孟魯司特在小兒喘息性疾病中的應(yīng)用

PRACTALL共識報告

內(nèi)容PRACTALL共識報告簡介病毒誘發(fā)兒童哮喘的管理運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的管理

過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療當(dāng)前1頁，總共114頁。理論哮喘是一種在工業(yè)化國家最常見的慢性兒童疾病以兒童哮喘為基礎(chǔ)的證據(jù)有限自然病史各異由過敏原觸發(fā)年齡特異的病理生理學(xué)/表現(xiàn)型近來沒有針對兒童哮喘的國際指南摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALLEAACI/AAAAI共識報告是第一份由兒科專家為兒科臨床醫(yī)生制定的診斷和治療指南PRACTALLEAACI/AAAAI共識報告當(dāng)前2頁，總共114頁。

年齡嬰兒（0-2歲）學(xué)齡前兒童（3-5歲）學(xué)齡兒童（6-12歲）青少年嚴(yán)重程度確定哮喘類型是關(guān)鍵PRACTALLEAACI/AAAAI共識報告當(dāng)前3頁，總共114頁。>2歲兒童的哮喘表型AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共識報告

哮喘表型患兒在發(fā)作間期是否完全緩解是是否感冒是否是最常見的加重因素？否運(yùn)動是否是最常見的加重因素？否患兒是否有臨床相關(guān)的過敏性致敏？病毒誘發(fā)的哮喘*運(yùn)動誘發(fā)的哮喘*過敏原誘發(fā)的哮喘持續(xù)性哮喘*#是是是否每種表型均應(yīng)評價嚴(yán)重程度；表型之間常常有重疊*兒童很可能也存在過敏；#不同的病原學(xué)，包括刺激性暴露以及尚未證實(shí)的過敏原當(dāng)前4頁，總共114頁。AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘的定義兒童哮喘的定義：兒童哮喘指反復(fù)發(fā)作的氣道阻塞，以及由觸發(fā)因素引起的間歇性氣道反應(yīng)增高癥狀觸發(fā)因素包括運(yùn)動、接觸過敏原和病毒感染當(dāng)前5頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的決定因素和危險因素年齡性別遺傳因素/傾向過敏原母乳喂養(yǎng)/營養(yǎng)感染吸煙誘發(fā)因素當(dāng)前6頁，總共114頁。摘自Matricardietal.

摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共識報告

兒童哮喘的決定因素和危險因素年齡兒童哮喘及哮喘相關(guān)癥狀的流行率高于成人2歲以前發(fā)病率最高年齡(歲)兒童比例%當(dāng)前7頁，總共114頁。性別<10歲

10-20歲M.Taussig.JAllergyClinImmunol2003;111:661-75PRACTALL共識報告

兒童哮喘的決定因素和危險因素過去1年中的活動性喘息歲%歲%過去1年中的醫(yī)生診斷為活動性哮喘當(dāng)前8頁，總共114頁。遺傳因素/傾向有過敏家族史的兒童，哮喘發(fā)生率更高環(huán)境和生活方式等因素可強(qiáng)烈影響哮喘的遺傳基礎(chǔ)過敏原母乳喂養(yǎng)/營養(yǎng)母乳喂養(yǎng)保護(hù)兒童免患過敏性疾病嚴(yán)格禁食動物蛋白，例如牛奶或雞蛋感染吸煙被動吸煙是最強(qiáng)的危險因素之一母親妊娠期間吸煙導(dǎo)致發(fā)育中胎兒的肺組織生長不良，這可能與生命早期的喘息癥狀有關(guān)誘發(fā)因素：病毒感染、室內(nèi)和室外過敏原、吸煙、空氣質(zhì)量差或污染、運(yùn)動、天氣、心理壓力PRACTALL共識報告

兒童哮喘的決定性因素和危險因素當(dāng)前9頁，總共114頁。短暫性(早期)喘息非過敏性喘息持續(xù)性哮喘重度間歇性喘息摘自Taussigetal

短暫性(早期)喘息持續(xù)性喘息/哮喘非過敏性喘息年齡(歲)喘息發(fā)生率PRACTALL共識報告

喘息模式當(dāng)前10頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

喘息模式反復(fù)發(fā)生喘息的嬰兒在進(jìn)入青少年期時發(fā)生持續(xù)性哮喘的風(fēng)險更高過敏兒童尤其可能發(fā)生持續(xù)性喘息

2歲前哮喘癥狀的嚴(yán)重程度與將來的預(yù)后具有強(qiáng)相關(guān)性隨著年齡增長，喘息的發(fā)生率和階段患病率都顯著降低當(dāng)前11頁，總共114頁。PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247PRACTALL共識報告

喘息導(dǎo)致的月就診次數(shù)呈現(xiàn)季節(jié)性高峰，不同年齡兒童有所不同RSV鼻病毒其他病毒流感病毒A或B4-8月9-11月12-3月4-8月9-11月12-3月患者數(shù)81655152514<3歲3-18歲100%94%78%60%60%64%病毒檢測陽性的患者比例%當(dāng)前12頁，總共114頁。年齡和哮喘表型嬰兒(0-2歲)學(xué)齡前兒童(3-5歲)

病毒誘發(fā)哮喘>過敏原誘發(fā)哮喘>運(yùn)動誘發(fā)哮喘學(xué)齡兒童(6-12歲) 過敏原誘發(fā)哮喘>病毒誘發(fā)哮喘>運(yùn)動誘發(fā)哮喘青少年(>12歲) 過敏原誘發(fā)哮喘>病毒誘發(fā)哮喘>運(yùn)動誘發(fā)哮喘PRACTALL共識報告

哮喘表型當(dāng)前13頁，總共114頁。AdaptedfromBacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘的定義病毒誘發(fā)哮喘的定義：急性哮喘發(fā)作由呼吸道病毒感染引起當(dāng)前14頁，總共114頁。Jae-Wonetal;Allergologyinternational;2006;55:369-372PRACTALL共識報告

病毒感染與急性喘息性疾病和哮喘的關(guān)系健康嬰兒喘息性疾病緩解哮喘兒童哮喘加重鼻病毒過敏童年早期感染：麻疹、結(jié)核(-)、RSV(+)當(dāng)前15頁，總共114頁。兒童(Johnstonetal.BMJ1995)成人(Corneetal.Lancet2002)檢測到的病毒中2/3為鼻病毒(ReviewedinContoli,Johnston,PapietalClinExpAllergy2005)未檢測到病毒病毒檢測陽性PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué)其他文獻(xiàn)顯示，臨床和流行病學(xué)觀察資料顯示，多達(dá)85%的兒童哮喘急性加重病例和60%的成人病例的哮喘急性加重與病毒感染有關(guān)當(dāng)前16頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué)與哮喘加重有關(guān)的呼吸道病毒類型取決于兒童年齡大部分研究表明，學(xué)齡前兒童中RSV最多見副流感病毒和鼻病毒較少見在年長兒童和成人中鼻病毒占全部病毒誘發(fā)哮喘加重的比例>50%近期報告強(qiáng)調(diào)了兒童哮喘存在異質(zhì)性當(dāng)前17頁，總共114頁。JacksonDJ.etal;AmJRespirCritCareMed.2008Oct1;178(7):667-723歲前發(fā)生喘息合并鼻病毒(RV)、呼吸道合胞病毒(RSV)或同時感染二者的兒童，在6歲時發(fā)生哮喘的危險：OR=1.0OR=2.6OR=9.8OR=10.0**?*?*P<0.05vs.無+P<0.05vs.僅RSV喘息6歲時的哮喘發(fā)生率%3歲前PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘在兒童中的流行病學(xué)當(dāng)前18頁，總共114頁。RobertFetal.JournalofAllergyandClinicalImmunology,

