內科教學課件-心律失常

心律失常

cardiacarrhythmia重點一心律失常的發(fā)生機制重點二病態(tài)竇房結綜合征的臨床特點與診斷重點三心房顫動的ECG表現(xiàn)與現(xiàn)代治療方法重點四陣發(fā)性房室結折返性心動過速和陣發(fā)性房室折返性心動過速的ECG特點與治療重點五陣發(fā)性室性心動過速的診斷與治療重點六傳導阻滯的分型與ECG特點

重點難點cardiacarrhythmia心臟沖動的頻率、節(jié)律起源部位傳導速度激動次序心律失常定義：心臟傳導系統(tǒng)由負責正常心電沖動形成與傳導的特殊心肌組成。它包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左、右束支和普肯耶纖維網沖動形成異常沖動傳導異常竇房結心律失常異位心律心律失常分類沖動形成異常

竇房結心律失常異位心律沖動傳導異常

生理性：干擾及房室分離

病理性竇房傳導阻滯房內傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯（左、右束支及左束支分支阻滯）房室間傳導途徑異常：預激綜合征竇房結心律失常

竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停博異位心律

被動性異位心律逸搏(房性、房室交界性、室性)

逸搏心律（房性、房室交界性、室性〕

主動性異位心律

期前收縮(房性、房室交界性、室性）陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）心房撲動、心房顫動心室撲動、心室顫動心律失常發(fā)生機制自律性異常增高觸發(fā)活動折返生理性傳導阻滯或干擾現(xiàn)象病理性傳導阻滯折返機制

折返性SVT

折返基礎各向異性傳導造成電生理不均勻狀態(tài)提供折返開始并持續(xù)的條件

解剖結構功能性因素解剖與功能因素合并至少有兩條傳導途徑（功能或解剖）形成閉合的傳導環(huán)路。其中一條途徑具有單向阻滯緩慢傳導：即在非阻滯徑路中緩慢下傳，提供足夠時間，使上次阻滯徑路恢復應激性。

折返條件心律失常的診斷病史體格檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖運動試驗食管心電圖臨床心電生理檢查I類IAＶmax，APD,

奎尼丁普魯卡因胺IB縮短動作電位美西律利多卡因ICＶmax，傳導，輕微動作電位Ⅱ類阻斷β受體，普萘洛爾

美托洛爾Ⅲ類阻斷鉀通道與延長復極，胺碘酮IV類阻斷慢鈣通道，維拉帕米抗心律失常藥物分類

(VaughanWilliams分類法)正常竇性心律Ｐ波Ⅱ、Ⅲ、aVF直立、aVR倒置P-R間期0.12-0.20S頻率60～100次／分鐘竇性心動過速(1)符合竇性心律頻率超過100次／min竇性心動過速(2)臨床意義生理性病理性藥物竇性心動過速(3)治療去除病因和誘發(fā)因素阻滯劑：心得安、倍他樂克、氨酰心安竇性心動過緩(1)診斷符合竇性心律頻率低于60次／min，常伴竇性心律不齊(ＰＰ間期的差異大于0.12S)竇性心動過緩(2)臨床意義

生理性

病理性

低溫、甲狀腺功能減退、竇房結病變、急性下壁心肌梗死、擬膽堿藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑、普羅帕酮（心律平）、鈣通道阻滯劑或洋地黃竇性心動過緩(3)治療

無癥狀的竇性心動過緩無需治療

阿托品、麻黃堿或異丙腎上腺素

心臟起搏竇性停搏(1)診斷指竇房結不能產生沖動。

ECG長PP間期內無P波發(fā)生，或P與QRS均不出現(xiàn)，長PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關系。過長時間的竇性停搏如無逸搏發(fā)生，可令患者出現(xiàn)暈眩、黑蒙，重者發(fā)生Adam—Stokes綜合征甚至死亡。竇性停搏(2)病因

