加強醫(yī)療保障技術(shù)支撐實施方案

加強醫(yī)療保障技術(shù)支撐實施方案加強醫(yī)療保障技術(shù)支撐依托國家醫(yī)療保障信息平臺，推進統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進醫(yī)保與相關(guān)部門信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)信息互聯(lián)共享，強化醫(yī)保大數(shù)據(jù)開發(fā)利用。加快醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保在就醫(yī)購藥、費用結(jié)算、信息查詢等便捷服務(wù)功能，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。全民醫(yī)療保障基本原則（一）堅持全面領(lǐng)導(dǎo)全民醫(yī)療始終堅持國家對醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)展和完善中國特色醫(yī)療保障制度，牢牢把握新發(fā)展階段的要求，堅決貫徹落實新發(fā)展理念，助力構(gòu)建新發(fā)展格局，為醫(yī)療保障制度成熟定型提供根本保證。（二）堅持以人民健康為中心的醫(yī)療保障把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，把維護人民生命安全和身體健康放在首位，實施更加系統(tǒng)、更加高效、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，助力健康黔西南建設(shè)，維護好廣大人民醫(yī)療保障權(quán)益。（三）堅持覆蓋全民、公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障將基本醫(yī)療保障依法覆蓋全民，遵循普惠公平、互助共濟、權(quán)責(zé)匹配原則，堅持推動政策規(guī)范統(tǒng)一，提高基本醫(yī)療保障公平性。（四）堅持醫(yī)療保障基本、更可持續(xù)堅持盡力而為、量力而行，實事求是確定待遇保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過度保障，提高基本醫(yī)?；鸸矟芰Γ婪痘饣疬\行風(fēng)險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。（五）堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的醫(yī)療保障堅持系統(tǒng)觀念，市場、社會協(xié)同發(fā)力，強化醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥多主體協(xié)商共治，增強改革發(fā)展平衡性、協(xié)調(diào)性、包容性，提高醫(yī)保綜合改革效能。（六）堅持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)全民醫(yī)療強化醫(yī)藥機構(gòu)定點管理和醫(yī)保機構(gòu)經(jīng)辦管理，實施更有效的醫(yī)保支付，健全監(jiān)管體制機制，統(tǒng)籌提升傳統(tǒng)服務(wù)方式和線上服務(wù)方式，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展，提升群眾獲得感。社會醫(yī)療保險的主要特征醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特征。強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構(gòu)支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風(fēng)險。（一）廣泛性是指用人單位和職工，不論是國家機關(guān)、企業(yè)單位，還是私營企業(yè)、個體勞動者，都在基本醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)。（二）共濟性是指所有用人單位和職工按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費后，一旦生病住院或患長期慢性病，醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按比例報銷。醫(yī)療費不與單位經(jīng)濟效益掛鉤，費用的風(fēng)險由全部參保單位和人員共同分擔(dān)。（三）強制性是指按照法律規(guī)定，全部城鎮(zhèn)用人單位和職工都必須參加基本醫(yī)險，因此它不同于任何商業(yè)保險的自愿參加行為。社會醫(yī)療保險作用（一）有利于提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展醫(yī)療保險是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險解除了勞動者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產(chǎn)率，促進生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產(chǎn)。