2005,116(3):571-577PRACTALL共識報告

病毒分離株基于癥狀嚴(yán)重度評分的病毒回收率31%63%70%78%0(無)1-4(輕度)5-9(中度)10+(重度)病毒回收率%RSVRV多種病毒副流感病毒1-4NRVP流感病毒A腺病毒癥狀評分當(dāng)前19頁，總共114頁。PeterWetal.JAllergyClinImmunol;2004:114(2):239-247PRACTALL共識報告

不同年齡喘息患者的病毒檢測陽性率RSV流感病毒A或B鼻病毒其他病毒96%88%70%68%50%年齡<6個月6-12個月1-2歲3-9歲10-18歲患者例數(shù)2425303420≥2種病毒46%28%17%0%0%病毒檢測陽性的患者比例%當(dāng)前20頁，總共114頁。KneyberMCJetal.-ActaPaediatr.,2000,89,654PRACTALL共識報告

RSV細(xì)支氣管炎和反復(fù)喘息有利于無相關(guān)性有利于有相關(guān)性O(shè)R=1嬰兒期呼吸道合胞病毒(RSV)細(xì)支氣管炎與兒童反復(fù)喘息之間的相關(guān)性比值比(OR)及95%CI如圖所示。5年隨訪顯示RSV細(xì)支氣管炎組和對照組無顯著差異。豎實(shí)線表示OR=1第一作者隨訪時間(年)RSV對照OR(95%CI)PULLAN8-108/1305/1111.4(0.4-4.4)MOK76/1005/2002.5(0.7-8.4)SGURS311/471/9328.8(3.5-225.7)OSUNDWA231/709/708.0(3.0-18.5)<5年42/11710/1635.5(2.4-12.6)≥5年14/23010/3212.4(0.7-8.4)當(dāng)前21頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

內(nèi)容------哮喘及病毒誘發(fā)哮喘的病理生理哮喘的病理生理學(xué)病毒誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué)臨床實(shí)踐關(guān)鍵信息及研究方向當(dāng)前22頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

內(nèi)容哮喘的病理生理學(xué)概述免疫異常結(jié)構(gòu)-功能相互作用當(dāng)前23頁，總共114頁。概述生命早期病毒感染導(dǎo)致的氣道組織損傷與吸入性過敏原之間的相互作用在哮喘病原學(xué)中的作用。嬰兒期TH1細(xì)胞低能與呼吸道感染和呼吸道過敏風(fēng)險升高有關(guān)PRACTALL共識報告

病理生理學(xué)摘自Holtetal.

緩解偶爾喘息反復(fù)喘息出生出生后年齡增長吸入性過敏原增強(qiáng)增強(qiáng)耐受或低水平TH1免疫TH2極化免疫過敏原暴露過敏原暴露氣道炎癥反應(yīng)氣道功能異常無癥狀上呼吸道感染下呼吸道感染氣道炎癥反應(yīng)反復(fù)感染和炎癥反應(yīng)氣道功能異常反復(fù)喘息偶爾喘息無癥狀出生后TH1功能延遲成熟持續(xù)性哮喘加劇和蔓延當(dāng)前24頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病理生理學(xué)免疫異常T細(xì)胞免疫：T細(xì)胞在哮喘的病理生理中起了主要而復(fù)雜的作用氣道高反應(yīng)性雖然正常嬰兒和幼兒的氣道反應(yīng)性高于年長兒童和成人，但氣道高反應(yīng)性和支氣管炎癥反應(yīng)仍被認(rèn)為是兒童哮喘的標(biāo)志氣道高反應(yīng)性引起支氣管炎癥反應(yīng)（反之亦然）與氣道重塑相關(guān)，并與哮喘的嚴(yán)重程度相關(guān)支氣管炎癥反應(yīng)支氣管炎癥反應(yīng)涉及上皮水平的改變、炎癥細(xì)胞的募集以及多種介質(zhì)的分泌在兒童哮喘中，嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和T細(xì)胞于上皮內(nèi)浸潤并導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。中性粒細(xì)胞性炎癥反應(yīng)與兩種病毒誘發(fā)因素和疾病的加重均相關(guān)。嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥反應(yīng)與哮喘和過敏反應(yīng)有關(guān)，還與癥狀持續(xù)有關(guān)?；罱M織檢查、支氣管肺泡灌洗液研究和炎癥反應(yīng)的間接評價——例如eNO，均表明：有呼吸道癥狀和哮喘的幼童存在支氣管炎癥反應(yīng)當(dāng)前25頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病理生理學(xué)結(jié)構(gòu)---功能相互作用氣道重塑:炎癥的作用

臨床后果鼻部炎癥反應(yīng)在部分過敏性哮喘兒童中，鼻部炎癥反應(yīng)程度似乎與臨床病史有關(guān)上皮的作用支氣管上皮在哮喘中發(fā)揮核心作用，它可與外部刺激發(fā)生反應(yīng)，并在炎癥反應(yīng)和重塑過程中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用此外，活組織檢查已經(jīng)表明哮喘兒童的上皮屏障受累氣道阻塞氣道阻塞由水腫、粘膜高分泌和平滑肌收縮等因素共同導(dǎo)致，可發(fā)生于所有年齡以及所有哮喘表型中當(dāng)前26頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病理生理學(xué)RBM：氣道網(wǎng)狀基底膜；ECM：細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)-功能相互作用：臨床后果哮喘中氣道重塑的后果氣道重塑平滑肌量增加粘膜腺體增加炎癥反應(yīng)細(xì)胞持續(xù)存在至纖維化生長因子釋放彈性組織離解發(fā)作期間嚴(yán)重支氣管痙攣炎癥反應(yīng)持續(xù)存在氣道壁彈性降低發(fā)作期間重要的粘液分泌膠原蛋白沉積于RBM和ECM摘自Bousquetetal

