多模式鎮(zhèn)痛新理念

多模式鎮(zhèn)痛新理念第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日今日主題多模式鎮(zhèn)痛新理念多模式鎮(zhèn)痛更有效安全多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石

第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛新理念

多模式鎮(zhèn)痛更有效安全第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日什么是疼痛？

國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義是：“疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷”。由組織損傷所致的不愉快情緒感受第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的減輕疼痛降低死亡率盡早出院幫助快速恢復(fù)改善生活質(zhì)量改善術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛≠手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，實(shí)質(zhì)是防止外周及中樞敏化的發(fā)生預(yù)防性鎮(zhèn)痛（PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類(lèi)藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化…聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過(guò)多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，而使藥物副作用減少到最低第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛目的減少阿片類(lèi)藥物的用量，減少其副作用提出1990年Dahl等醫(yī)生在結(jié)直腸手術(shù)中硬膜外（Loc+Opioid）

+IVNSAIDs鎮(zhèn)痛效果改善，病人康復(fù)加速此后，多模式鎮(zhèn)痛得到發(fā)展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)代多模式鎮(zhèn)痛的基石是“區(qū)域性鎮(zhèn)痛技術(shù)”P(pán)CEA,CPNB術(shù)中采用局部浸潤(rùn)（使用Loc.）術(shù)后傷口使用局部麻醉藥持續(xù)輸注靜脈小劑量利多卡因持續(xù)輸注結(jié)合多種藥物NSAIDs，COX-2inhibitors其它藥物對(duì)乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可樂(lè)定，右美托咪啶，腺苷，鎂離子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers現(xiàn)在更提倡多模式鎮(zhèn)痛第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施有效緩解術(shù)后疼痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55術(shù)前術(shù)中術(shù)后

圍手術(shù)期為防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛”。Anesthesiology2003;98:151–5第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛切實(shí)可行術(shù)前

術(shù)中術(shù)后圍手術(shù)期有必要對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均采取鎮(zhèn)痛措施，抑制疼痛敏化的發(fā)生，即針對(duì)于整個(gè)圍手術(shù)期的全程疼痛管理中華實(shí)用外科雜志，2005；25（1）；11-3第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低中樞敏化傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷阿片類(lèi)藥物與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用NSAIDs抑制COX過(guò)量表達(dá)降低外周敏化多模式鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)硬膜外阻滯或其它局部麻醉技術(shù)第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的理論基礎(chǔ)阿片類(lèi)藥物僅阻斷中樞痛覺(jué)傳導(dǎo)，不能抑制外周炎癥反應(yīng)；NASIDs可抑制外周致痛的炎癥因子，同時(shí)減少中樞COX-2表達(dá)上調(diào)以抑制中樞痛覺(jué)超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日多種藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.鎮(zhèn)痛機(jī)制互補(bǔ)，具協(xié)同作用，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；減少每種鎮(zhèn)痛劑的劑量；可能減輕藥物的不良反應(yīng)；阿片類(lèi)藥物NSAIDs

對(duì)乙酰氨基酚神經(jīng)阻滯劑協(xié)同作用第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日ConcernsOpioid社會(huì)潛在成癮性的擔(dān)憂臨床醫(yī)師惡心、嘔吐呼吸抑制病人不良反應(yīng)阿片類(lèi)藥物副作用日益引發(fā)關(guān)注

Anesthesiology2004;101:212–27第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日專家共識(shí)對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的推薦輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)如:開(kāi)胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌證)