（二）是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會公平性醫(yī)療保險通過征收醫(yī)療保險費和償付醫(yī)療保險服務(wù)費用來調(diào)節(jié)收入差別，是一種重要的收入再分配的手段。（三）是維護社會安定的重要保障醫(yī)療保險對患病的勞動者給予經(jīng)濟上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調(diào)整社會關(guān)系和社會矛盾的重要社會機制。（四）是促進社會文明和進步的重要手段醫(yī)療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M用風(fēng)險，體現(xiàn)出了一方有難，八方支援的新型社會關(guān)系，有利于促進社會文明和進步。（五）是推進經(jīng)濟體制改革特別是國有企業(yè)改革的重要保證全民醫(yī)療保障指導(dǎo)思想堅持以人民為中心，立足新發(fā)展階段，貫徹新發(fā)展理念，構(gòu)建新發(fā)展格局，按照重監(jiān)管、強經(jīng)辦、促改革、保安全的工作思路，深化醫(yī)療保障制度改革，完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，全面提升醫(yī)療保障治理能力和服務(wù)水平，推動醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，助力健康黔西南建設(shè)。我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險存在的問題（一）保險公司對險種的開發(fā)力度十分乏力醫(yī)療保險供給主要是通過醫(yī)療服務(wù)的形式實現(xiàn)的，因此，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量對醫(yī)療保險供給有著非常重要的影響。醫(yī)療單位對醫(yī)療保險的患者提供醫(yī)療服務(wù)是適當(dāng)而有效的，即醫(yī)務(wù)醫(yī)療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節(jié)省和降低用于醫(yī)療服務(wù)部分的醫(yī)療保險金的開支，從而相應(yīng)地擴大醫(yī)療保險的供給。而目前在我國的醫(yī)療市場上，因為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費以及醫(yī)德風(fēng)險等人為因素，造成醫(yī)療費用開支失控，以致形成了目前市民醫(yī)療保險需求大而保險公司不敢大力開發(fā)醫(yī)療險種的局面。為了控制醫(yī)療費用開支，目前保險公司開辦醫(yī)療保險時通常采取定點醫(yī)療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的醫(yī)院就診。而保險公司或是醫(yī)院設(shè)監(jiān)督小組，查核各項醫(yī)療費用支出是否合理;或是與醫(yī)院簽訂合同，實行醫(yī)療經(jīng)費承包超支不補，節(jié)余按一定比例自留。應(yīng)該說，定點醫(yī)療在減少醫(yī)療過程中的浪費，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險各方關(guān)系中起到了一定的作用。然而，定點醫(yī)療在實施過程中也暴露了不少問題:一是定點醫(yī)院數(shù)量單一，不方便保戶就醫(yī)。二是容易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)壟斷。醫(yī)療行為具有隱蔽性與復(fù)雜性，一種可以有不同費用的治療方案，決定權(quán)在醫(yī)生，保險公司很難對此進行干預(yù)，一旦形成醫(yī)療服務(wù)壟斷，醫(yī)院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫(yī)療經(jīng)費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫(yī)療的做法，使醫(yī)院可以隨意控制醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。（二）專業(yè)人才缺乏，人員少經(jīng)營醫(yī)療保險所面臨的風(fēng)險是很大的，它的經(jīng)營和管理活動要求其從業(yè)人員在風(fēng)險管理、條款設(shè)計、費率厘訂、準(zhǔn)備金提取、業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面具有一定的專業(yè)水平，這就需要一批從事風(fēng)險分析、風(fēng)險選擇和風(fēng)險鑒別的專業(yè)人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業(yè)人才仍很欠缺。