鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn)糖尿病

鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓(xùn)糖尿病第1頁/共31頁

血糖是血液中的葡萄糖，是為人體提供能量的主要物質(zhì)

健康人每日血糖雖有波動，但維持在一個穩(wěn)定的正常范圍內(nèi)

糖的來龍去脈來路去路進入全身各組織細胞，釋放能量變成肝糖原、肌糖原組織起來轉(zhuǎn)變?yōu)橹緝Υ嫫饋硖妓衔锓纸獬善咸烟?，進入血液肝糖原分解成葡萄糖進入血液蛋白質(zhì)、脂肪變成葡萄糖進入血液血糖升高血糖降低轉(zhuǎn)化為細胞的組成成分第2頁/共31頁高血糖的產(chǎn)生機制胰島素分泌受損肝糖產(chǎn)生外周組織對葡萄糖利用糖代謝紊亂、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常高血糖癥第3頁/共31頁1.糖尿病簡介2.分型及診斷3.危害及治療4.胰島素第4頁/共31頁糖尿病的分型分型妊娠糖尿病胎兒生長所需的激素阻斷了母體胰島素的分泌、利用分娩6周后，重新確定結(jié)果1型糖尿病胰島素分泌絕對缺乏多發(fā)生于兒童和青少年起病急，體型消瘦其它特殊類型又分為8個亞型但數(shù)量極少2型糖尿病胰島素分泌相對缺乏比較緩和隱匿多發(fā)生于成年人體型肥胖第5頁/共31頁臨床表現(xiàn)及實驗室檢查臨床表現(xiàn)：慢性物質(zhì)代謝紊亂：多尿、煩渴、多飲、多食；乏力、體重減輕急性物質(zhì)代謝紊亂：酮癥酸中毒器官功能障礙：眼、腎、神經(jīng)等并發(fā)癥感染：皮膚、外陰、泌尿道感染無糖尿病癥狀：體檢、手術(shù)前或妊娠檢查實驗室檢查：空腹血糖：晚餐后不再進食，經(jīng)過10~16小時空腹，早晨6~8點，未進食、未服降糖藥時所測得的血糖值；隨機血糖：無論進食與否，一天當中任何時間所測定的血糖值OGTT：口服葡萄糖耐量試驗，空腹10~16小時，口服75g葡萄糖，分別在空腹及服糖后30分鐘、1小時、2小時、3小時取血測定靜脈血漿葡萄糖的值。第6頁/共31頁糖尿病的診斷標準

類型分型空腹血漿葡萄糖隨機血漿葡萄糖OGTT2h血漿葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT葡萄糖耐量減低，糖尿病的高危人群＜11.1(200)≥7.8(140)IFG＜7.0(126)空腹血糖受損，進行OGTT排除糖尿病≥6.1(110)IGR：糖調(diào)節(jié)受損，IFG和IGT的統(tǒng)稱，是糖尿病人群的后備軍第7頁/共31頁糖尿病診斷程序第8頁/共31頁相關(guān)檢查和檢測尿糖：當血糖濃度大于10mmol/L時，可出現(xiàn)尿糖，可間接反映血糖的水平糖化血紅蛋白（HbA1c）： 血液中血紅蛋白與葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物 反映了3個月的平均血糖水平的變化，常用來判定長期血糖控制水平和藥物治療效果 控制目標：<6.5%

尿微量白蛋白糖尿病腎病的主要診斷依據(jù)尿蛋白測定與糖尿病腎病的診斷

24小時尿蛋白測定量（mg）<3030~300>300尿白蛋白排泄率（AER）（ug/min）<2020~200>200尿白蛋白/尿肌酐（ACR）（ug/mg）<3030~300>300測定項目正常人微量白蛋白尿糖尿病腎病

第9頁/共31頁糖尿病的危害高滲性非酮癥性糖尿病昏迷酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒腦血管病冠心病、高血壓眼病、神經(jīng)病變糖尿病腎病皮膚病變糖尿病足其他微血管病變大血管病變急性并發(fā)癥并發(fā)癥糖尿病不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥第10頁/共31頁糖尿病的治療第11頁/共31頁胰島素胰島B細胞分泌的一類蛋白質(zhì)類激素機體內(nèi)唯一降血糖的激素哪些人需要使用胰島素？