當(dāng)前27頁，總共114頁。NicolaMetal;PediatricrespiratoryReviews;2003:184-192PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)喘息的潛在機(jī)制急性炎癥反應(yīng)小氣道功能改變水腫和氣道壁增厚氣道阻塞神經(jīng)支配異常（證據(jù)主要來源于動物模型）干擾M2受體功能感覺C纖維上皮屏障受損中性內(nèi)肽酶減少中性粒細(xì)胞招募和激活產(chǎn)生IL-8和LTB4單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放急性期細(xì)胞因子，如TNF-a介質(zhì)LTC4和PGF2β腎上腺素能敏感性降低粒細(xì)胞對異丙腎上腺素反應(yīng)降低ICAM-1受體上調(diào)病毒粘附力增加支氣管反應(yīng)性增加（BHR）肺功能降低氣道壁改變支氣管縮窄膽堿能反應(yīng)增加BHR受阿托品阻斷調(diào)節(jié)物質(zhì)P誘發(fā)神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)促進(jìn)膽堿能神經(jīng)傳遞對收縮劑的反應(yīng)增強(qiáng)最大反應(yīng)增強(qiáng)與氣道炎癥反應(yīng)的相互作用對過敏原反應(yīng)增強(qiáng)放大早期反應(yīng)增強(qiáng)晚期反應(yīng)增強(qiáng)過敏原穿透性增強(qiáng)炎癥反應(yīng)瀑布嗜酸粒細(xì)胞招募等2型T細(xì)胞細(xì)胞因子強(qiáng)勢分泌所致的抗病毒反應(yīng)減弱當(dāng)前28頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病毒感染對呼吸道影響的總結(jié)β腎上腺素能活性降低感覺神經(jīng)末梢暴露保護(hù)性介質(zhì)減少中性內(nèi)肽酶減少物質(zhì)P增加神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)內(nèi)皮破壞M2毒蕈堿受體功能障礙膽堿能反應(yīng)性增強(qiáng)病毒上皮B和T細(xì)胞上調(diào)中性粒細(xì)胞增加嗜酸性粒細(xì)胞增加IgE增加抑制Th1增殖Th2表型單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞激肽組胺釋放增加NicolaMetal;PediatricrespiratoryReviews;2003:184-192當(dāng)前29頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

免疫細(xì)胞和功能嗜酸性粒細(xì)胞:中性粒細(xì)胞：IL-8產(chǎn)生，與重癥哮喘相關(guān)嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞：組胺，LTC4樹突細(xì)胞：APC，T細(xì)胞分化T和B淋巴細(xì)胞：哮喘是一種Th-2型炎癥反應(yīng)，Th-1/2的失衡單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞：APC，TNF-介質(zhì)；Cys-LTs神經(jīng)機(jī)制:腎上腺素能、膽堿能和非腎上腺素能-非膽堿能神經(jīng)通路分子路徑:多種機(jī)制，如ICAM-1當(dāng)前30頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué)免疫細(xì)胞和功能：嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘個體中，可持續(xù)存在6周在RV感染的痰液中，嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白升高GM-CSF促進(jìn)骨髓中嗜酸性粒細(xì)胞的產(chǎn)生，延長嗜酸性粒細(xì)胞的生存期當(dāng)前31頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué)病毒感染和其他因子的相互作用：病毒感染、過敏和過敏原最近的一項縱向研究顯示，RV感染在健康個體和哮喘患者中均很常見；但是，在哮喘患者中，感染引起的下呼吸道癥狀更加嚴(yán)重，病程也更長。此前有研究表明，在過敏個體中，抗體介導(dǎo)的預(yù)防RV感染的作用欠佳。值得關(guān)注的是，根據(jù)Zambrano等的研究，在IgE水平升高的兒童中，哮喘加重的程度似乎重于那些IgE水平低的兒童。此外，根據(jù)作者的發(fā)現(xiàn)，如果RSV感染兒童存在過敏的證據(jù)，那么其喘息的比率將更高當(dāng)前32頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

臨床實(shí)踐關(guān)鍵信息及研究方向關(guān)鍵信息80%~85%的急性喘息發(fā)作與病毒感染有關(guān)病毒性哮喘發(fā)作伴有既存肺功能異常發(fā)作病毒載量增加可通過免疫調(diào)節(jié)預(yù)防哮喘以2型應(yīng)答（過敏）為主的兒童下呼吸道感染更為嚴(yán)重研究方向關(guān)于感染應(yīng)答的免疫狀態(tài)和呼吸道疾病預(yù)后的縱向、出生隊列研究抗炎制劑治療哮喘預(yù)防病毒引發(fā)癥狀的有效性的治療研究研究在病毒感染的應(yīng)答中，為何部分兒童喘息，而其他兒童不發(fā)生喘息根據(jù)最新的鼻病毒病理學(xué)機(jī)制的知識，開展針對病毒性喘息的治療當(dāng)前33頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

診斷一般情況：病史對象為所有兒童時詢問的問題對象為嬰兒（<2歲）時詢問的問題對象為兒童（>2歲）時詢問的問題體格檢查：對所有患兒均應(yīng)進(jìn)行全面的體格檢查，包括用力呼氣時的聽診和鼻腔檢查對于有鼻息肉的患兒，應(yīng)當(dāng)排除囊型纖維化評價肺功能呼出氣一氧化氮進(jìn)一步診斷試驗鑒別診斷和共病當(dāng)前34頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

病毒誘發(fā)哮喘的特殊診斷呼吸道病毒的分子檢測近年來，PCR擴(kuò)增技術(shù)在呼吸道病毒（尤其是鼻病毒）研究中的應(yīng)用有所增加，為病毒流行病學(xué)提供了新信息，加深了臨床醫(yī)生對病毒在哮喘發(fā)作中所處地位的理解采用無創(chuàng)方法獲得的誘導(dǎo)排痰標(biāo)本使病毒檢測更易于進(jìn)行（已證實(shí)對誘導(dǎo)排痰進(jìn)行RT-PCR檢測的敏感性和快捷性均優(yōu)于傳統(tǒng)血清學(xué)和免疫熒光法）當(dāng)前35頁，總共114頁。適時降階梯治療ICS(200ugBDP等效劑量)或LTRA*(根據(jù)年齡調(diào)整劑量)上調(diào)ICS劑量(400ugBDP等效劑量)或在LTRA基礎(chǔ)上加用ICS控制不佳***上調(diào)ICS劑量(800ugBDP等效劑量)或在ICS基礎(chǔ)上加用LTRA或加用LABA控制不佳***控制不佳**考慮其他治療選擇：茶堿或口服糖皮質(zhì)激素循序漸進(jìn)，控制病情適時降階梯治療PRACTALL共識報告

不同表型的治療>2歲的兒童*如果患者同時有鼻炎，LTRA尤其有效；**核查依從性、避免過敏原、再次對診斷進(jìn)行評估***核查依從性、考慮專家會診；ICS:吸入性糖皮質(zhì)激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受體拮抗劑；LABA:長效β2激動劑當(dāng)前36頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

不同表型的治療如果在過去6個月中發(fā)生3次以上可逆性支氣管阻塞，應(yīng)考慮哮喘的診斷間斷給予β2激動劑是首選治療（美國為霧化吸入制劑，歐洲為口服制劑），雖然尚存爭議已證實(shí)LTRA可減少2～5歲兒童的哮喘發(fā)作次數(shù)，部分證據(jù)表明<2歲兒童也可以從中獲益應(yīng)當(dāng)采用LTRA做為病毒誘發(fā)哮喘的日常控制藥物（長期或短期治療）霧化或吸入[定量吸入器（MDI）和儲霧罐]糖皮質(zhì)激素可作為持續(xù)性哮喘的日?？刂扑幬?，尤其是重癥或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的患者如有過敏證據(jù)則可放寬使用ICS的標(biāo)準(zhǔn)，ICS可作為一線治療藥物對急性和頻繁復(fù)發(fā)的支氣管阻塞性發(fā)作，應(yīng)考慮口服糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)地松1～2mg/kg）3～5天請注意，共識報告涵蓋了部分未批準(zhǔn)的產(chǎn)品和適應(yīng)證。詳見產(chǎn)品處方資料摘自BacharierLBetal

