主動(dòng)靜脈治療模式在腫瘤化療的應(yīng)用

主動(dòng)靜脈治療模式在腫瘤化療的應(yīng)用第1頁(yè)/共64頁(yè)靜脈輸液的發(fā)展

隨著護(hù)理學(xué)科不斷發(fā)展、專業(yè)研究不斷深化，靜脈輸液這一以往被全社會(huì)認(rèn)為是簡(jiǎn)單操作的護(hù)理技術(shù)也正向?qū)I(yè)化、?？苹o脈治療發(fā)展。第2頁(yè)/共64頁(yè)

據(jù)統(tǒng)計(jì)：1990年81%的護(hù)士在靜脈輸液治療上需花費(fèi)全天75%的工作時(shí)間

今天，超過(guò)90%的病人在住院期間，接受不同形式的靜脈輸液治療，而且治療往往持續(xù)到治療結(jié)束第3頁(yè)/共64頁(yè)中國(guó)輸液治療的縮影輸液大國(guó)工作量大

2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)國(guó)際上2．5至3．3瓶藥物種類繁多，治療復(fù)雜中藥、西藥、小壺給藥、靜脈推注、TPN等實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊職業(yè)環(huán)境欠佳第4頁(yè)/共64頁(yè)中國(guó)輸液治療的縮影職業(yè)環(huán)境欠佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失實(shí)踐人員多輸液大國(guó)工作量大藥物種類繁多，治療復(fù)雜第5頁(yè)/共64頁(yè)臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作第6頁(yè)/共64頁(yè)護(hù)士靜脈輸液工作量大病人滿意度差護(hù)士工作效率低第7頁(yè)/共64頁(yè)

惡性腫瘤治療方法

目前惡性腫瘤的治療模式：即手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療（分為根治性化療、輔助化療、姑息性化療和局部化療、分子靶向治療）、生物治療（如干擾素等）和中醫(yī)藥治療等方法?；瘜W(xué)治療目前還是惡性腫瘤治療最主要也是最常用的治療手段。第8頁(yè)/共64頁(yè)化療概述化療是目前治療癌癥的三大武器之一，大約有80％的癌癥患者需要進(jìn)行化療?；熆梢詺缒[瘤細(xì)胞、抑制腫瘤生長(zhǎng)，治愈某些腫瘤。腫瘤化療是把“雙刃劍”?；熕幬锍！笆欠遣磺濉?、“敵我不分”。在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也殺傷了人體正常細(xì)胞。第9頁(yè)/共64頁(yè)三、化療的毒副作用1、局部組織反應(yīng)2、骨髓抑制3、胃腸道毒性反應(yīng)4、心臟毒性5、肺毒性6、肝毒性7、泌尿系統(tǒng)毒性反應(yīng)8、神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)9、過(guò)敏反應(yīng)第10頁(yè)/共64頁(yè)

局部組織反應(yīng)（靜脈炎）絕大多數(shù)化療藥物的給藥途徑是靜脈給藥，可引起不同程度的靜脈炎，病變的顏色變成暗紅色，局部疼痛，觸之呈條索狀。根據(jù)靜脈炎的臨床表現(xiàn)可分為三類：紅熱型：沿靜脈血管走向區(qū)域發(fā)熱、腫脹及疼痛；栓塞型：沿靜脈走向處變硬，呈條索狀硬結(jié)，外觀皮膚有色素沉著，血流不暢伴疼痛；壞死型：沿靜脈穿刺部位疼痛加劇，皮膚發(fā)黑壞死，甚至深達(dá)肌層。第11頁(yè)/共64頁(yè)第12頁(yè)/共64頁(yè)第13頁(yè)/共64頁(yè)第14頁(yè)/共64頁(yè)

外滲

化療藥物在靜脈給藥過(guò)程中意外滲漏的發(fā)生率為0.1%-6%，外滲的后果有多種，可表現(xiàn)為輕度紅斑、局部不適或疼痛、組織壞死、皮膚潰瘍以及深部結(jié)構(gòu)如肌腱和關(guān)節(jié)損傷。