1型糖尿病患者口服降糖藥失效的2型糖尿病患者處于應(yīng)激狀態(tài)（如高熱、嚴重外傷、外科手術(shù)等）的2型糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥的2型糖尿病患者肝腎功能不全、對口服藥過敏的2型糖尿病患者妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠的婦女臨床上暫時難以確定分型的糖尿病患者第12頁/共31頁胰島素的分類按來源：豬胰島素、牛胰島素、人胰島素、胰島素類似物第13頁/共31頁胰島素的分類按制備工藝

單組分或單峰純胰島素：高純化的動物胰島素

半合成人胰島素：以豬胰島素為原料進行修飾得到的人胰島素

生物合成人胰島素（重組人胰島素）：用重組DNA技術(shù)生產(chǎn)的人胰島素

胰島素類似物：對人胰島素的氨基酸序列進行修飾

按制劑形狀分類 溶液型：無色澄明液體，普通胰島素，屬于短效制劑 混懸型：為延長胰島素作用時間對胰島素結(jié)構(gòu)進行修飾，屬中效、混懸制劑

根據(jù)給藥裝置分類 注射式：普通注射液（西林瓶）、胰島素筆芯（卡式瓶）、特充裝置、胰島素持續(xù)皮下注射泵 非注射式：吸入劑、鼻腔噴霧劑第14頁/共31頁給藥裝置第15頁/共31頁胰島素的分類按作用時間的長短胰島素種類起效時間達峰時間作用時間超短效胰島素10~20h1~3h3~5h短效胰島素0.5h1~3h8h中效胰島素1.5h4~12h18~24h長效胰島素3~4h12~20h24~26h超長效胰島素1.5h無明顯峰值22h預(yù)混胰島素短效和中效胰島素的混合物第16頁/共31頁超短效胰島素又稱速效胰島素類似物包括諾和諾德諾和銳（門冬胰島素）筆芯、特充 禮來優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）筆芯賽諾菲艾倍得（谷賴胰島素）預(yù)沖第17頁/共31頁短效胰島素

動物來源的普通胰島素 胰島素注射液、中性胰島素注射液 重組人胰島素 諾和靈R、優(yōu)泌林R、萬邦林R、甘舒霖R、優(yōu)思靈R第18頁/共31頁中效胰島素又稱低精蛋白鋅胰島素，是指將胰島素混合到鋅和魚精蛋白磷酸緩沖液中與短效制劑配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量還常用于胰島素強化治療方案中的睡前給予，以控制夜間血糖和清晨空腹血糖第19頁/共31頁中效胰島素動物來源的低精蛋白鋅胰島素 萬蘇林低精蛋白鋅胰島素注射液 重組人胰島素 諾和靈N（瓶裝、筆芯、特充） 優(yōu)泌林N（瓶裝、筆芯、特充） 甘舒霖N（瓶裝、筆芯） 萬邦林N（筆芯） 優(yōu)思靈N（筆芯）第20頁/共31頁超長效胰島素諾和平（地特胰島素），筆芯、特充來得時（甘精胰島素），賽諾菲，預(yù)充優(yōu)樂靈（甘精胰島素），筆芯，聯(lián)邦筆更適合于基礎(chǔ)胰島素的治療，不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)也較少第21頁/共31頁預(yù)混胰島素

