心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別診斷

心源性哮喘和支氣管哮喘鑒別診斷當(dāng)前1頁(yè)，總共14頁(yè)。教材：7版內(nèi)科學(xué)左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難，過(guò)去常稱(chēng)之為“心源性哮喘”應(yīng)與支氣管哮喘相鑒別。為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。當(dāng)前2頁(yè)，總共14頁(yè)。教材：7年制內(nèi)科學(xué)上冊(cè)注：病史中，“既往有過(guò)心力衰竭”最為有用?！都痹\內(nèi)科學(xué)第三版》當(dāng)前3頁(yè)，總共14頁(yè)。

kerley線(xiàn)是一種Ｘ線(xiàn)征象，病變導(dǎo)致肺血管周?chē)袧B出液，使血管紋理失去銳利的輪廓，而變得模糊，小葉間隔中的積液使得間隔增厚，形成小葉間隔線(xiàn)，即kerley線(xiàn)。在肺野內(nèi)呈異常線(xiàn)狀陰影，共分三種。其中急性左心衰時(shí)可出現(xiàn)克氏A線(xiàn)。

A線(xiàn)由肺門(mén)向外呈放射狀的線(xiàn)影，一般長(zhǎng)約5cm～6cm，個(gè)別可達(dá)10cm，寬約0.5mm～1mm，較致密，多見(jiàn)于上肺野。見(jiàn)于急性左心衰。當(dāng)前4頁(yè)，總共14頁(yè)。胸片對(duì)比

支氣管哮喘時(shí)肺部x線(xiàn)征象一般較少，哮喘發(fā)作時(shí)兩肺透光度增強(qiáng)，呈肺氣腫的x線(xiàn)表現(xiàn)，并發(fā)肺部感染、肺不張、氣胸時(shí)則出現(xiàn)相應(yīng)的x線(xiàn)征象。在緩解期多無(wú)明顯異常。當(dāng)前5頁(yè)，總共14頁(yè)。BNP腦鈉肽：心衰定量標(biāo)志物B型尿鈉肽又稱(chēng)腦尿鈉肽（Brainnatriureticpeptide，BNP）反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。是由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時(shí)也存在于腦組織中。當(dāng)左心室功能不全時(shí)，由于心肌擴(kuò)張而快速合成釋放入血，有助于調(diào)節(jié)心臟功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。在急性呼吸困難患者中有30-40%存在急診醫(yī)生難以確診而影響預(yù)后，以BNP100pg/ml作為臨界值的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到90%，可以減少74%的臨床不確定性；而B(niǎo)NP超過(guò)400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá)95%。①BNP是HF的定量標(biāo)志物；②BNP對(duì)于診斷HF是高度準(zhǔn)確的；③BNP是HF最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物；④BNP是急性冠脈綜合征病人死亡的最強(qiáng)大的預(yù)測(cè)物。當(dāng)前6頁(yè)，總共14頁(yè)。急性呼吸困難來(lái)急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能NTproBNP<300pg/mL

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005NTproBNP：BNP前體，半衰期長(zhǎng)，體外更穩(wěn)定，方便檢測(cè)，但對(duì)病情變化的監(jiān)測(cè)不如BNP.當(dāng)前7頁(yè)，總共14頁(yè)。設(shè)想一個(gè)病例：呼吸困難《協(xié)和急診科診療常規(guī)》：呼吸困難當(dāng)前8頁(yè)，總共14頁(yè)。設(shè)想一個(gè)病例：呼吸困難急救現(xiàn)場(chǎng)如何“快速”鑒別肺源性哮喘及心源性哮喘？

因?yàn)檫@決定急救藥的選用。如果是心源性哮喘用嗎啡，但肺源性哮喘是禁用嗎啡的。關(guān)于心源性哮喘的粉紅色泡沫痰，臨床上很少見(jiàn)到。

體位問(wèn)題，支氣管哮喘或伴有肺A高壓的也會(huì)有端坐體位的出現(xiàn)。

肺部聽(tīng)診問(wèn)題，肺源性哮喘伴有感染也會(huì)有干濕羅音的存在。

病史問(wèn)題，在現(xiàn)場(chǎng)不一定能及時(shí)得到確切的病史情況。當(dāng)前9頁(yè)，總共14頁(yè)。氣喘的急救措施糾正缺氧：解除氣道梗阻，保持呼吸道通暢；吸氧，必要時(shí)面罩吸氧或上呼吸機(jī)機(jī)械通氣。改善靜脈回流：病人應(yīng)取半臥位或端坐位,兩腿下垂以改善肺活量和減少靜脈回流。茶堿類(lèi)解痙平喘：哮喘發(fā)作時(shí)以氨茶堿靜脈點(diǎn)滴或靜推。糖皮質(zhì)激素抗炎平喘：臨床上常用地塞米松及倍他米松的氣霧劑。病情嚴(yán)重者推薦用甲強(qiáng)龍。氣喘原因不明時(shí)，禁用嗎啡/腎上腺素！快速判明氣喘原因，給予進(jìn)一步處理?；?yàn)?zāi)X鈉肽，心肌酶，動(dòng)脈血?dú)?，胸片，心電圖等等。

當(dāng)前10頁(yè)，總共14頁(yè)。部分藥物及注意事項(xiàng)茶堿類(lèi)：氨茶堿。若一時(shí)難以鑒別是心源性哮喘還是支氣管哮喘，可先注射氨茶堿緩解癥狀后再進(jìn)一步檢查?！秾?shí)用急診醫(yī)學(xué)第三版》氨茶堿：增強(qiáng)呼吸肌收縮，增強(qiáng)氣道纖毛清除功能，抗炎。解除支氣管痙攣。(7年制教材)靜脈給藥主要用于危重癥哮喘。用法：0.25g用5%葡萄糖注射液稀釋至20-40ml后緩慢靜脈注射?；?%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈滴注。禁忌癥：活動(dòng)性消化潰瘍和未經(jīng)控制的驚厥性疾病患者。過(guò)敏者。注意：1.定期檢測(cè)茶堿濃度。2.肝腎功能不全者調(diào)整用量或延長(zhǎng)用藥間隔時(shí)間。3.可致心律失常，應(yīng)監(jiān)測(cè)心律，