第15頁(yè)/共64頁(yè)P(yáng)age

16化療藥物外滲后對(duì)組織損傷程度分類非刺激性平陽(yáng)霉素阿糖胞苷刺激性多西他賽紫杉醇5-氟尿嘧啶依托泊苷發(fā)皰性VCR、NVB、阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素、絲裂霉素。

第16頁(yè)/共64頁(yè)

如果輸液工具選擇不當(dāng)會(huì)發(fā)生什么

問(wèn)題？一些刺激性強(qiáng)的藥物，比如化療藥，如果沒(méi)有使用PICC等中心靜脈途徑，藥物可能會(huì)對(duì)靜脈造成損傷，如出現(xiàn)靜脈炎，滲出及組織壞死，這些藥物對(duì)靜脈造成的損傷是不可逆的。第17頁(yè)/共64頁(yè)NVB外滲第18頁(yè)/共64頁(yè)VCR外滲換藥三月余第19頁(yè)/共64頁(yè)ADM外滲第20頁(yè)/共64頁(yè)思考：怎樣才能提高工作效效率和服務(wù)質(zhì)量？

傳統(tǒng)靜脈化療前不對(duì)靜脈和輸液器材進(jìn)行評(píng)估，易導(dǎo)致反復(fù)靜脈穿刺，甚至使外周靜脈不能耐受藥物而中斷治療。因此，作為腫瘤化療科護(hù)士需轉(zhuǎn)變靜脈輸液治療理念，做一個(gè)有判斷力、有決斷力的思想者，進(jìn)行主動(dòng)靜脈化療。第21頁(yè)/共64頁(yè)

“被動(dòng)”靜脈治療

VS

“主動(dòng)”靜脈治療第22頁(yè)/共64頁(yè)“被動(dòng)”靜脈治療

完成任務(wù)性質(zhì)的病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開(kāi)始靜脈治療對(duì)通道器材的選用是習(xí)慣性的，沒(méi)有經(jīng)過(guò)良好的評(píng)估第23頁(yè)/共64頁(yè)“被動(dòng)”靜脈治療

通過(guò)傳統(tǒng)的外周靜脈穿刺進(jìn)行治療藥物的PH，參透壓可能引起各種并發(fā)癥導(dǎo)致外周血管通道缺失需要其他血管通道器材（PICC、CVC）來(lái)完成治療靜脈治療可能被迫中斷住院時(shí)間可能延長(zhǎng)第24頁(yè)/共64頁(yè)“被動(dòng)”靜脈治療的結(jié)果由于藥物特性引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機(jī)會(huì)治療可能會(huì)中斷給藥有可能被延誤需要重復(fù)穿刺需要再用中心靜脈輸液器完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費(fèi)時(shí)、費(fèi)力第25頁(yè)/共64頁(yè)主動(dòng)靜脈治療

第26頁(yè)/共64頁(yè)“主動(dòng)”靜脈治療

遵守靜脈治療護(hù)理評(píng)估流程病人第一次靜脈治療前即完成評(píng)估合理使用血管通道器材靜脈治療能夠連續(xù)進(jìn)行第27頁(yè)/共64頁(yè)“主動(dòng)”靜脈治療

1主動(dòng)完成護(hù)理評(píng)估程序2病人在入院或接診后24-48h內(nèi)獲得評(píng)估3放置、使用適宜的輸液器材4進(jìn)行病人教育（在適當(dāng)情況下）5治療不會(huì)中斷第28頁(yè)/共64頁(yè)主動(dòng)靜脈治療是根據(jù)治療的相關(guān)因素、置入的材料類型、病人等因素而選擇合適的血管通路、同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，它是一種主動(dòng)的工作模式，也是一種決策依賴型解決方案。概念第29頁(yè)/共64頁(yè)此“決策模式”是建立在專業(yè)的健康維護(hù)人員全面掌握了靜脈治療器材、治療藥物及病人診斷的基礎(chǔ)上，在病人入院或者在接診后24—48h內(nèi)主動(dòng)完成相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估程序、放置使用適宜的輸液器材，并在適當(dāng)情況下，對(duì)病人進(jìn)行教育，使治療不會(huì)因?yàn)殪o脈通道的問(wèn)題而受到中斷以及夭折治療的一種工作方法。關(guān)于主動(dòng)靜脈輸液的決策模式第30頁(yè)/共64頁(yè)P(yáng)age