迷走神經張力增高、頸動脈竇過敏

急性心梗、竇房結變性與纖維化、腦血管意外

洋地黃、奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿治療參照竇緩竇房傳導阻滯(1)病因

迷走張力增高、頸動脈竇過敏

急性下壁心肌梗死、心肌病、

洋地黃或奎尼丁中毒、高血鉀竇房傳導阻滯(2)診斷第一度竇房阻滯ECG難以診斷第三度竇房阻滯與竇性停搏鑒別困難第二度竇房阻滯分兩型：莫氏I型阻滯，PP進行性縮短，出現(xiàn)長PP，該長PP短于基本PP的2倍。莫氏II型阻滯時，長PP為基本PP的整倍數(shù)。竇房阻滯后可出現(xiàn)逸搏。房性期前收縮(1)又稱房性早搏正常人、各種心臟病患者，均可發(fā)生房性期前收縮心電圖檢查Ｐ提前，與竇Ｐ形態(tài)不同

QRS形態(tài)正常，可出現(xiàn)室內差傳代償間歇不完全房性期前收縮(2)治療通常無需治療有明顯癥狀或因房早觸發(fā)室上速時，應治療去除病因鎮(zhèn)靜藥、β阻滯劑、鈣拮抗劑房性心動過速(1)

簡稱房速，可分為自律性房性心動過速折返性房性心動過速紊亂性房性心動過速自律性房性心動過速(1)病因心肌梗死慢性肺部疾病大量飲酒、各種代謝障礙洋地黃中毒自律性房性心動過速(2)臨床表現(xiàn)呈短暫、間歇或持續(xù)發(fā)生，當房室傳導比率發(fā)生變動時，聽診心律不恒定，第一心音強度變化頸靜脈ａ波數(shù)目超過聽診心搏數(shù)自律性房性心動過速(3)心電圖心房率150～200次/分鐘；Ｐ形態(tài)與竇性不同，II、III、aVF直立P波之間的等電線仍存在常出現(xiàn)二度I型或II型的傳導阻滯刺激迷走神經不能終止心動過速發(fā)作開始時心率逐漸加速。自律性房性心動過速(4)

心電生理檢查心房程序刺激不能誘發(fā)心動過速，發(fā)作不依賴于房內或房室結傳導延緩心房激動順序與竇性Ｐ波不同心動過速的第一個Ｐ波與隨后的Ｐ波一致心房超速起搏能抑制房速，但不能終止自律性房性心動過速(5)治療

心室率通常不太快，無需緊急處理

心室率達140次/分鐘以上、由洋地黃中毒所致、或臨床上有嚴重充血性心力衰竭或休克征象，應進行緊急治療自律性房性心動過速(6)治療(洋地黃引起者)停用洋地黃如血清鉀不升高，首選氯化鉀口服已有高血鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉（大侖?。?。自律性房性心動過速(7)治療(非洋地黃引起者)洋地黃、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑如未能復律，加用IA、IC或III類藥物無效時，可考慮射頻消融。折返性房性心動過速(1)

折返發(fā)生于手術瘢痕，解剖缺陷的鄰近部位。心電圖顯示Ｐ波與竇性者形態(tài)不同，PR間期通常延長。折返性房性心動過速(2)心電生理檢查心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速心動過速開始前必先發(fā)生房內傳導延緩心房激動次序與竇性者不同刺激迷走神經通常不能終止心動過速發(fā)作處理參照陣發(fā)性室上速紊亂性房性心動過速(1)