(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類(lèi)藥物注射(PCIA)第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)AnesthAnalg2003;96:469–7114例胃腸手術(shù)病人隨機(jī)分為3組：局部浸潤(rùn)+術(shù)后鎮(zhèn)痛泵組（多模式鎮(zhèn)痛組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組、靜脈鎮(zhèn)痛組。結(jié)果顯示多模式鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分更優(yōu)，且各組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異。多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛組硬膜外鎮(zhèn)痛組靜脈鎮(zhèn)痛組第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日Anesthesiology2005;103:1296–1304圍手藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛臨床獲益差別顯著4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者（薈萃52個(gè)RCT研究）分4組：對(duì)照組、安慰劑+嗎啡組、撲熱息痛+嗎啡組、NSAIDs+嗎啡組、選擇性COX-2抑制劑+嗎啡組。比較各組嗎啡用量以及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、嗜睡、出血、腎衰）的發(fā)生率。Fig.3.Visualanalogscale(VAS)scoreforpainintensityatrestat24h(0–10cm)第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日急性疼痛管理組織(APS)的新概念鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開(kāi)出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測(cè)和評(píng)估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評(píng)估治療效果及副作用，處理相關(guān)問(wèn)題。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日電子泵運(yùn)行參數(shù)VAS、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、生命體征病人主管感覺(jué)術(shù)前病人情況鎮(zhèn)痛方法藥物手術(shù)類(lèi)型傷口鎮(zhèn)痛泵運(yùn)行參數(shù)鎮(zhèn)痛期間生命指證術(shù)后鎮(zhèn)痛運(yùn)動(dòng)評(píng)分不良反應(yīng)及處理病人的反饋意見(jiàn)遠(yuǎn)期痛的發(fā)生疼痛管理中心生成系列電子病歷電子化術(shù)后鎮(zhèn)痛管理新理念無(wú)線傳送第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式鎮(zhèn)痛中的重要藥物第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

非甾體抗炎藥(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人類(lèi)使用非甾體抗炎藥（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）已有100多年的歷史；全球每天約有3千萬(wàn)人使用NSAIDs，僅美國(guó)每年就有7～10億張NSAIDs處方。在國(guó)內(nèi)，NSAIDs銷(xiāo)量?jī)H次于抗感染藥，位居第二；NSAIDs致不良反應(yīng)的發(fā)生率之高，同樣不容忽視。在所有有關(guān)藥物不良反應(yīng)的報(bào)道中，NSAIDs占25％。第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合NSAIDs術(shù)后鎮(zhèn)痛獲益更明確

NSAIDs與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛阿片節(jié)儉效應(yīng)阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)顯著減少加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前使用NSAIDs圍手術(shù)期獲益明確選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進(jìn)行術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛患者3261名，隨機(jī)分為5組：術(shù)前實(shí)施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括術(shù)后最初24-48h患者的疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少鎮(zhèn)痛藥物使用量以及延遲麻醉性鎮(zhèn)痛藥物給予時(shí)間。AnesthAnalg2005;100:757–73第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304薈萃52個(gè)RCT研究（納入4893名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者），以安慰劑+阿片為對(duì)照組；對(duì)乙?；踊騻鹘y(tǒng)NSAIDs與阿片聯(lián)用為治療組。觀察各組VAS評(píng)分。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日聯(lián)合NSAIDs鎮(zhèn)痛減少阿片類(lèi)不良反應(yīng)Anesthesiology2005;102:1249-60薈萃22個(gè)RCT研究（2307名術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛患者，均應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛）分為NSAIDs組（黑色框）和安慰劑組（空心框）。評(píng)估各組術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率及阿片用量。黑色框較空心框位置偏低，說(shuō)明同等劑量嗎啡下，NSAIDs組較對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低惡心發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類(lèi)；對(duì)照組：安慰劑+阿片類(lèi)；評(píng)估各組不良反應(yīng)（惡心）發(fā)生率。第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嘔吐發(fā)生Anesthesiology2005;102:1249-60入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類(lèi)；對(duì)照組：安慰劑+阿片類(lèi)；評(píng)估各組不良反應(yīng)嘔吐發(fā)生率。第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛降低嗜睡的發(fā)生入選人群：接受術(shù)后PCA鎮(zhèn)痛患者（22個(gè)隨機(jī)研究，2307名年齡>12歲患者）試驗(yàn)設(shè)計(jì)：試驗(yàn)組：NSAIDs+阿片類(lèi)；對(duì)照組：安慰劑+阿片類(lèi)；評(píng)估各組不良反應(yīng)（嗜睡）發(fā)生率。第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日凱紛靜脈注射藥物靶向濃集于手術(shù)切口及炎癥部位前體藥物從脂微球中釋放氟比洛芬

發(fā)揮藥理作用水解COX-1/COX-2鎮(zhèn)痛、抗炎凱紛：以脂微球?yàn)檩d體的靶向制劑AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7中國(guó)新藥雜志.2004,13（9）;846-8第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

氟比洛芬新劑型脂質(zhì)體親水凝膠骨架片微球透皮給藥制劑

固體分散體環(huán)糊精包合物氟比洛芬注射劑靶向制劑醫(yī)學(xué)綜述.2009;15(17);2676-8中國(guó)藥劑學(xué)雜志.2009,7(3);198-204藥學(xué)實(shí)踐雜志1999,17(2);97-101第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日PCIA使用氟比洛芬酯獲益