0~2歲兒童的治療當(dāng)前37頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

不同表型的治療急性哮喘發(fā)作的治療吸入性SABA（儲霧罐）：2~4噴（200μg沙丁胺醇等效劑量），每10~20分鐘（至多1小時）一次。癥狀未緩解的患兒應(yīng)去醫(yī)院就診霧化β2

激動劑：2.5~5mg沙丁胺醇等效劑量，每20~30分鐘重復(fù)一次異丙托溴銨：與β2

激動劑霧化液混合，250μg/次，每20~30分鐘一次高流量氧（如可用）確保氧飽和度正?？诜挽o脈給予糖皮質(zhì)激素療效相似。類固醇片劑優(yōu)于吸入性類固醇。應(yīng)當(dāng)給予1~2mg/kg強(qiáng)地松或強(qiáng)地松龍。一般至多治療3天靜脈給予β2

激動劑：盡早加用單次靜脈推注沙丁胺醇（15μg/kg）是有效的輔助治療措施，隨后持續(xù)靜脈輸注（0.2μg/kg/分鐘）ICU：如患兒病情有惡化趨勢或者氧飽和度無法維持，應(yīng)轉(zhuǎn)入兒科ICU。通氣功能儲備有限的低齡兒童發(fā)生呼吸衰竭的風(fēng)險尤高*SABA：短效β2激動劑當(dāng)前38頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

不同表型的治療難治性哮喘的治療根據(jù)共識報告，難治性（即治療抵抗型）哮喘的特征是：盡管接受大劑量ICS治療，仍需頻繁使用短效β2激動劑難治性哮喘的臨床表現(xiàn)可能不典型，發(fā)生率低卻危及生命，對治療無應(yīng)答需全面評估難治性哮喘，排除其他原因引起的哮喘樣癥狀應(yīng)始終對下列兩項因素加以考慮并進(jìn)行排除：缺乏依從性未知的不良環(huán)境影響當(dāng)前39頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

不同表型的治療重癥哮喘的治療ICS劑量可增加至800μgBDP等效劑量重癥哮喘可能需要常規(guī)口服皮質(zhì)類固醇治療治療前應(yīng)參考國家指南中的年齡相關(guān)適應(yīng)證必須定期對哮喘的控制和維持治療進(jìn)行評估；當(dāng)?shù)蛣┝縄CS聯(lián)合其他藥物或2倍標(biāo)準(zhǔn)劑量ICS未充分起效時，應(yīng)轉(zhuǎn)至?？凭驮\；如果病情控制良好并得以維持，應(yīng)考慮逐漸減少維持治療定期復(fù)評以確保病情始終得到充分控制當(dāng)前40頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的非藥物治療預(yù)防：一級預(yù)防：在引起過敏前，消除任何危險或致病因素二級預(yù)防：在疾病發(fā)展的最早期進(jìn)行診斷和治療三級預(yù)防：限制疾病的影響避免觸發(fā)因素：避免觸發(fā)因素應(yīng)當(dāng)成為哮喘常規(guī)治療策略的一部分可以避免的關(guān)鍵觸發(fā)因素包括吸煙、其他刺激物和部分過敏原在所有有兒童出現(xiàn)的場所杜絕吸煙避免感染和應(yīng)激體育鍛煉雖然有可能是觸發(fā)因素，但仍應(yīng)在適當(dāng)情況下鼓勵體育鍛煉當(dāng)前41頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的藥物治療緩解癥狀藥物：緩解癥狀藥物可按需用于快速緩解急性癥狀控制病情藥物：吸入性皮質(zhì)激素持續(xù)性哮喘的一線治療藥物當(dāng)哮喘未得到充分控制時，應(yīng)當(dāng)被作為起始維持治療藥物過敏和肺功能不佳均預(yù)測滿意的治療反應(yīng)如果低劑量未能充分控制病情，確定其原因如果有適應(yīng)征，應(yīng)考慮上調(diào)ICS劑量或加用LTRA或LABA對于年長兒童，中斷治療后療效迅速消失對于學(xué)齡前兒童，新證據(jù)不支持中斷治療后仍有緩解病情的作用當(dāng)前42頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的藥物治療控制病情藥物:白三烯受體拮抗劑（LTRA）持續(xù)性哮喘的可選一線治療藥物在過敏性哮喘兒童中，證據(jù)支持LTRA作為輕度哮喘的起始控制藥物低齡（<10歲）和尿白三烯水平高均預(yù)測滿意的治療反應(yīng)不能或不愿使用ICS的患者的治療藥物還可作為ICS的添加治療：不同的、互補(bǔ)的作用機(jī)制建議LTRA用于治療2～5歲兒童病毒誘發(fā)哮喘以及降低發(fā)作頻率年齡低至6個月的兒童亦可獲益如果患者同時伴有鼻炎，則尤其有效當(dāng)前43頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的藥物治療控制病情藥物:長效β激動劑（LABA）部分控制/未控制哮喘的ICS添加治療在兒童中的療效未得到證實(shí)在有適應(yīng)證的情況下，僅限于作為ICS的添加治療LABA/ICS聯(lián)合治療可能獲準(zhǔn)用于4歲或5歲以上兒童；但是LABA或含LABA的聯(lián)合治療方案在4歲或5歲以下兒童人群中尚未得到充分研究當(dāng)前44頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的藥物治療免疫治療免疫治療和其他治療的聯(lián)合使用拓寬了治療方法，允許針對過敏反應(yīng)的病理生理機(jī)制進(jìn)行干預(yù)早期采用免疫治療可以預(yù)防單一致敏進(jìn)展為多重致敏已證實(shí)皮下注射特異性免疫治療（SCIT）可有效控制部分兒童的過敏性哮喘對兒童、父母和醫(yī)生而言，有效的舌下特異性免疫治療（SLIT）是非常有吸引力的替代注射治療的方法注射免疫治療僅能在適當(dāng)情況下使用抗IgE抗體這一較新藥物的收益-風(fēng)險比仍有待商榷獲準(zhǔn)用于≥12歲、有過敏性哮喘且證實(shí)對吸入性過敏原有IgE介導(dǎo)過敏反應(yīng)的兒童當(dāng)前45頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)日間癥狀≤2次/周(≤1次/日)未發(fā)生哮喘引起的活動受限夜間癥狀為0~1次/月（如≥12歲則為0~2次/月）緩解癥狀/急救藥物的使用頻率≤2次/周肺功能正常(如可測量)過去1年中發(fā)作0~1次摘自Bacharieretal哮喘控制不佳的相關(guān)因素：暴露于吸煙環(huán)境、父母對哮喘的社會心理認(rèn)知不足如滿足下列條件，可認(rèn)為哮喘得到良好的控制：當(dāng)前46頁，總共114頁。

PRACTALL共識報告

孟魯司特防治病毒感染后喘息

PREVIA研究對象：549例患輕度間歇性哮喘的學(xué)齡前兒童(2～5歲)治療：孟魯司特或安慰劑治療1年哮喘發(fā)作發(fā)生率發(fā)作次數(shù)/年32%P≤0.001Bisgaardetal.AJRCCM2005;171:315當(dāng)前47頁，總共114頁。時間分布發(fā)生哮喘發(fā)作的患者比例(%)冬季春季夏季秋季孟魯司特4mg安慰劑月123456789101112510015PRACTALL共識報告