亦稱多源性房性心動過速病因慢性阻塞性肺疾病或充血性心衰的老年人洋地黃中毒與低血鉀紊亂性房性心動過速(2)心電圖3種或以上形態(tài)各異的P波，PR間期不相同；心房率100～130次／分鐘大多數(shù)P波能下傳心室，心室率不規(guī)則紊亂性房性心動過速(3)治療針對原發(fā)病。肺疾病者應給予充足供氧、控制感染，停用氨茶堿、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物維拉帕米、胺碘酮鉀鹽與鎂鹽可抑制發(fā)作心房撲動(1)病因陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質性心臟病者。持續(xù)性房撲則通常伴隨已有心臟病者，病因包括風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病等。此外肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狹窄與反流等導致心房擴大，亦可出現(xiàn)房撲。其他病因有甲亢、酒精中毒、心包炎等心房撲動(2)臨床表現(xiàn)房撲不穩(wěn)定，可恢復竇律或進展為房顫按摩頸動脈竇能突然減慢房撲的室率，停止按摩后又恢復至原心室率水平。室率不快者，患者全無覺察。房撲伴有極快心室率，可誘發(fā)心絞痛與心衰房室傳導比率發(fā)生變動時，第一心音強度亦隨之變化心房撲動(3)心電圖檢查規(guī)律的鋸齒狀撲動波，在II、III、aVF最為明顯，心房率通常為250～300bpm心室率規(guī)則或不規(guī)則，房率為300次/分鐘，室率通常為150次/分鐘(2:1)QRS波群形態(tài)正常心房撲動(4)治療低電能直流電復律。如電復律無效，或已用大量洋地黃不適宜電復律者，起搏心房維拉帕米或地爾硫卓（硫氮卓酮）β受體阻滯劑艾司洛爾洋地黃制劑奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮心房顫動(1)病因陣發(fā)性房顫可見于正常人，在情緒激動、手術后、運動或急性酒精中毒時發(fā)生急性缺氧、高碳酸血癥、代謝或血流動力學紊亂風心病、冠心病、高心病、甲亢、縮窄性心包炎、心肌病、感染性心內膜炎、心力衰竭以及肺心病心房顫動(2)臨床表現(xiàn)癥狀輕重受心室率快慢的影響心室率超過150bpm，發(fā)生心絞痛與心衰栓塞第一心音強度不等，心律極不規(guī)則，脈搏短絀心房顫動(3)一旦心室律變得規(guī)則，考慮以下的可能性：恢復竇性心律；房性心動過速；房撲及固定的房室傳導比率；交界區(qū)性心動過速或室性心動過速。如心室律變?yōu)槁?guī)則（30～60bpm）提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯心房顫動(4)心電圖檢查Ｐ波消失，小而不規(guī)則ｆ波﹔頻率300～600bpm心室率極不規(guī)則QRS形態(tài)通常正常，當心室率過快，發(fā)生室內差傳，QRS波群增寬變形心房顫動(5)治療(急性心房顫動)減慢心室率。洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，洋地黃可與β阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用心衰與低血壓者忌用β阻滯劑與維拉帕米預激綜合征合并房顫禁用洋地黃、β阻滯劑與維拉帕米心房顫動(6)治療(急性心房顫動)藥物或電擊復律奎尼丁、胺碘酮胺碘酮致心律失常發(fā)生率最低藥物復律無效時，可改用電復律心房顫動(7)治療(慢性心房顫動)陣發(fā)性房顫

常能自行終止，當發(fā)作頻繁或伴隨明顯癥狀，胺碘酮持續(xù)性房顫不能自發(fā)復律索他洛爾與胺碘酮，如選用電復律治療，應在電復律前幾天給予抗心律失常藥永久性房顫控制心室率。首選地高辛，單獨或與β阻滯劑或鈣阻滯劑合用心房顫動(8)預防栓塞并發(fā)癥慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。過去有栓塞病史、嚴重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴大、冠心病等均屬發(fā)生栓塞的危險因素。存在以上任何一種情況，均應接受長期抗凝治療，口服華法林房室交界區(qū)性期前收縮心電圖檢查提前發(fā)生QRS波群與逆行P波。逆行P波可位于QRS波群之前(PR間期＜0.12ｓ）、之中或之后（RP間期＜0.20ｓ）。QRS波群形態(tài)正常，當發(fā)生室內差傳，QRS波群形態(tài)可有變化治療通常無需治療陣發(fā)性室上性心動過速(1)

簡稱室上速竇房折返性心動過速心房折返性心動過速房室結內折返性心動過速房室折返性心動過速房室結內折返性心動過速(1)

