數(shù)病例可出現(xiàn)雙克隆或多克隆3.無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松【診斷】當前87頁，總共123頁?！捐b別診斷】反應(yīng)性漿細胞增多癥：慢性炎癥、傷寒、紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等疾病漿細胞一般均小于10％，且多為成熟漿細胞，無形態(tài)學(xué)異常。當前88頁，總共123頁。漿細胞白血?。和庵苎獫{細胞＞20%絕對值≥2.0×109/L漿細胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等發(fā)展而來當前89頁，總共123頁。當前90頁，總共123頁。

M-蛋白血癥的疾病比例MayoClinic2005年統(tǒng)計，1510例單克隆免疫球蛋白血癥當前91頁，總共123頁。M-蛋白血癥的Ig類型1383例單克隆免疫球蛋白血癥，MayoClinic2005當前92頁，總共123頁。MGUS最常見的漿細胞疾病，西方國家中，超過70歲以上的人群中發(fā)病率達3.6%，男性大于女性無骨痛、貧血、反復(fù)感染、腎功能減退等臨床表現(xiàn)。血沉均增高，血中可見球蛋白總量升高，免疫球蛋白測定IgG、IgA、IgM其中一項升高，但升高水平有限(IgG蛋白升高大多<35g/L),不升高的免疫球蛋白并不減少（正常的免疫球蛋白不受抑制），其單克隆免疫球蛋白類型以IgG為主，也可見IgA、IgD、IgM型，而輕鏈型極少見血清蛋白電泳可見r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分，血清免疫固定電泳出現(xiàn)一淡染條帶。尿本周氏蛋白電泳可陽性，血尿B2-MG正常，骨髓涂片漿細胞小于10%，形態(tài)大致正常。當前93頁，總共123頁。MGUS/無癥狀性骨髓瘤/有癥狀性骨髓瘤的鑒別診斷

MGUS無癥狀骨髓瘤有癥狀骨髓瘤血清M蛋白<30g/L血清M蛋白>30g/L和/或骨髓克隆性漿細胞比例>10%血清和/或尿有M蛋白骨髓漿細胞比例<10%,骨髓活檢漿細胞低水平浸潤

骨穿發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞或活檢證實為漿細胞腫瘤無骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害（包括骨破壞）或癥狀無骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害（包括骨破壞）或癥狀有骨髓瘤相關(guān)性器官或組織損害（包括骨破壞）

當前94頁，總共123頁。巨球蛋白血癥（WM）

有貧血、出血傾向、高粘滯血癥及雷諾現(xiàn)象、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能損害及蛋白尿及反復(fù)感染等，但很少有溶骨性病變。血中可見球蛋白總量升高，免疫球蛋白測定IgM明顯升高，IgM大于30g/L，其他類型免疫球蛋白下降（正常的免疫球蛋白受抑制），血清蛋白電泳可見r區(qū)表現(xiàn)為窄底高峰的M成分血清免疫固定電泳出現(xiàn)一濃染條帶，尿本周氏蛋白電泳可陽性，血尿B2-MG明顯升高骨髓涂片漿細胞呈淋巴樣。當前95頁，總共123頁。WM:漿細胞呈淋巴樣與MM瘤細胞當前96頁，總共123頁。IgM-MM與巨球蛋白血癥的鑒別IgM-MMWM溶骨改變++++/-高黏滯綜合征++++細胞改變以漿細胞樣為主淋巴樣漿細胞肝脾腫大少見多見CD20表達+/-+++當前97頁，總共123頁。淀粉樣變“淀粉樣物質(zhì)”沉積于組織器官中，從而導(dǎo)致臟器功能損害淀粉樣物質(zhì):免疫球蛋白的輕鏈(原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變)、淀粉樣A蛋白、前白蛋白、Β2-微球蛋白、纖維蛋白原A、載脂蛋白A分類:原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性或局限性和系統(tǒng)性當前98頁，總共123頁。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-臨床表現(xiàn)

1/3有腎淀粉樣變:大量蛋白尿(腎綜),腎功能衰竭1/5有心臟淀粉樣變:低心輸出量表現(xiàn)、心肌梗塞、心房顫動,晚期心力衰竭死亡周圍神經(jīng)病:感覺遲鈍、異常、缺失消化系統(tǒng):腸道-腹瀉、體重減輕,肝脾常腫大其他:巨舌、皮膚受累、腎上腺和甲狀腺功能減退當前99頁，總共123頁。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變-診斷診斷步驟(1)---確定存在淀粉樣變性(剛果紅-嗜伊紅性物質(zhì);偏振電子顯微鏡-蘋果綠色熒光雙折射;電子顯微鏡-纖維樣物質(zhì)診斷步驟(2)---進一步確定淀粉樣物質(zhì)是AL蛋白免疫組化：κ+或λ+,血和尿免疫固定電泳：約80％病人免疫固定電泳陽性,但血清M蛋白濃度通常很低診斷步驟(3)---確定器官受累范圍當前100頁，總共123頁。POEMS綜合征Polyneuropathy多發(fā)性神經(jīng)病Organomegaly臟器腫大Endocrinopathy內(nèi)分泌病MproteinSkinchanges皮膚改變當前101頁，總共123頁。POEMS綜合征-臨床特點及診斷多發(fā)性周圍神經(jīng)病變:見于99%患者,且為首發(fā),呈進行性對稱性感覺運動損害及植物神經(jīng)功能障礙臟器腫大:肝腫大(70%)及脾腫大(30%)內(nèi)分泌病:性功能減退,甲狀,糖耐量異常Mprotein:多為IgG或A,骨髓漿細胞2~5%診斷:依據(jù)臨床,其中多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及Mprotein必備當前102頁，總共123頁。治療原則無癥狀骨髓瘤或D-S分期I期患者予觀察，每3月復(fù)查1次。有癥狀的MM或沒有癥狀但已出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)性器官功能衰竭的骨髓瘤患者應(yīng)早治療。年輕骨髓瘤患者（≤65歲）首選自體干細胞移植者，誘導(dǎo)治療避免使用烷化劑和亞硝基脲類藥物。老年骨髓瘤患者（>65歲）不建議移植。

