抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

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2015年8月27日國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。

當(dāng)前1頁，總共49頁。我們正處于一個后抗生素時代BADBugs,NODrugs,NOESKAPE!EnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacterPage

2當(dāng)前2頁，總共49頁。今天不采取行動，明天就無藥可用今天不行動，明天無藥用3當(dāng)前3頁，總共49頁。2015年11月16-22日是首個世界提高抗菌藥物認(rèn)識周，主題是“慎重對待抗菌藥物”當(dāng)前4頁，總共49頁。國家食品藥品監(jiān)督管理局調(diào)查顯示：我國不合理使用抗生素的比例超過46%；而在加拿大和美國，過量使用抗生素的比例是15%和30%當(dāng)前5頁，總共49頁。衛(wèi)生部臨床抗菌藥物使用相關(guān)法律法規(guī)6《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004.10衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號）2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號2012-8-12013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

2014年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知

2015年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作通知《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2015.08當(dāng)前6頁，總共49頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理最新要求當(dāng)前7頁，總共49頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理最新要求當(dāng)前8頁，總共49頁?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則01抗菌藥物臨床應(yīng)用管理02各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項03各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則04當(dāng)前9頁，總共49頁。

第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

當(dāng)前10頁，總共49頁。11

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物◆新增“放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物◆刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為“對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者”。◆提出開始抗菌藥物治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無菌部位標(biāo)本。當(dāng)前11頁，總共49頁?？咕幬镏委熜詰?yīng)用的基本原則三、抗菌藥物的經(jīng)驗治療◆本內(nèi)容從舊版第二條中單獨(dú)分離出來，并增加“對培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”。四、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥◆該內(nèi)容無變化。當(dāng)前12頁，總共49頁。抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)當(dāng)前13頁，總共49頁。五、綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案品種選擇抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用給藥劑量給藥途徑療程給藥次數(shù)治療方案當(dāng)前14頁，總共49頁。15

1.品種選擇

◆提出品種選擇盡可能選擇針對性強(qiáng)、窄譜、安全、價格適當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

2.給藥劑量

eg:注射用頭孢西丁鈉成人量1-2g/次，每6-8小時1次3.給藥途徑

◆給藥途徑內(nèi)容中，對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。

當(dāng)前15頁，總共49頁。16

①不能口服或不能耐受口服eg吞咽困難者

②病情影響口服藥物吸收eg嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道吸收障礙

③藥物有合適抗菌譜，但無口服劑型

④需迅速達(dá)到高藥物濃度以殺菌eg感染性心內(nèi)膜炎

⑤感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況eg血流感染

⑥患者對口服治療的依從性差

4.給藥次數(shù)◆給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的“重癥感染者例外”這個注釋；詞匯“消除半衰期短者”被“時間依賴性抗菌藥”替代。當(dāng)前16頁，總共49頁。175.療程

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時。6.抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

①病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

②單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。

③需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染。

④毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。

當(dāng)前17頁，總共49頁。18抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用當(dāng)前18頁，總共49頁。當(dāng)前19頁，總共49頁。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則

1.用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；2.適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；3.預(yù)防針對一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染；4.限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；5.原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥；當(dāng)前20頁，總共49頁。非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則6.以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。?/p>

昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；

留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。當(dāng)前21頁，總共49頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染當(dāng)前22頁，總共49頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作！抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！當(dāng)前23頁，總共49頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥原則表1-1手術(shù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)當(dāng)前24頁，總共49頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防用藥原則清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。當(dāng)前25頁，總共49頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強(qiáng)、安全、使用方便、價格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預(yù)防感染時，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時間不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥當(dāng)前26頁，總共49頁。圍手術(shù)期抗菌藥物的給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機(jī)：

靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥；萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥預(yù)防用藥維持時間：手術(shù)時間＜2小時的，術(shù)前給藥一次；手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中追加一次。

清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時；清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時；污染手術(shù)必要時延長至48小時。

當(dāng)前27頁，總共49頁。28

抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-2）二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（表1-3）三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用當(dāng)前28頁，總共49頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注：[1]輕度腎功能減退時按原治療劑量，只有嚴(yán)重腎功能減退者需減量。[2]該藥有明顯腎毒性，雖腎功能減退者不需調(diào)整劑量，但可加重腎損害。[3]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜30ml/min時避免應(yīng)用或改口服。[4]非腎毒性藥，因靜脈制劑中賦形劑（環(huán)糊精）蓄積，當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）＜50ml/min時避免應(yīng)用或改口服。當(dāng)前29頁，總共49頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用注：[1]在嚴(yán)重肝功能不全者中的應(yīng)用目前尚無資料。[2]活動性肝病時避免應(yīng)用。當(dāng)前30頁，總共49頁。31老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

老年人腎功能呈生理性減退，因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排除的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。如青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類應(yīng)盡可能避免應(yīng)用當(dāng)前31頁，總共49頁。

新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用當(dāng)前32頁，總共49頁。妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用注：妊娠期感染時用藥可參考表中分類，權(quán)衡用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險決定。A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。當(dāng)前33頁，總共49頁。哺乳期抗菌藥物的應(yīng)用哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。

青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。

然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類可導(dǎo)致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。

哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。當(dāng)前34頁，總共49頁。目錄抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則01抗菌藥物臨床應(yīng)用管理02各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項03各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則04當(dāng)前35頁，總共49頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理回顧衛(wèi)生部對抗菌藥物臨床應(yīng)用管理提出了要求當(dāng)前36頁，總共49頁。第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系2.抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理3.病原微生物檢測4.注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染5.培訓(xùn)、評估和督查當(dāng)前37頁，總共49頁。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系

1.設(shè)立抗菌藥物管理工作組醫(yī)務(wù)感染藥學(xué)臨床微生物醫(yī)院感染管理信息質(zhì)量控制護(hù)理等抗菌藥物管

理工作組多部門、多學(xué)科共同合作，各部門職責(zé)、分工明確當(dāng)前38頁，總共49頁。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊ABDC臨床微生物醫(yī)院感染管理等感染性疾病藥學(xué)2.建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊當(dāng)前39頁，總共49頁。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系3.制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集當(dāng)前40頁，總共49頁。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系4.制訂感染性疾病診治指南5.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國家衛(wèi)生計生委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)方案，定期向全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送本機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)信息。6.信息化管理當(dāng)前41頁，總共49頁。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系5.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測當(dāng)前42頁，總共49頁。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系5.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測當(dāng)前43頁，總共49頁。當(dāng)前44頁，總共49頁。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理限制使用級特殊使用級非限制使用級經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。1.抗菌藥物分