孟魯司特防治病毒感染后喘息Bisgaardetal.AJRCCM2005;171:315當(dāng)前48頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

患者教育診斷后對兒童以及至少1位家長進(jìn)行最初教育起始階段應(yīng)當(dāng)清晰地解釋：哮喘是一種慢性炎癥性疾病哮喘癥狀不一定總是非常明顯哮喘的病因和潛在觸發(fā)因素關(guān)于使用處方藥物的指導(dǎo)當(dāng)前49頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

治療依從性治療依從性差及其預(yù)防仍然是兒童哮喘治療領(lǐng)域的主要問題對建議治療的依從性差的情況普遍存在。文獻(xiàn)報告30%～60%的兒童不能規(guī)律使用藥物。雖然學(xué)齡前兒童在父母監(jiān)督下使用藥物，但是依從性變化很大，仍然存在依從性差的現(xiàn)象依從性和恰當(dāng)?shù)奈爰夹g(shù)對于獲得藥物治療成功是至關(guān)重要的共識報告指出，如果癥狀控制不佳，評估吸入技術(shù)的重要性則增加當(dāng)前50頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

治療依從性臨床上可以采用一些非質(zhì)問性方式，通過詢問兒童或其父母一系列問題來評估依從性問題包括：

你上周（上個月）有多少次忘記用藥？忘記用藥的次數(shù)是不是比記得用藥的次數(shù)多？你上次用藥是什么時候？用的什么藥？你是自己用藥嗎？（學(xué)齡兒童）你對用藥作記錄了嗎？某些情況可能提示依從性差難治性哮喘需要全面評估，排除其他引起哮喘樣癥狀的原因以及未知的不良環(huán)境影響。缺乏依從性是必須加以考慮的因素重癥哮喘在兒童中并不常見。一旦發(fā)生時，應(yīng)當(dāng)及時對鑒別診斷以及對治療方案缺乏依從性的可能性進(jìn)行仔細(xì)考量當(dāng)前51頁，總共114頁。PRACTALL=PRACTicingALLergologyPRACTALL共識報告系列講座運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的管理當(dāng)前52頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的定義AretaeustheCappadocian首次記載了運(yùn)動可以誘發(fā)哮喘：

“如果因為運(yùn)動、體育活動或者其他工作，呼吸變得困難，則被稱為哮喘……兒童較成人更容易恢復(fù)……癥狀表現(xiàn)為胸悶、懶于進(jìn)行日常工作、跑步或走上坡路時呼吸困難、聲音嘶啞、咳嗽……在緩解時，雖然患者可以行走如常，但是仍然有疾病的痕跡…..”AretaeustheCappadocian(80–138AD)

當(dāng)前53頁，總共114頁。運(yùn)動誘發(fā)哮喘的癥狀癥狀咳嗽喘息氣促胸悶胸痛粘液分泌耐力下降當(dāng)前54頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的發(fā)生率和流行率普通人群：運(yùn)動誘發(fā)哮喘(EIA)的發(fā)生率是6%-13%青少年運(yùn)動員：EIA發(fā)生率估計為12%哮喘人群：EIA占90%過敏性鼻炎患者：EIA占40%兒童的總體EIA發(fā)生率：30%-90%兒童的EIA發(fā)生率高于成人因為兒童較成人進(jìn)行的體育活動更多當(dāng)前55頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的發(fā)生率和流行率如果運(yùn)動量足夠，幾乎全部哮喘人群均會出現(xiàn)肺功能降低，尤其是在非常冷和干燥的環(huán)境中僅9%的EIA個體無哮喘或過敏史EIA經(jīng)常得不到診斷Kattanetal的研究：50%報告無EIA史的哮喘兒童對運(yùn)動試驗有陽性反應(yīng)Ruppetal的研究：根據(jù)病史和基線狀況，自認(rèn)為無EIA危險的美國高校運(yùn)動員接受EIA篩查，12%的肺流量儀測試結(jié)果為陽性1984年奧林匹克運(yùn)動會中：67例(11%)美國代表團(tuán)成員有EIA，僅26例(38%)在醫(yī)學(xué)監(jiān)督下進(jìn)行訓(xùn)練的運(yùn)動員曾經(jīng)被診斷患有EIA當(dāng)前56頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的發(fā)生率和流行率EIA的誤診目前發(fā)表的文章顯示：確診和定性評價EIA的最佳方法是標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動試驗前后肺功能(FEV1)的改變特異性運(yùn)動試驗設(shè)備的使用是有限的，大部分EIA診斷是基于兒童或父母報告的與運(yùn)動相關(guān)的呼吸道癥狀自我報告的運(yùn)動引發(fā)的癥狀與特異性運(yùn)動試驗結(jié)果的相關(guān)性很差EIA的高誤診率（尤其是過度診斷）是非常普遍的現(xiàn)象當(dāng)前57頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的決定性因素和危險因素哮喘或過敏史是EIA的首要危險因素根據(jù)二次文獻(xiàn)，估計91%的EIA個體有哮喘或過敏史運(yùn)動方式(例如跑步機(jī)、在健身儀上騎自行車、游泳)和環(huán)境病毒感染、暴露于過敏原、藥物影響EIA中支氣管痙攣嚴(yán)重程度的因素通氣水平、氣道的熱量和水分流失、運(yùn)動后氣道變暖和補(bǔ)充水分的速度吸入空氣的溫度和濕度降低均促進(jìn)等二氧化碳過度通氣所致的支氣管痙攣當(dāng)前58頁，總共114頁。體育運(yùn)動與運(yùn)動誘發(fā)哮喘JDBuffordetal.Exercise-InducedAsthmaChapter40361-6高爾夫步行棒球橄欖球網(wǎng)球運(yùn)動誘發(fā)哮喘發(fā)生風(fēng)險低->高全速短跑冰球花樣滑冰越野滑雪長跑長途自行車游泳籃球足球當(dāng)前59頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

哮喘表型：運(yùn)動誘發(fā)哮喘運(yùn)動誘發(fā)哮喘是3-5歲兒童的獨(dú)特哮喘表型運(yùn)動誘發(fā)哮喘可以是輕度間歇性患者的主要臨床表現(xiàn)(即單純性運(yùn)動誘發(fā)哮喘)

根據(jù)目前的文獻(xiàn)，單純性運(yùn)動誘發(fā)哮喘患者在沒有誘發(fā)因素的情況下，可以長期無癥狀單純性EIA的哮喘癥狀多與上呼吸道病毒感染有關(guān)當(dāng)前60頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