當前103頁，總共123頁。年齡≤65歲適合autoSCT

誘導(dǎo)治療方案

VAD±T(長春新堿+阿霉素+地塞米松±沙利度胺)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)TD（沙利度胺+地塞米松）BD(硼替佐米+地塞米松)PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)BTD(硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)當前104頁，總共123頁。誘導(dǎo)方案所有的隨機研究都證實VAD方案作為ASCT前的誘導(dǎo)治療已經(jīng)過時VD方案優(yōu)于TD方案，無論移植前還是移植后可以產(chǎn)生更高的CR/VGPRVD方案可以作為以3藥為基礎(chǔ)的治療方案進行比較的新標準,耐受性較好，但仍需考慮2個問題：與Bortezomib相關(guān)的周圍神經(jīng)炎，與Imides相關(guān)的DVT當前105頁，總共123頁。年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≥176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

VAD(阿霉素+地塞米松±長春新堿)TD（沙利度胺+地塞米松）PAD(硼替佐米+阿霉素+地塞米松)DVD(脂質(zhì)體阿霉素+長春新堿+地塞米松)當前106頁，總共123頁。年齡>65歲或不適合autoSCT

（血Cr≤176mol/L）誘導(dǎo)治療方案

以上方案MP（馬法蘭+強的松）M2（環(huán)磷酰胺+長春新堿+卡氮芥+馬法蘭+強的松）MPV(馬法蘭+強的松+硼替佐米)MPT(馬法蘭+地塞米松+沙利度胺)當前107頁，總共123頁。誘導(dǎo)治療監(jiān)測和管理誘導(dǎo)治療期間每月（療程）復(fù)查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血細胞計數(shù)、BUN、肌酐、血鈣、骨髓穿刺（若臨床需要，可復(fù)查骨髓活檢）；推薦檢測血清游離輕鏈（如無新部位的骨痛發(fā)生或骨痛程度的加重，則半年以上可復(fù)查X光骨骼照片、MRI、PET/CT）。一般化療方案在3~4個療程（含新藥方案可提前）時需對疾病進行療效評價，療效達MR以上時（達不到MR以上者則為原發(fā)耐藥或NC，需更換治療方案）可用原方案繼續(xù)治療，各指標穩(wěn)定在3個月以上疾病轉(zhuǎn)入平臺期當前108頁，總共123頁。中國MM療效標準嚴格意義的完全緩解（sCR）完全緩解(CR)接近完全緩解(nCR)非常好的部分緩解(VGPR)部分緩解(PR)微小緩解(MR)無變化(NC)平臺期疾病進展(PD)完全緩解后復(fù)發(fā)當前109頁，總共123頁。完全緩解（CR）必須符合以下所有條件：血清和尿M蛋白免疫固定電泳均為陰性；軟組織漿細胞瘤消失；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加；骨髓漿細胞<5％（如對不分泌型骨髓瘤，需至少二次至少間隔6周或以上骨髓檢查，其漿細胞均<5％）。當前110頁，總共123頁。嚴格意義的完全緩解（sCR）、接近完全緩解（nCR）sCR在CR的基礎(chǔ)上，血清游離輕鏈比值正常和骨髓（免疫組化或免疫熒光法）未發(fā)現(xiàn)克隆性漿細胞。nCR除免疫固定電泳陽性以外，其它各項指標均達到CR標準。當前111頁，總共123頁。非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）VGPR：血M蛋白下降≥90％和尿輕鏈<100mg/24h但又未達到CR標準。PR：必須符合以下所有條件血清M蛋白下降≥50％（對不分泌型骨髓瘤，要求骨髓漿細胞下降≥50％）；24h尿輕鏈下降≥90％或小于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小≥50％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。當前112頁，總共123頁。微小緩解（MR）必須符合以下所有條件：血清M蛋白水平下降25％－49％（不分泌型骨髓瘤的骨髓中漿細胞下降25％－49％）；24h尿輕鏈下降50％－89％但大于200mg/24h；軟組織漿細胞瘤縮小25％－49％；溶骨病變在范圍或數(shù)量上沒有增加。當前113頁，總共123頁。無變化（NC）、平臺期NC：介于微小緩解和疾病進展之間。平臺期：無進行性骨髓瘤相關(guān)性器官或功能損害的證據(jù)以及M蛋白和24h尿輕鏈分泌水平變化<25％并持續(xù)3個月以上。當前114頁，總共123頁。疾病進展（PD）在治療過程中或在平臺期重新出現(xiàn)以下一項或多項情況：血清M蛋白水平上升>基線水平的25％和/或絕對值增加>5g/L；24h尿輕鏈分泌增加>基線水平的25％和/或絕對值增加200mg；骨髓漿細胞比例增加>基線水平的25％，絕對值增加10％；原有的溶骨損害或軟組織漿細胞瘤體積較前增大；出現(xiàn)新的溶骨病變或軟組織漿細胞瘤；出現(xiàn)其他原因不能解釋的高鈣血癥（校正后的血清鈣>2.8mmol/L或11.5mg/dL）。當前115頁，總共123頁。CR后復(fù)發(fā)