是最常見的陣發(fā)性室上速類型，患者通常無器質性心臟病表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)作突然開始與終止，癥狀包括心悸、焦慮不安、暈眩、暈厥、心絞痛，甚至心衰與休克心律絕對規(guī)則心尖第一心音強度恒定，房室結內折返性心動過速(2)心電圖檢查心率150～250bpm，節(jié)律規(guī)則；QRS形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內差性傳或原存束支阻滯時，QRS形態(tài)異常；P波為逆行型；起始突然，通常由一個房早觸發(fā)，下傳的PR顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作房室結內折返性心動過速(3)心電生理檢查大多數(shù)患者能證實存在房室結雙路徑心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動過速心動過速開始幾乎一定伴房室結傳導延緩(AH間期延長）心房與心室不參與形成折返回路逆行心房激動順序正常房室結內折返性心動過速(4)治療(急性發(fā)作期)刺激迷走神經的方法藥物：維拉帕米、地爾硫卓、艾司洛爾洋地黃、腺苷、普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮直流電復律已應用洋地黃者不應接受電復律治療心房起搏房室結內折返性心動過速(5)預防復發(fā)藥物：地高辛、緩釋維拉帕米，長效地爾硫草長效普萘洛爾、普羅帕酮射頻導管消融房室折返性心動過速這類患者存在房室旁路QRS波群正常，逆行P波位于QRS波群終結后，落在ST段或T波的起始部分。本型心動過速發(fā)作時心室率可超過200bpm治療方法與房室結內折返性心動過速相同室性期前收縮(1)病因正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性期前收縮心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手術和左室假腱索洋地黃、奎尼丁、電解質紊亂、精神不安，過量煙、酒、咖啡冠心病、心肌病、風心病與二尖瓣脫垂室性期前收縮(2)臨床表現(xiàn)

心悸，室性期前收縮頻繁發(fā)作可引起暈厥。室性期前收縮發(fā)作持續(xù)時間過長，可引起心絞痛與低血壓室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音撓動脈搏動減弱或消失。室性期前收縮(3)心電圖檢查提前發(fā)生的QRS波群，時限超過0.12S、寬大畸形，ST段與T波方向與QRS主波方向相反。室性期前收縮與其前面的竇性搏動之間期（稱為配對間期）恒定。室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇。室性期前收縮(4)心電圖檢查室性期前收縮的類型室性期前收縮可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個竇性搏動后跟隨一個室性期前收縮；三聯(lián)律是每兩個正常搏動后出現(xiàn)一個室性期前收縮；如此類推室性期前收縮(5)治療無器質性心臟病，如無明顯癥狀，不必藥物治療。如患者癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。避免誘發(fā)因素。藥物宜選用β阻滯劑室性期前收縮(6)治療急性心肌缺血：在急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內，頻發(fā)性室性期前收縮（每分鐘超過5次）；多源（形）性室性期前收縮；成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮；室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（R-on-T）；預防性應用抗心律失常藥物，首選藥物為靜注利多卡因。室性期前收縮(7)治療慢性心臟病變心肌梗死后或心肌病患者并發(fā)室性期前收縮，有很高的心臟性猝死危險性。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率；低劑量胺碘酮應用于心肌梗死后合并心力衰竭伴有室性期前收縮的患者，能有效減少心律失常死亡率與心臟性死亡率。室性心動過速(1)病因最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等。其他病因包括代謝障礙、藥物中毒、ＱＴ間期延長綜合征等。室速偶可發(fā)生在無器質性心臟病者。室性心動過速(2)臨床表現(xiàn)非持續(xù)性室速（發(fā)作時間短于30S，能自行終止）的患者通常無癥狀。持續(xù)性室速（發(fā)作時間超過30S，需藥物或電復律始能終止）常伴隨明顯血流動力學障礙與心肌缺血。臨床癥狀包括低血壓、少尿、氣促、暈厥、心絞痛等。聽診心律輕度不規(guī)則，第一、二心音分裂室性心動過速(3)心電圖檢查３個或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS畸形，時限超過0.12S；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；心室率通常為100～250bpm；心律規(guī)則；心房獨立活動與QRS波群無固定關系心室奪獲與室性融合波室性心動過速(4)心電生理檢查心電生理檢查對確立室速的診斷有重要價值。若能在心動過速發(fā)作時記錄到希氏束波（H），通過分析希氏束波開始至心室波（V）開始的間期（HV間期），有助于室上速與室速的鑒別室性心動過速(5)處理原則是：無器質性心臟患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需進行治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質性心臟病，均應給予治療；有器質性心臟病的非持續(xù)性室速亦應考慮治療。室性心動過速(6)處理終止室速發(fā)作：如無顯著的血流動力學障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺靜脈注射；索他洛爾與普羅帕酮亦十分有效；其他藥物治療無效時，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復律；如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應迅速施行直流電復律室性心動過速(7)處理復發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經靜脈插人電極導管至右室，應用超速起搏終止心動過速室性心動過速(8)處理預防復發(fā)：尋找及治療誘發(fā)與使室速持續(xù)的可逆性病變。ＱＴ間期延長的患者可優(yōu)先選用B類藥如美西律（慢心律）；