（三）經(jīng)營時間短，經(jīng)驗少廣州市的醫(yī)療保險是從1986年下半年由原中國保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫(yī)療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫(yī)療險的比例才有所增加。但總的來說，醫(yī)療險從開辦至今經(jīng)歷的時間較短，取得的經(jīng)驗較少。我國醫(yī)療保險制度的基本特征（一）醫(yī)療資源配置的非市場性現(xiàn)代企業(yè)對于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計劃方式、市場方式和介于兩者之間的計劃與市場結(jié)合的方式。醫(yī)療保險制度作為一項基本的社會經(jīng)濟制度，它是時代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時期社會、經(jīng)濟發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險制度產(chǎn)生于新民主主義時期，并在以計劃經(jīng)濟為特征的社會主義時期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟的公有制性質(zhì)。國家運用計劃手段對醫(yī)療資源進行高度集中管理，以單一的行政手段對醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一計劃，醫(yī)療經(jīng)濟所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費行為負(fù)責(zé)，實際上誰都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費。（二）同一制度的平均主義與不同制度的差異性我國醫(yī)療保險具有獨特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費醫(yī)療覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險制度按照單位和居民的不同身份，分為公費醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題:其一，強化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動；其二，就醫(yī)療保險分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費驚人；其三，各醫(yī)療保險分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。（三）醫(yī)療保險二元結(jié)構(gòu)醫(yī)療保險制度按各分制度特點確定不同的資金來源渠道。公費醫(yī)療全部由國家財政包下來，職工就醫(yī)，除掛號費外，所有費用均由財政負(fù)擔(dān)，個人不需支付費用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費用中開支，由企業(yè)自行管理，實際上是企業(yè)保險。農(nóng)村合作醫(yī)療費用，由集體與個人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會結(jié)構(gòu)的特點和經(jīng)濟發(fā)展水平。全民醫(yī)療保障形勢與挑戰(zhàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)全面提速，全民醫(yī)療保障制度框架基本定型，制度基礎(chǔ)日益穩(wěn)固，步入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展以及追求高質(zhì)量發(fā)展的新時期。醫(yī)療保障管理體制改革基本完成，開啟三醫(yī)聯(lián)動治理新格局。醫(yī)療保障信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化建設(shè)，強化分級診療，優(yōu)化資源分布，提高數(shù)字治理能力，提升管理服務(wù)效能奠定了良好技術(shù)基礎(chǔ)。人民群眾生活水平日益提高，醫(yī)療保障政策深入人心，全社會關(guān)心和支持醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的良好氛圍正在加速形成。從挑戰(zhàn)看，受人口老齡化的疾病譜變化，特別是疾病慢病化、傳染病等因素的影響，以及生活水平的提升、醫(yī)療技術(shù)進步等原因，預(yù)計十四五時期全州醫(yī)療衛(wèi)生總費用將持續(xù)上漲，全州醫(yī)?；鹬Ц秹毫⒊掷m(xù)增大。醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間需求不平衡等問題依然嚴(yán)峻，醫(yī)保面臨適應(yīng)流動性需求顯著增長。就業(yè)方面，隨著新業(yè)態(tài)、新形態(tài)就業(yè)大規(guī)模興起，全民醫(yī)保應(yīng)對就業(yè)方式多樣化、保障需求多樣化的挑戰(zhàn)進一步增加。