前交叉韌帶重建后的早期康復(fù)

前交叉韌帶重建后的早期康復(fù)第一頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

前交叉韌帶（ACL)重建后的長(zhǎng)期療效取決于重建方法及術(shù)后康復(fù)，手術(shù)方法方面已有大量的生物力學(xué)及臨床研究，包括選擇合適的移植物、適當(dāng)?shù)囊浦膊课患翱煽抗潭ǖ龋珜?duì)術(shù)后康復(fù)的研究較少。然而，康復(fù)對(duì)于移植物的愈合及膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。本文就早期康復(fù)對(duì)重建后ACL愈合作用的研究現(xiàn)狀作一綜述。

第二頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日一、正常ACL在康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的生物力學(xué)特征了解正常ACL的生物力學(xué)特征是制定重建措施及康復(fù)計(jì)劃的基礎(chǔ)，Beynnon和Fleming等選擇局麻下(下肢可自主活動(dòng))膝關(guān)節(jié)鏡檢查的志愿者(無(wú)ACL損傷史)為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，將傳感器置于ACL上，令實(shí)驗(yàn)者作康復(fù)活動(dòng)。測(cè)量ACL應(yīng)變。結(jié)果表明，胭繩肌等長(zhǎng)收縮，無(wú)論膝關(guān)節(jié)取任何姿勢(shì)及任何收縮力都不改變ACL的應(yīng)變，伸肌收縮對(duì)ACL應(yīng)變值有影響且與膝關(guān)節(jié)屈曲角度及伸肌收縮力大小相關(guān)。第三頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

當(dāng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)時(shí)．膝關(guān)節(jié)從完全伸直位到60。屈曲時(shí)牽拉ACL；當(dāng)股四頭肌等張收縮練習(xí)時(shí)，膝關(guān)節(jié)從完全伸直位到50。屈曲時(shí)牽拉ACL；當(dāng)膝關(guān)節(jié)接近伸直時(shí)，股四頭肌等長(zhǎng)及等張收縮均使ACL的應(yīng)變值最大。當(dāng)主動(dòng)伸、屈膝關(guān)節(jié)時(shí)不負(fù)重、不伴有跨越膝關(guān)節(jié)的肌肉同時(shí)收縮、開(kāi)放運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練時(shí)，ACL的應(yīng)變值明顯增加。第四頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日相反，當(dāng)下蹲時(shí)完全負(fù)重、跨越膝關(guān)節(jié)的肌肉同時(shí)收縮、閉合運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練時(shí)，阻力逐漸增加,ACL的應(yīng)變值無(wú)明顯改變，騎自行車(chē)為另一種閉合運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練。ACL應(yīng)變值同樣無(wú)明顯改變。這些發(fā)現(xiàn)表明．ACL重建后．騎自行車(chē)及下蹲等閉合運(yùn)動(dòng)鏈練習(xí)增加肌肉活動(dòng)而不增加ACL應(yīng)變。雖然重建ACL愈合過(guò)程中的應(yīng)變安全極限尚未確

定，但這些實(shí)驗(yàn)對(duì)于指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃有一定意義。

第五頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

Butler等的靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明．最初6周內(nèi)重建的ACL極限強(qiáng)度及線(xiàn)性剛度明顯減?。院箅S著時(shí)間推移逐漸增加，但達(dá)不到正常的ACL水平。

Ballock等報(bào)道用狗、兔及靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物的髕韌帶重建ACL．1年后實(shí)驗(yàn)側(cè)極限負(fù)載為對(duì)照側(cè)的l1％～15％，剛度為對(duì)照側(cè)的13％～57％。了解重建ACL的生物力學(xué)特征是為了進(jìn)一步了解重建ACL的功能，即控制膝關(guān)節(jié)前移位的功能。二、ACL重建后的生物學(xué)及生物力學(xué)特性第六頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

以上實(shí)驗(yàn)表明動(dòng)物ACL重建愈合過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)前移位松弛性增加。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的生物力學(xué)的特性與人不完全相同。Rougraf等報(bào)道人體內(nèi)髕腱移植后3～8周，絕大部分移植物在組織學(xué)上與髕腱組織相似，這說(shuō)明在愈合過(guò)程中人的髕腱移植物大部分存活，而不同于在動(dòng)物愈合過(guò)程中經(jīng)歷完全壞死階段。第七頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

Beynnon等報(bào)道用骨-髕腱一骨(B—PT—B)自體移植重建ACL。8個(gè)月后其極限負(fù)載及線(xiàn)性剛度接近正常對(duì)照側(cè)，膝關(guān)節(jié)移植前、后穩(wěn)定性稍增大，說(shuō)明用B—PT-B重建ACL在人體比動(dòng)物效果好。第八頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

早期研究報(bào)道，在有控制的負(fù)重下．可促進(jìn)肌腱及韌帶修復(fù)的速度及質(zhì)量，如使膠原基質(zhì)及修復(fù)細(xì)胞沿負(fù)重線(xiàn)有序排列，能迅速恢復(fù)到正常組織的DNA含量、膠原合成及強(qiáng)度，過(guò)度負(fù)載可使修復(fù)韌帶斷裂．抑制修復(fù)。第九頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日三、ACL重建后康復(fù)的臨床研究