β受體阻滯劑；胺碘酮。

植人式心臟轉律除顫器、外科手術、導管消融術心室撲動與心室顫動(1)病因缺血性心臟病嚴重缺氧、缺血預激綜合征合并房顫與極快的心室率抗心律失常藥物，特別是引起ＱＴ間期延長與尖端扭轉的藥物電擊傷心室撲動與心室顫動(2)心電圖檢查心室撲動呈正弦波圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300bpm（通常在200bpm以上）心室顫動波形、振幅與頻率均極不規(guī)則，無法識別QRS波群、ST段與T波。心室撲動與心室顫動(3)臨床表現(xiàn)意識喪失、抽搐呼吸停頓聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓亦無法測到心室撲動與心室顫動(4)處理

除顫和復律立即用200J能量進行直流電除顫。如無效，改用300J或360J能量。保持氣道通暢人工呼吸氣管內插管是建立人工通氣的最好方法胸按壓心室撲動與心室顫動(5)處理利多卡因有利于心臟保持電的穩(wěn)定性經初步處理后仍維持心室顫動者，應給予靜脈注射腎上腺素并重復電除顫胺碘酮糾正酸中毒房室傳導阻滯(1)病因正常人或運動員可發(fā)生文氏型房室阻滯急性心肌梗死、冠狀動脈痙攣、病毒性心肌炎、心內膜炎、心肌病、急性風濕熱、鈣化性主動脈瓣狹窄、心臟腫瘤別是心間皮瘤）、先天性心血管病、原發(fā)性高血壓、心臟手術、電解質紊亂、藥物中毒。房室傳導阻滯(2)臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯患者通常無癥狀。第二度房室阻滯可引起心悸與心搏脫漏。第三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變。癥狀包括疲倦、乏力、暈眩、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。如合并室性心律失常，患者可感心悸。房室傳導阻滯(3)臨床表現(xiàn)第一度房室阻滯聽診時，因PR間期延長，第一心音強度減弱。第二度Ｉ型房室阻滯的第一心音強度逐漸減弱并有心搏脫漏。第二度II型房室阻滯間歇性心搏脫漏，第一心音強度恒。第三度房室阻滯第一心音強度經常變化。間或聽到響亮清晰的第一心音（大炮音）房室傳導阻滯(4)心電圖表現(xiàn)第一度房室阻滯

PR間期超過0.20S。房室傳導阻滯(5)心電圖表現(xiàn)第二度房室阻滯

第二度I型房室阻滯這是最常見的第二度房室阻滯類型。表現(xiàn)為：PR進行性延長、直至一個Ｐ波下傳心室；相鄰RR進行性縮短，直至一個Ｐ波不能下傳心室。長RR小于正常竇性RR間期的兩倍。房室傳導阻滯(6)心電圖表現(xiàn)第二度II型房室阻滯心房沖動傳導突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正?；蜓娱L。當QRS波群增寬、形態(tài)異常時，阻滯位于希氏束一浦肯野系統(tǒng)。若QRS波群正常，阻滯可能位于希氏束內。房室傳導阻滯(7)第三度房室阻滯

全部心房沖動不能傳至心室。

P與QRS各自獨立、互不相關；心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結或異位心房節(jié)律；心室起搏點如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60bpm，QRS正常；如位于遠端，心室率可低至40bpm下，QRS增寬。房室傳導阻滯(8)治療第一度房室阻滯與第二度I型房室阻滯心室率不太慢者，無需治療。第二度II型與第三度房室阻滯如心室率顯著緩慢，有血流動力學障礙，應治療。阿托品阻滯位于房室結者；異丙腎上腺素適用于任何部位的房室阻滯；臨時性或永久性心臟起搏治療。室內傳導阻滯(1)右束支阻滯

大面積肺梗、急性心?？沙霈F(xiàn)暫時右束支阻滯。永久性病變常發(fā)生于風心病、高心病、冠心病、心肌病與先心病。正常人亦可發(fā)生右束支阻滯。左束支阻滯

充血性心衰、急性心梗、急性感染、奎尼丁與普魯卡因胺中毒、高心病、風心病、冠心病與梅毒性心臟病。左前分支阻滯較為常