31靜脈輸液中存在的問(wèn)題

輸液工具選擇不夠合理

輸液工具應(yīng)用不夠規(guī)范

指南標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行不夠到位123第31頁(yè)/共64頁(yè)主動(dòng)靜脈評(píng)估流程

早評(píng)估：患者入院后，護(hù)士在24-48小時(shí)內(nèi)主動(dòng)完成相應(yīng)的護(hù)理評(píng)估程序，選擇適宜安全的輸液器材，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。第32頁(yè)/共64頁(yè)靜脈治療小組麻醉師醫(yī)生腫瘤化療科護(hù)士第33頁(yè)/共64頁(yè)現(xiàn)代靜脈輸液的三大目標(biāo)?成功穿刺血管保護(hù)安全留置第34頁(yè)/共64頁(yè)如何達(dá)到輸液治療的最佳成果？怎樣減少穿刺次數(shù)？怎樣減少并發(fā)癥？怎樣減少病人的費(fèi)用？如何提高病人滿意度?如何減少臨床護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度？第35頁(yè)/共64頁(yè)主動(dòng)靜脈評(píng)估流程四個(gè)步驟患者評(píng)估藥物評(píng)估通道器材評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第36頁(yè)/共64頁(yè)評(píng)估流程-患者評(píng)估病情基礎(chǔ)疾病社會(huì)支持系統(tǒng)認(rèn)知水平生活及娛樂(lè)方式患者評(píng)估既往史血管條件第37頁(yè)/共64頁(yè)血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動(dòng)低滲溶液：<240mOsm/L

如0.45%氯化鈉溶液等滲溶液：240-340mOsm/L

如0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液高滲溶液：>340mOsm/L

如10%葡萄糖

評(píng)估流程-藥物評(píng)估第38頁(yè)/共64頁(yè)滲透壓是引起靜脈炎的最相關(guān)因素滲透壓越高，靜脈刺激越大研究表明：滲透壓超過(guò)600mOsm/L的藥物在24小時(shí)內(nèi)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜萎縮性壞死，發(fā)生化學(xué)性靜脈炎卡文滲透壓750mOsm/L

樂(lè)凡命8.5%滲透壓810mOsm/L20%甘露醇滲透壓1100mOsm/L392023/3/14第39頁(yè)/共64頁(yè)化學(xué)性靜脈炎pH值血液pH值為7.35-7.45PH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；PH>9.0為強(qiáng)堿性超過(guò)正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性第40頁(yè)/共64頁(yè)代言人確保治療實(shí)施順暢

護(hù)士的位置幫助病人作決定

確保安全第41頁(yè)/共64頁(yè)通道器材的評(píng)估需要考慮的三大因素患者因素病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素器材因素第42頁(yè)/共64頁(yè)選擇輸液通路的成功標(biāo)準(zhǔn)正確的輸液工具意味著成功的開(kāi)始輸液工具首先要符合病人的需求，是治療全程中最為有效的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求保護(hù)護(hù)士最少所謂侵入性治療，保護(hù)靜脈滿足風(fēng)險(xiǎn)/利益的評(píng)估必須要安全、有效