哮喘表型年齡和哮喘表型嬰兒(0-2歲)學(xué)齡前兒童(3-5歲) 病毒誘發(fā)哮喘>過敏原誘發(fā)哮喘>運(yùn)動誘發(fā)哮喘學(xué)齡兒童(6-12歲) 過敏原誘發(fā)哮喘>病毒誘發(fā)哮喘>運(yùn)動誘發(fā)哮喘青少年(>12歲) 過敏原誘發(fā)哮喘>病毒誘發(fā)哮喘>運(yùn)動誘發(fā)哮喘當(dāng)前61頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的特殊病理生理學(xué)兩個主要假說熱量損失假說(熱假說)水分損失假說(滲透壓假說)當(dāng)前62頁，總共114頁。水分損失高滲透壓環(huán)境細(xì)胞收縮介質(zhì)釋放血管滲漏支氣管收縮熱量損失氣道再變暖支氣管微血管充血?dú)獾雷枞滞緩綗崃客緩絁DBuffordetal.Exercise-InducedAsthmaChapter40361-6當(dāng)前63頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué)熱假說：總結(jié)運(yùn)動通氣量增加空氣變冷和干燥空氣變暖肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞釋放介質(zhì)抑制性前列腺素半胱氨酸、白三烯、組胺(?)、其他介質(zhì)難以進(jìn)行隨后的運(yùn)動運(yùn)動誘發(fā)支氣管痙攣/哮喘當(dāng)前64頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué)滲透壓假說核心內(nèi)容：水分丟失引起的脫水和滲透壓效應(yīng)引發(fā)一系列反應(yīng)，最終導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮水分蒸發(fā)引起的滲透壓升高為多種細(xì)胞釋放介質(zhì)提供了良好的基礎(chǔ)上述介質(zhì)釋放引起支氣管平滑肌痙攣，并進(jìn)而導(dǎo)致氣道狹窄氣道水腫加重支氣管平滑肌收縮所致的氣道狹窄粘膜脫水的滲透壓效應(yīng)還可以導(dǎo)致運(yùn)動中支氣管血流量增加當(dāng)前65頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊病理生理學(xué)滲透壓假說肥大細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞在運(yùn)動誘發(fā)哮喘的發(fā)病機(jī)制中的作用仍有爭議雖然人肺部肥大細(xì)胞可以在體外釋放組胺但是強(qiáng)效H1-受體拮抗劑卻未能緩解運(yùn)動誘發(fā)哮喘這些介質(zhì)在運(yùn)動誘發(fā)哮喘的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用具備抗炎活性的藥物(吸入性皮質(zhì)類固醇)或抗炎癥細(xì)胞分泌產(chǎn)物活性的藥物(抗白三烯藥物)可以有效治療運(yùn)動誘發(fā)哮喘運(yùn)動誘發(fā)哮喘過程中尿白三烯E4排泄增加白三烯生物合成抑制劑以及受體拮抗劑有效緩解運(yùn)動誘發(fā)哮喘組胺的體內(nèi)釋放量似乎不足以在運(yùn)動性哮喘中發(fā)揮重要作用當(dāng)前66頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法雖然EIA可以被臨床診斷，但最好通過實(shí)驗室檢查進(jìn)行確認(rèn)確認(rèn)EIA臨床觀察的最佳方法是在標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動試驗前后測量肺功能(FEV1)或PEFR兒童或家長自己報告的EIA可能導(dǎo)致誤診，尤其是過度診斷當(dāng)前67頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法診斷運(yùn)動誘發(fā)哮喘時可行的運(yùn)動試驗方法方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)騎自行車易于標(biāo)準(zhǔn)化便攜價格相對較貴平板易于標(biāo)準(zhǔn)化價格貴自由跑步哮喘篩查試驗廣為熟悉的運(yùn)動方式便宜大部分情況下可以誘發(fā)哮喘不易于標(biāo)準(zhǔn)化需要跑步5-7分鐘需要場地當(dāng)前68頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗適應(yīng)癥對于運(yùn)動中或之后有氣短史的哮喘患者，確認(rèn)EIA的診斷確定預(yù)防EIA藥物的療效和最佳劑量評價用來緩解癥狀的抗炎藥物(例如色甘酸鈉和奈多羅米鈉)以及控制病情藥物(例如類固醇和白三烯拮抗劑)的療效當(dāng)前69頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗禁忌癥絕對禁忌癥重度通氣受限(FEV1<50%預(yù)測值或<1.0L)相對禁忌癥重度通氣受限(FEV1<60%預(yù)測值或<1.5L)無法進(jìn)行肺功能檢測正在使用膽堿酯酶抑制劑類藥物(治療重癥肌無力)摘自CrapoROetal.當(dāng)前70頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗如何開展：跑步機(jī)選擇跑步機(jī)的速度和級別：總運(yùn)動時間為6-8分鐘，其中4-6分鐘接近最大目標(biāo)運(yùn)動量對于<12歲的兒童，時間為6分鐘對于年長兒童，時間為8分鐘跑步機(jī)應(yīng)當(dāng)從低速和低級別開始，在2-3分鐘內(nèi)逐漸增加，直至心率達(dá)到預(yù)計最大心率的80%-90%(計算方法：220-年齡)也可采用通氣監(jiān)測運(yùn)動強(qiáng)度通氣應(yīng)當(dāng)達(dá)到預(yù)計最大通氣量的40%-60%(MVV,估計方法為FEV1×35)當(dāng)前71頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗如何開展：功率自行車目標(biāo)功率的計算采用將功率和耗氧量相關(guān)聯(lián)以及將耗氧量和通氣量相關(guān)聯(lián)的公式計算達(dá)到目標(biāo)通氣量所需的目標(biāo)功率確定功率的可行公式為W=(53.76X測量的FEV1)?11.07增量功率的設(shè)定第1分鐘：目標(biāo)值的60%；第2分鐘：目標(biāo)值的75%第3分鐘：目標(biāo)值的90%；第4分鐘：目標(biāo)值的100%控制心率和/或通氣量，確保獲得目標(biāo)值運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)維持4-6分鐘，以提供有效的測試結(jié)果為了確保維持目標(biāo)通氣量，在運(yùn)動的最后一分鐘需要降低功率何時結(jié)束試驗：當(dāng)患者在目標(biāo)值下運(yùn)動6分鐘后當(dāng)前72頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗安全性在運(yùn)動試驗過程中以及恢復(fù)期，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生或者經(jīng)驗豐富的技師觀察患者盡早發(fā)現(xiàn)任何呼吸道異常(如嚴(yán)重喘息、胸痛)或其他不良體征(如ECG異常、血壓降低、O2飽和度嚴(yán)重降低)最常遇到的問題是重度支氣管收縮可以通過霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑和O2進(jìn)行控制靜息時肺功能低下的患者最有可能發(fā)生重度支氣管收縮歐洲呼吸協(xié)會規(guī)定：最小FEV1需要>75%正常預(yù)測值當(dāng)前73頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗反應(yīng)評價：陽性運(yùn)動誘發(fā)哮喘反應(yīng)的定義FEV1降低≥10%/≥15%正常兒童運(yùn)動后呼氣峰流速(PEFR)可降低15%，只有PEFR降低>15%方應(yīng)被視為有診斷價值當(dāng)前74頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗反應(yīng)評價：