新冠肺炎疫情全球蔓延增加了疾病譜的復(fù)雜性和不確定性，醫(yī)保應(yīng)對重大公共衛(wèi)生事件風(fēng)險的挑戰(zhàn)依然存在，將對醫(yī)療保障參與公共服務(wù)，提供更高水平的協(xié)同治理能力提出了更高要求。當(dāng)前全州醫(yī)療保障發(fā)展還存在一些不足，醫(yī)療保障水平和群眾需求尚有差距，住院率偏高，困難群體、重大疾病、特殊疾病醫(yī)療費用保障仍有不足，部分藥品和耗材價格虛高問題依然存在。醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化水平不高，醫(yī)保治理能力和治理水平有待進一步提升。醫(yī)療保障的發(fā)展而隨著十六屆三中全會《決定》的全面貫徹實施，中國的社會經(jīng)濟將發(fā)生一系列深刻的變化。因此，進一步推進和健全醫(yī)療保障體系，既是實現(xiàn)全面小康社會的內(nèi)在要求，也是這項事業(yè)發(fā)展的難得機遇，同時，也將面臨更復(fù)雜嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)療保險制度實施范圍還僅限于從業(yè)人員，城鎮(zhèn)其他無收入家庭的醫(yī)療保障沒有通過新的制度納入進來，覆蓋面還只有1億多人，與日益增加的城鎮(zhèn)從業(yè)人員數(shù)相去甚遠(yuǎn)。隨著戶籍制度改革，農(nóng)村轉(zhuǎn)移人口進城，城鄉(xiāng)統(tǒng)一勞動力市場逐步建立，就業(yè)方式越來越靈活，人員在地區(qū)間、崗位間的流動越來越頻繁，如何從針對相對穩(wěn)定的單位主體的管理轉(zhuǎn)向圍繞頻繁流動、情況更復(fù)雜的個人管理，如何實現(xiàn)促進就業(yè)與社會保險的協(xié)調(diào)發(fā)展，都是新的課題。如何解決醫(yī)療保障制度建設(shè)中困難地區(qū)、困難企業(yè)、困難人群的參保資金，如何形成醫(yī)療保障分級負(fù)責(zé)、統(tǒng)籌調(diào)劑、協(xié)調(diào)發(fā)展的地區(qū)間基金平衡機制，如何建立管理責(zé)任、管理效率的激勵機制，如何完善管理有度、獎罰有據(jù)的依法行政機制等，還需要解決一系列的難題。如何在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費用控制方面平衡醫(yī)療需求與支付能力，平衡當(dāng)前需要與長遠(yuǎn)支撐能力，如何將醫(yī)療保險的管理延伸到制定醫(yī)療服務(wù)基本規(guī)范與規(guī)則，建立一整套質(zhì)量考核和費用參照標(biāo)準(zhǔn)等，還需要進行理論的創(chuàng)新和方式的探索。面對艱巨的任務(wù)、緊迫的形勢、復(fù)雜的難題和重大課題，必須在更高層次確定醫(yī)療保障體系建設(shè)的目標(biāo)，在更深層次解決體制性障礙，在更基礎(chǔ)層面完善運行管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險改革新一階段，必須著眼于建立健全與全面建設(shè)小康社會相適應(yīng)的醫(yī)療保障體系的長遠(yuǎn)目標(biāo)，樹立基本保障是最廣大群眾最基本、最普遍、最急需的健康保障需求的理念，通過拓展醫(yī)療保障的制度覆蓋范圍，夯實醫(yī)療保險管理基礎(chǔ)，健全醫(yī)療保障支持體系，不斷完善醫(yī)療保障制度，構(gòu)建健康保障基礎(chǔ)制度，確保醫(yī)療保險制度穩(wěn)健運行，實現(xiàn)醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。（一）不斷完善醫(yī)療保險制度建立健全覆蓋多種人群，采用多種方式，以保障基本需求為主、兼顧多層次需求，形成制度覆蓋廣泛、保障方式規(guī)范靈活的醫(yī)療保障制度體系。實現(xiàn)制度安排覆蓋到最廣大的人群，保障方式適應(yīng)不同的人群，保障水平在滿足更廣大人群基本醫(yī)療需求的同時，能夠?qū)崿F(xiàn)多層次的醫(yī)療保障，是實現(xiàn)國民健康保障的制度保證，因而也是全面建設(shè)小康社會的重要任務(wù)之一。要實現(xiàn)這一制度建設(shè)目標(biāo)，必須著眼長遠(yuǎn)，立足當(dāng)前，突出重點，梯次推進，在制度、政策、保障方式等方面不斷完善醫(yī)療保險制度。在具體推進步驟上，既要明確制度建設(shè)的長遠(yuǎn)目標(biāo)，又要尊重社會發(fā)展的規(guī)律和社會經(jīng)濟的承受能力，合理確定階段性目標(biāo)和重點，不能求穩(wěn)怕進，也不能急功冒進。今后一個時期醫(yī)療保障制度建設(shè)的重點，仍然是解決城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員的醫(yī)療保障問題，同時，鼓勵部分有條件的地區(qū)探索解決城鎮(zhèn)無收入人員醫(yī)療保障的辦法。（二）確保醫(yī)療保險穩(wěn)健運行建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系。實現(xiàn)保障到位，基金平衡，調(diào)控靈敏，服務(wù)周到的管理目標(biāo)，是確保醫(yī)療