第43頁(yè)/共64頁(yè)手背及前臂靜脈1–95ml/分肘部及上臂靜脈 100–300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分不同部位血管的回血流量第44頁(yè)/共64頁(yè)各條靜脈的尺寸頭靜脈直徑6mm貴要靜脈直徑8mm腋靜脈直徑16mm鎖骨下靜脈直徑19mm無(wú)名靜脈直徑19mm上腔靜脈直徑20mm第45頁(yè)/共64頁(yè)避免穿刺的部位：位于屈伸部位（關(guān)節(jié)部位）硬化靜脈靜脈曲張及影響循環(huán)的部位禁忌部位遠(yuǎn)端或附近區(qū)域手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈不可在同一部位反復(fù)穿刺除非特殊醫(yī)囑及病情需要，否則應(yīng)避免在下肢進(jìn)行穿刺靜脈選擇的標(biāo)準(zhǔn)第46頁(yè)/共64頁(yè)

穿刺工具的選擇穿刺工具的種類穿刺導(dǎo)管的材料穿刺導(dǎo)管的型號(hào)穿刺并發(fā)癥第47頁(yè)/共64頁(yè)安全注射是前提滿足治療需求是主干患者意愿舒適、美觀等操作習(xí)慣經(jīng)濟(jì)因素482023/3/14穿刺工具的選擇第48頁(yè)/共64頁(yè)合理選用器材考慮的三大因素患者因素病人偏好、治療費(fèi)用、血管情況等治療因素治療時(shí)間、用藥方式、藥物因素器材因素外周或中心靜脈導(dǎo)管短期、中期、長(zhǎng)期導(dǎo)管單腔、多腔第49頁(yè)/共64頁(yè)導(dǎo)管的選擇標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時(shí)間、留置時(shí)間、血管的完整性、患者的意愿以及護(hù)理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細(xì)長(zhǎng)度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置第50頁(yè)/共64頁(yè)常用的靜脈輸液導(dǎo)管普通鋼針（頭皮針）經(jīng)外周穿刺靜脈短導(dǎo)管（留置針）經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）皮下埋置式導(dǎo)管（輸液港）第51頁(yè)/共64頁(yè)各種工具在血管中的留置情況頭皮針?biāo)鶎?dǎo)致的并發(fā)癥頭皮針導(dǎo)管類第52頁(yè)/共64頁(yè)金屬頭皮針

腫瘤患者由于輸液時(shí)間長(zhǎng)，需要多次化療，化療藥物對(duì)靜脈刺激性強(qiáng)，容易造成淺表靜脈的破壞。一次性頭皮針使用時(shí)效為2-4小時(shí)，對(duì)血管的損傷性大，故傳統(tǒng)的金屬頭皮針已不再適用化療患者。第53頁(yè)/共64頁(yè)靜脈留置針

靜脈留置針是由生物性材料制成的軟管，具有良好的柔韌性，對(duì)血管刺激性小。靜脈留置針用于化療時(shí)，使用較細(xì)的留置針，細(xì)留置針進(jìn)入血管后漂浮在血管中可以減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，選擇正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈等近心端的粗、直、彈性好、回血暢的血管、使用過(guò)程密切觀察，每日化療結(jié)束立即拔出靜脈留置針，次日更換穿刺部位。預(yù)防性使用喜療妥等藥物。第54頁(yè)/共64頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管

經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管，為化療患者建立良好的靜脈通道，解除了化療對(duì)淺靜脈的損傷。但cvc的靜脈解剖位置復(fù)雜、操作難度大、可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后感染機(jī)會(huì)大等因素，使其在臨床應(yīng)用中受到一定的限制。第55頁(yè)/共64頁(yè)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）

有研究表明：上腔靜脈血流量2500ml/min，刺激性腔的化療藥物依靠局部大流量、高流速的血液迅速稀釋和播散藥物，從而解除了化療藥物對(duì)周圍血管的損傷。PICC與CVC相比，靜脈置管風(fēng)險(xiǎn)明顯減少，經(jīng)過(guò)一定培訓(xùn)的護(hù)理人員就可以操作，更利于臨床操作和護(hù)理。第56頁(yè)/共64頁(yè)植入式靜脈輸液港

是一種可完全植入體內(nèi)的靜脈輸液系統(tǒng)，其留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)、感染率低、患者的生活不受限制，不需要換藥，具有不可替代的優(yōu)越性。但輸液港及