動物來源： 萬蘇林預(yù)混30R注射液及筆芯 人胰島素：

優(yōu)思靈30R、50R;甘舒霖30R； 諾和靈30R、50R；優(yōu)泌林70/30 胰島素類似物 諾和銳30；優(yōu)泌樂25R、30R

第22頁/共31頁胰島素生產(chǎn)廠家

諾和諾德、美國禮來、賽諾菲-安萬特、珠海聯(lián)邦、江蘇萬邦、通化東寶諾和諾德主要產(chǎn)品有兩個系列諾和銳（門冬胰島素）、諾和銳30（雙時向門冬胰島素）、諾和平（地特胰島素）、諾和靈R、諾和靈N、諾和靈30R、諾和靈50R、諾和筆、諾和針和特充裝置、諾和筆具有專利設(shè)計，與其他廠家筆芯不能共用美國禮來優(yōu)泌樂（賴脯胰島素注射液）優(yōu)泌林R優(yōu)泌林N優(yōu)泌林70/30優(yōu)伴筆，能使用其他廠家筆芯賽諾菲-安萬特來得時（甘精胰島素）、亞莫利（格列美脲片）、筆形注射器SoloSTAR缺少主流的重組人胰島素產(chǎn)品，市場份額較少第23頁/共31頁聯(lián)邦制藥優(yōu)樂靈（甘精胰島素）優(yōu)思靈R優(yōu)思靈30R/50R優(yōu)思靈N聯(lián)邦筆格列吡嗪（滅特尼）那格列奈（安唐平）在研：門冬胰島素（15-16上市），德谷胰島素（2023左右上市）DPP-4抑制劑新藥。江蘇萬邦動物：普通胰島素注射液、中性胰島素注射液、精蛋白鋅胰島素注射液、萬蘇林系列人：萬邦林R、萬邦林R筆芯、萬邦林N產(chǎn)品線豐富，但營銷網(wǎng)絡(luò)不佳，市場占有率不高萬邦筆：英國公司生產(chǎn)，注射針頭保證無痛通化東寶甘舒霖R、甘舒霖N、甘舒霖30R東寶電子筆（瑞士YPSOMED公司）東寶自動筆（英國OWENMUFORDG公司）都能使用其他廠家筆芯國內(nèi)第一家有能力生產(chǎn)重組人胰島素產(chǎn)品的公司第24頁/共31頁常用的胰島素治療方案正常人胰島素的生理性分泌分為 餐食胰島素分泌：抑制肝臟葡萄糖的輸出、促進進餐時葡萄糖的利用和儲存 基礎(chǔ)胰島素分泌：調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度以滿足大腦及其他器官對葡萄糖的需求 外源胰島素的補充也應(yīng)按照這種方式 胰島素強化治療、胰島素補充治療、胰島素強化治療胰島素的替代治療三次：三餐前短效、第三餐加中、長效四次：三餐前短效，睡前小劑量中效五次：三餐前短效，早餐、睡前中效二次：早、晚餐前分別注射預(yù)混二、三、四次注射方法較常用，五次已基本上不用了第25頁/共31頁胰島素的強化治療在飲食控制和運動的基礎(chǔ)上，每日3~4次注射胰島素，或使用胰島素泵，使血糖達到或接近正常水平目標：3~4日內(nèi)使血糖達正常水平，并維持7~10日，以消除高糖毒性、恢復(fù)B細胞的敏感性降低危重患者并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率低血糖的風(fēng)險增加胰島素筆注射推鍵劑量選擇旋鈕：可任意回調(diào)，使用方便簡單計量顯示窗：放大鏡窗口，讀數(shù)清晰，伴有聲音提示，準確可靠筆芯架：透明，輕松了解胰島素剩余情況胰島素針頭第26頁/共31頁胰島素針頭內(nèi)針帽保護片針頭外針帽第27頁/共31頁使用過程1、安裝筆芯 旋下筆帽，擰開筆芯架，安裝胰島素筆芯2、安裝針頭 用酒精將胰島素筆芯頭擦凈，將針頭的保護片拿開，將針頭緊緊的擰在筆芯上，取走外針帽和內(nèi)針帽3、注射前排氣 確定劑量選擇環(huán)設(shè)在零的位置 旋轉(zhuǎn)劑量選擇環(huán)，調(diào)撥2個單位 將安裝好的胰島素筆直立豎起，用手指輕輕彈筆芯架數(shù)次 推下注射推鍵，有一滴胰島素出現(xiàn)在針頭尖 如果沒有出現(xiàn)上述情況，重復(fù)這一程序直到一滴胰島素出現(xiàn)為止確定劑量選擇環(huán)放在零上，如果不是，將注射鍵往里推第28頁/共31頁使用過程4、注射胰島素

每次注射前檢查是否有足夠劑量的胰島素（筆芯架上有顯示胰島素剩余劑量的刻度）旋轉(zhuǎn)劑量選擇環(huán)，調(diào)到所需要注射的劑量如果所調(diào)的劑量超出自己所需的劑量，應(yīng)將機械裝置部分與筆芯架部分拉開 然后壓下注射推鍵以使其返回零處然后放手，筆芯架會滑回原位 重新選擇劑量如果使用的是懸浮型胰島素（N、30R、50