PCIA加入氟比洛芬酯

100-200mg術(shù)前、術(shù)中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量減少30-50%SFDA唯一批準(zhǔn)PCIA使用的NSAIDs第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日氟比洛芬酯持續(xù)靜脈給藥氟比洛芬酯持續(xù)靜注給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及所對(duì)應(yīng)的血藥濃度變化（Mean±SD，n=10）

2016121824

01345678910VAS

疼痛評(píng)分變化（Mean±SD，n=10）1612012345

678910(μg/ml)18

hourJSPA.1996;9(1):19-22.手術(shù)結(jié)束前1支凱紛（50mg）+術(shù)后2支凱紛（100mg）24小時(shí)持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛治療窗1.56μg/ml鎮(zhèn)痛不足24

藍(lán)色曲線為傳統(tǒng)劑型NSAIDs藥物持續(xù)給藥藥物濃度綠色曲線為氟比洛芬酯（凱紛）24小時(shí)以后平均血藥濃度保持1.56μg/ml第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼術(shù)后

術(shù)前使用凱紛、術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中凱紛+芬太尼與單純使用芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果（VAS評(píng)分、PCIA按壓次數(shù)）的比較Meta分析DataonFile

第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)（惡心、嘔吐）的Meta分析DataonFile

第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

PCIA氟比洛芬酯聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛中氟比洛芬酯（凱紛）+芬太尼與單純使用芬太尼不良反應(yīng)（皮膚瘙癢、嗜睡）Meta分析DataonFile

第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛中之區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的基石第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日PCA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛

–

系統(tǒng)綜述不良反應(yīng)

I.v.PCA 對(duì)照組

呼吸遲緩(RR<10/min) 1.6 % (332) 1.1 % %(367)

低氧血癥(SaO2<90%) 15.2 % (92) 18.2 %(88)

惡心 19.0% (252) 22.5%(253)

嘔吐 18.1% (83)20.5%(83)

惡心和/或嘔吐 30.9% (440) 31.1% (450)

鎮(zhèn)靜 25.7 %(261) 30.6%(258)

搔癢 17.9 (263) 15.1% (284)

尿潴留 17.9% (220) 19.1 % (220)Walder

BetalActaAnesthScand2001;45:795-80432項(xiàng)RCT靜脈PCAvs阿片類(lèi)藥物皮下、肌注或靜注22嗎啡(n=1139),5哌替啶

(n=682),3氰苯雙哌酰胺(n=184),1納布啡(n=47),1曲馬多(n=20)第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

141項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn),n=9559,時(shí)間到1996年總死亡率減少1/3★(103/4871vs144/4688)

深靜脈血栓減少44%,肺栓塞減少50%,肺炎減少39%,呼吸抑制59%,輸血量減少50%

減少心梗和腎衰

死亡率不受以下因素影響:

手術(shù)過(guò)程

阻滯種類(lèi)(硬膜外，腰麻)

阻滯vs全麻＋阻滯

椎管內(nèi)阻滯減少死亡率和發(fā)病率益處來(lái)自應(yīng)用局部麻醉并非避免全麻的應(yīng)用★30天內(nèi)的隨機(jī)死亡RodgersAetal.BMJ2000;32:1-12第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日PCEA和PCIA、肌肉鎮(zhèn)痛比較Meta分析資料共計(jì)收集165項(xiàng)研究，20,000病例三種鎮(zhèn)痛方法，即靜脈、肌肉和PCEAIMPCIAPCEA中度疼痛67.235.820.9嚴(yán)重疼痛29.110.47.8完全無(wú)痛45471BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日PCEA疼痛控制的Meta分析Meta分析資料共計(jì)收集165項(xiàng)臨床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手術(shù)結(jié)論術(shù)后4天之內(nèi)，硬膜外鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于肌肉或靜脈注射阿片類(lèi)藥物效果最好的藥物組合是局部麻醉藥加阿片類(lèi)藥物BlockBM,etal.JAMA,2003,290:2454~2463.第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日16RCT硬膜外鎮(zhèn)痛組n=406，胃腸外組(對(duì)照)n=400硬膜外鎮(zhèn)痛與下列相關(guān):-降低疼痛評(píng)分(第一天WMD15mm，第二天18mm)-縮短腸梗阻持續(xù)時(shí)間(WMD1.6