如何檢測FEV1應(yīng)當(dāng)在運(yùn)動前后，于坐位下進(jìn)行檢測每個檢測間隔后應(yīng)當(dāng)?shù)玫?次可接受的FEV1檢測最高和其次高的FEV1值的差別不應(yīng)當(dāng)>0.2L選擇每個間隔中最高的可接受的FEV1值合適的運(yùn)動后檢測時間為停止運(yùn)動后5,10,15,20,30分鐘基線FEV1降低10%是普遍認(rèn)可的異常反應(yīng)當(dāng)前75頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法運(yùn)動試驗反應(yīng)評價：確診運(yùn)動誘發(fā)哮喘>80%最大有氧運(yùn)動能力下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的6分鐘運(yùn)動后，F(xiàn)EV1降低≥15%當(dāng)前76頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的鑒別診斷健康狀況欠佳如果標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動試驗水平低于同齡人群，而運(yùn)動后FEV1正常，則可能存在身體狀況不佳兒童抱怨乏力，而不是氣短，藥物不能使之改善；通常主訴對體育運(yùn)動無興趣或不參加在跑步機(jī)試驗中通常需要積極鼓勵這些兒童通常有肥胖當(dāng)前77頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的鑒別診斷聲帶異常/嘆息式呼吸困難表現(xiàn)為突發(fā)吸氣喘鳴、呼吸困難、喉嚨發(fā)緊與不同運(yùn)動的相關(guān)性不一致，對治療無反應(yīng)可以由跑步機(jī)運(yùn)動試驗所誘發(fā)運(yùn)動中可反復(fù)誘發(fā)呼吸困難和吸氣性喘鳴運(yùn)動后FEV1正常，但因為不同程度的咽部縮窄，可能無法獲得具備重復(fù)性的流量環(huán)可導(dǎo)致靜息時間歇性嘆氣式呼吸以及肺部無法充滿的感覺當(dāng)前78頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)哮喘的鑒別診斷習(xí)慣性咳嗽表現(xiàn)為長期、爆發(fā)性的吠叫或干咳，?？勺匪莸礁忻皹蛹膊?/p>

影響社交，但在睡眠或休閑活動時不發(fā)生

在運(yùn)動試驗的觀察過程中，習(xí)慣性咳嗽總是會發(fā)生，但是分心后迅速停止對治療無反應(yīng)，常在靜息時存在，并隨著運(yùn)動而改善與運(yùn)動的相關(guān)性不一致FEV1結(jié)果顯示運(yùn)動試驗正常當(dāng)前79頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的治療藥物治療推薦運(yùn)動前10-15分鐘使用短效吸入性β-2激動劑如果同時存在其他哮喘癥狀，運(yùn)動誘發(fā)哮喘可通過吸入性皮質(zhì)類固醇(ICS)單藥或與緩解病情藥物聯(lián)合應(yīng)用得到最佳控制對于EIA，白三烯受體拮抗劑(LTRAs)可以是ICS的替代選擇，可預(yù)防運(yùn)動后FEV1降低如果ICS未能全面控制EIA，可加用運(yùn)動前短效吸入性β-2激動劑LTRA吸入性LABA對于部分患者，可能需要ICS、LTRA和吸入性LABA三聯(lián)治療個體評價后可加用異丙托溴銨，但通常是在其他治療基礎(chǔ)上加用對于有明顯EIA且未滿足世界反興奮劑機(jī)構(gòu)(WADA)和/或國際奧委會(IOC)藥物委員會設(shè)立的使用吸入性類固醇要求的哮喘運(yùn)動員，可單獨(dú)使用LTRA，但應(yīng)密切隨訪并進(jìn)行療效評估缺乏療效的患者可能被誤診為EIA，需要重新評價當(dāng)前80頁，總共114頁。運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的藥物治療運(yùn)動誘發(fā)哮喘引起的FEV1最大降低百分比順爾寧組和順爾寧+ICS組之間并無顯著性差異StelmachI,GrzelewskiT,MajakP,etal.JAllergyClinImmunol.2008;121(2);383-9.當(dāng)前81頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的治療非藥物治療措施增強(qiáng)體質(zhì)在運(yùn)動前熱身10分鐘在寒冷環(huán)境中用口罩或面罩遮住口鼻如果可能，在溫暖濕潤的環(huán)境中運(yùn)動避免接觸吸入性過敏原和污染物在停止運(yùn)動前逐漸降低運(yùn)動強(qiáng)度進(jìn)餐后至少等待2小時方進(jìn)行運(yùn)動摘自Sinhaetal.當(dāng)前82頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的治療非藥物治療推薦運(yùn)動誘發(fā)兒童哮喘的非藥物治療規(guī)律有氧運(yùn)動對于健康發(fā)育至關(guān)重要，因此應(yīng)當(dāng)提倡應(yīng)當(dāng)提倡適度運(yùn)動；在有效控制哮喘炎癥反應(yīng)和癥狀的情況下，應(yīng)當(dāng)鼓勵哮喘兒童參與體育活動建議患者在運(yùn)動時通過鼻子或者通過面罩呼吸(如適當(dāng))延長熱身階段，包括短時間的劇烈活動建議患者在運(yùn)動后逐漸減少活動量當(dāng)前83頁，總共114頁。PRACTALL=PRACTicingALLergologyPRACTALL共識報告系列講座過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療

當(dāng)前84頁，總共114頁。摘自BacharierLB,etal.Allergy.2008;63(1):5–34.PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)哮喘的定義過敏原誘發(fā)的哮喘指：哮喘發(fā)作由暴露于過敏原所引起當(dāng)前85頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的決定因素和危險因素：過敏原暴露于過敏原是過敏性哮喘的顯著危險因素嬰兒期的暴露導(dǎo)致早期致敏致敏與暴露于家中高水平的常年性過敏原相結(jié)合，與兒童哮喘持續(xù)和肺功能不佳有關(guān)對于嬰兒，有皮膚、胃腸道或呼吸道表現(xiàn)的食物過敏較吸入性過敏更為常見食物過敏是>4歲兒童發(fā)生哮喘癥狀的危險因素隨著年齡增長，吸入性過敏原引起的癥狀逐漸發(fā)生首先是室內(nèi)過敏原：屋塵、螨、寵物，蟑螂和霉菌以后是室外過敏原：花粉當(dāng)前86頁，總共114頁。常見空氣過敏原和食物過敏原霉菌蟑螂羽毛一些食品灰塵花粉動物當(dāng)前87頁，總共114頁。我國哮喘患兒的常見過敏原百分比盛文彬等浙江醫(yī)學(xué)2007年29;1301-2當(dāng)前88頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

兒童哮喘的決定性因素和危險因素：其他遺傳因素/傾向有過敏性家族史的兒童，哮喘發(fā)生率更高哮喘的遺傳基礎(chǔ)可以受到環(huán)境和生活方式等因素的強(qiáng)烈影響母乳喂養(yǎng)/營養(yǎng)母乳喂養(yǎng)保護(hù)兒童免患過敏性疾病嚴(yán)格避免食用動物蛋白，例如牛奶或雞蛋感染病毒性呼吸道感染時兒童時期最常見的哮喘誘發(fā)因素重度呼吸道感染與兒童時代后期的哮喘持續(xù)存在有關(guān)吸煙被動吸煙是最強(qiáng)的危險因素之一母親妊娠期間吸煙導(dǎo)致發(fā)育中胎兒的肺組織生長不良，這可能與生命早年的喘息癥狀有關(guān)當(dāng)前89頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