ACL重建后基礎(chǔ)研究及臨床觀(guān)察表明．制動(dòng)膝關(guān)節(jié)限制了膝周肌肉收縮，導(dǎo)致療效較差，早期活動(dòng)有利于減輕疼痛、減少關(guān)節(jié)軟骨副反應(yīng)、防止關(guān)節(jié)攣縮。第十頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日Shelboume等的回顧性觀(guān)察研究表明，強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練(包括術(shù)后立即全負(fù)重行走，8周后恢復(fù)體育鍛煉)比保守康復(fù)更有效。Barber—Westin等作一回顧性研究，將康復(fù)過(guò)程分四個(gè)階段，第一階段(術(shù)后7～9周)扶拐輔助行走、部分負(fù)重及連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；第二階段(術(shù)后9～16周)早期強(qiáng)度訓(xùn)練；第三階段(術(shù)后16～52周)加強(qiáng)強(qiáng)度訓(xùn)練；完成第三階段后進(jìn)人第四階段即恢復(fù)體育訓(xùn)練。第十一頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日用KT一1000型關(guān)節(jié)測(cè)量器，測(cè)量單獨(dú)用自體B—PT．B重建ACL的實(shí)驗(yàn)者，54％膝關(guān)節(jié)前移>3mm(正常值≤3mm)；自體B—PT—B重建ACL加用髂脛束關(guān)節(jié)外加強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)者。28％膝關(guān)節(jié)前移>3mm，這種關(guān)節(jié)前移增大一半持續(xù)到1年．另一半持續(xù)到1年后，這說(shuō)明至少2～4年隨訪(fǎng)才能評(píng)定臨床效果第十二頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日Barber—Westin等又在前述四個(gè)階段的康復(fù)基礎(chǔ)上加強(qiáng)訓(xùn)練，第一階段(術(shù)后4～8周)扶拐輔助行走加閉合運(yùn)動(dòng)鏈練習(xí)，如下蹲、直腿抬高、等長(zhǎng)收縮股四頭肌等；第二階段(術(shù)后4～8N至12—16周)增加本體感覺(jué)、平衡及步態(tài)訓(xùn)練；第三階段(術(shù)后12～16周至24～52周)跑步、爬樓梯、騎自行車(chē)(逐漸增加阻力)；第四階段(24—52周后)可恢復(fù)體育活動(dòng)。2年后隨訪(fǎng)。第十三頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

用KT一1000型關(guān)節(jié)測(cè)量器測(cè)量關(guān)節(jié)松弛度．85％實(shí)驗(yàn)者<3mm(測(cè)量值減去正常變異)，10％為3．0～5．5mm．5％>5．5mm，得出用自體B—PT．B重建ACL后加強(qiáng)四階段康復(fù)優(yōu)于前述康復(fù)且療效可靠的結(jié)論第十四頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日

Howell等報(bào)道用半腱肌和股薄肌重建ACL．康復(fù)程序包括術(shù)后1～2d連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)，以后足趾著地負(fù)重3周．4周后全負(fù)重，8～10周直線(xiàn)跑步，4個(gè)月后恢復(fù)體育鍛煉。術(shù)后4個(gè)月及2年隨訪(fǎng)，用KT-1000型關(guān)節(jié)測(cè)量器測(cè)量關(guān)節(jié)松弛度，分別為18％和l1％實(shí)驗(yàn)者大于正常(≥3mil1)，軸移實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率分別為l1％和10％。術(shù)后4個(gè)月及2年的大腿周徑及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相似，得出結(jié)論為用半腱肌及股薄肌ACL重建術(shù)4個(gè)月后恢復(fù)工作及進(jìn)行體育鍛煉是安全的。第十五頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日Rosen等對(duì)ACL重建后立即與術(shù)后1月CPM康復(fù)作前瞻性隨機(jī)研究，指出ACL重建后立即CPM康復(fù)對(duì)膝關(guān)節(jié)松弛無(wú)影響，關(guān)節(jié)滲出、出血、軟組織腫脹及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等兩組無(wú)差別，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及KT一1000測(cè)量相同。Jorgensen等前瞻性隨機(jī)研究負(fù)重對(duì)髂脛束重建ACL后的影響，比較術(shù)后立即負(fù)重與術(shù)后5周內(nèi)不負(fù)重(5～9周逐漸負(fù)重達(dá)全負(fù)重)的療效，2年后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)松弛及活動(dòng)水平無(wú)差別。第十六頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日Tyier等前瞻性隨機(jī)研究B—PT．B重建ACL．對(duì)照比較術(shù)后立即負(fù)重與延遲2周負(fù)重，發(fā)現(xiàn)兩組關(guān)節(jié)松弛度(KT．1000測(cè)量)相同，立即負(fù)重組減少髕股疼痛發(fā)生率。這些研究說(shuō)明術(shù)后立即負(fù)重不會(huì)對(duì)重建ACL產(chǎn)生過(guò)大負(fù)荷，不影響移植物的愈合及穩(wěn)定還可減少髕股疼痛的發(fā)生Bynum等前瞻性隨機(jī)對(duì)照比較B—PT—B重建ACL后開(kāi)放運(yùn)動(dòng)鏈與閉合運(yùn)動(dòng)鏈康復(fù)，1年后隨訪(fǎng)。閉合運(yùn)動(dòng)鏈組比開(kāi)放運(yùn)動(dòng)鏈組膝關(guān)節(jié)松弛度(KT．1000測(cè)量)更接近正常，恢復(fù)正常體育活動(dòng)更早。

第十七頁(yè)，共十九頁(yè)，2022年，8月28日Brandsson等前瞻性隨機(jī)研究比較應(yīng)用與不應(yīng)用支具康復(fù)，如術(shù)后3周用支具康復(fù)與不用支具比較，前者較后者明顯減少腫脹、關(guān)節(jié)內(nèi)出血、傷口裂開(kāi)的發(fā)生，并減輕疼痛。Beynnon及Fleming等研究亦報(bào)道閉合運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練(如下蹲)逐漸促進(jìn)康復(fù)，而對(duì)增加ACL應(yīng)變不明顯；開(kāi)放運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練(如等張收縮股四頭肌)逐漸增加阻力，明顯增加ACL應(yīng)變值。