哮喘表型：過敏原誘發(fā)哮喘學(xué)齡兒童較學(xué)齡前兒童更常見癥狀的季節(jié)性在學(xué)齡兒童中非常明顯如果懷疑暴露與癥狀的發(fā)生存在聯(lián)系，則有可能存在過敏原誘發(fā)的哮喘需要針刺試驗或體外特異性IgE抗體檢測來確診未能確定過敏性誘發(fā)因素時特異性過敏性誘發(fā)因素可能未被檢測到可謹(jǐn)慎地將表型確定為非過敏原誘發(fā)哮喘發(fā)生過敏及過敏性哮喘的危險在青春期持續(xù)存在8~10歲兒童存在過敏可以預(yù)測青春期的喘息發(fā)作當(dāng)前90頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)兒童哮喘的特殊病理生理學(xué)過敏大部分哮喘兒童存在過敏在嬰兒時期就已經(jīng)常發(fā)生在學(xué)齡前和學(xué)齡時期過敏表型逐漸增加并與所有年齡層的哮喘均有關(guān)環(huán)境因素進(jìn)一步促進(jìn)過敏原致敏以及對病毒感染的異常反應(yīng)當(dāng)前91頁，總共114頁。過敏原在過敏原誘發(fā)哮喘中的作用過敏原+IgE過敏反應(yīng)非過敏性支氣管反應(yīng)升高晚期哮喘反應(yīng)早期哮喘反應(yīng)暴露于非過敏性刺激后出現(xiàn)的癥狀（刺激、運(yùn)動等）+以及CockcroftAsthmaandCOPD:BasicMechanismsandClinicalManagement當(dāng)前92頁，總共114頁。病理生理學(xué)水腫，氣道實(shí)質(zhì)組織解離肌成纖維細(xì)胞增生和纖維化平滑肌量增加功能改變神經(jīng)介質(zhì)改變樹突狀細(xì)胞淋巴細(xì)胞和肥大細(xì)胞介導(dǎo)的事件炎癥細(xì)胞生成、募集和介導(dǎo)釋放杯狀細(xì)胞增生粘液生成增加上皮剝離初始抗原識別T細(xì)胞定向及IgE生成AHR：氣道高反應(yīng)性PMO’Byrne,etal.Asthma245-55當(dāng)前93頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)兒童哮喘的特殊病理生理學(xué)肥大細(xì)胞炎癥介質(zhì)抗原FCεRI受體Toll樣受體(TLR)免疫球蛋白E（IgE）立即釋放EPR*顆粒成分-組胺-TNF-a-蛋白酶肝素喘息支氣管縮窄數(shù)分鐘后脂質(zhì)介質(zhì)-前列腺素-白三烯打噴嚏鼻塞-鼻癢、流涕-流眼淚數(shù)小時后，LPR*細(xì)胞因子產(chǎn)生尤其是IL-4,IL-13產(chǎn)生粘液嗜酸細(xì)胞招募*EPR-早期反應(yīng)。LPR-晚期反應(yīng)當(dāng)前94頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)兒童哮喘的特殊病理生理學(xué)早期過敏反應(yīng)典型的過敏反應(yīng)包括過敏原特異性IgE抗體與肥大細(xì)胞結(jié)合：當(dāng)再次暴露于過敏原時，這一結(jié)合引起早期反應(yīng)肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放典型的過敏反應(yīng)癥狀進(jìn)而引起晚期反應(yīng)因為反復(fù)暴露于過敏原以及過敏反應(yīng)可以導(dǎo)致組織損傷，所以過敏反應(yīng)的影響甚至在脫離過敏原后仍然存在當(dāng)前95頁，總共114頁。病理生理學(xué)：早期和晚期反應(yīng)IL-13IL-4T細(xì)胞B細(xì)胞活化B細(xì)胞IgE抗體過敏原激活釋放介質(zhì)：組胺白介素細(xì)胞因子生理效應(yīng)早期反應(yīng)支氣管痙攣水腫氣流受阻晚期反應(yīng)氣道炎癥氣流受阻氣道高反應(yīng)性肥大細(xì)胞當(dāng)前96頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法/過敏原測試為什么要進(jìn)行過敏原測試？大部分哮喘兒童均在以后出現(xiàn)明確的臨床過敏表現(xiàn)75%~85%哮喘患者的速發(fā)型超敏反應(yīng)皮膚試驗(IgE)為陽性過敏是喘息進(jìn)展至哮喘、哮喘持續(xù)狀態(tài)以及哮喘嚴(yán)重程度的最強(qiáng)預(yù)測因素哪些兒童應(yīng)該進(jìn)行過敏原測試？有持續(xù)性/反復(fù)性/嚴(yán)重過敏癥狀的兒童需要連續(xù)治療的兒童如何確立過敏的診斷？癥狀、病史和體內(nèi)及體外實(shí)驗為基礎(chǔ)當(dāng)前97頁，總共114頁。過敏原測試結(jié)果與過敏原誘發(fā)兒童哮喘發(fā)病的相關(guān)性806040200百分比0-2mm3-4mm5-6mm≥7mm頻繁喘息近期哮喘用藥常規(guī)發(fā)病率急診就診皮膚試驗風(fēng)團(tuán)大小（屋塵）HSNelsonJAllergyClinImmulon2000;105:S628-32當(dāng)前98頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法/過敏原測試過敏原體內(nèi)測試皮膚點(diǎn)刺試驗簡單、便宜、快速得到結(jié)果應(yīng)當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)方法和對照以及標(biāo)準(zhǔn)化過敏原提取物檢測的過敏原項目取決于兒童年齡和病史，并依據(jù)當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境特異性過敏原而異在嬰兒和兒童早期，皮膚試驗的風(fēng)團(tuán)大小取決于年齡皮膚點(diǎn)刺試驗結(jié)果取決于諸多變量因此，應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生來進(jìn)行結(jié)果的評價以及臨床意義的評估雖然對室內(nèi)過敏原的陽性結(jié)果與哮喘強(qiáng)相關(guān)，但是陰性結(jié)果也不能排除哮喘試驗結(jié)果陰性但持續(xù)有癥狀的兒童應(yīng)當(dāng)隔年重復(fù)一次皮膚點(diǎn)刺試驗兒童的皮膚點(diǎn)刺試驗沒有年齡下限當(dāng)前99頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)哮喘的特殊診斷方法/過敏原測試體外過敏原測試體外過敏原特異性IgE檢測并未能較皮膚點(diǎn)刺試驗提供更精確的結(jié)果，但是可以用于無法進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗時應(yīng)當(dāng)采用經(jīng)過證實(shí)的實(shí)驗室方法，例如ImmunoCAP(PhadiaAB,Uppsala,Sweden)應(yīng)當(dāng)對患者的臨床病史加以考慮IgE檢測可以對若干種常見過敏原的IgE同時進(jìn)行檢測可以作為篩查方法有助于確定哮喘表型當(dāng)前100頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療治療原則過敏性哮喘的管理應(yīng)當(dāng)采取全面的治療方案，包括盡可能避免過敏原和誘發(fā)因素，結(jié)合適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞约盎颊呓逃委煼绞椒撬幬镏委熕幬镏委煯?dāng)前101頁，總共114頁。PRACTALL共識報告

過敏原誘發(fā)兒童哮喘的治療非藥物治療過敏原誘發(fā)兒童哮喘的非藥物治療預(yù)防一級預(yù)防：在致敏前，消除任何危險因素或者病原學(xué)因素二級預(yù)防：在疾病發(fā)生的最早階段進(jìn)行診斷和治療三級預(yù)