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產(chǎn)科會(huì)議記錄第1頁/共45頁2胎兒炎癥反應(yīng)綜合征(fetalinflammatorysyndrome,FIRS)是胎兒體內(nèi)先天的免疫系統(tǒng)被激活的一種狀態(tài),是全身炎癥反應(yīng)綜合征在胎兒體內(nèi)的特殊表現(xiàn)。多見于早產(chǎn)或未足月胎膜早破的胎兒,發(fā)生于宮內(nèi)感染,是宮內(nèi)感染對(duì)胎兒影響中最嚴(yán)重的階段。以臍血和羊水中各類炎癥因子的增加為特征。使新生期嚴(yán)重疾病的危險(xiǎn)性明顯增加:新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥、顱內(nèi)出血、腦白質(zhì)軟化等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥有慢性阻塞性肺病和腦癱等。第2頁/共45頁3早產(chǎn)早產(chǎn)預(yù)測(cè)胎兒纖維連接蛋白超聲測(cè)宮頸長(zhǎng)度:陰道、腹部,恥骨聯(lián)合<3cm者才容易發(fā)生早產(chǎn)陰道超聲需注意防止破膜,最好先從會(huì)陰做第3頁/共45頁4早產(chǎn)治療臥床休息以增加子宮血流量平靜子宮補(bǔ)液時(shí)不輸注高滲液體如10%的糖,有利尿作用胎膜完整的早產(chǎn)孕婦不推薦常規(guī)抗生素治療………第4頁/共45頁5早產(chǎn)+感染注意選擇的抗菌素的種類和劑量應(yīng)用時(shí)間:不能1/日,而需q6h、q8h用青霉素、氨芐、克林和紅霉素頭孢吡肟等克拉維酸類在孕期不能用,易引起壞死性小腸炎早產(chǎn)-牙周病母體牙周病,明顯增加早產(chǎn)、低重兒和胎死宮內(nèi)的發(fā)生率第5頁/共45頁6早產(chǎn)兒需篩查:視網(wǎng)膜病:生后4-6周

聽力篩查:生后3天、30天篩查,****出院記錄第6頁/共45頁7地塞米松32周前一定用,但用地米效果不好,常規(guī)用固爾蘇(生后30分鐘內(nèi)、產(chǎn)房用)32-34周估計(jì)在一周內(nèi)終止妊娠者必需用地米小于28周原則上不保胎34周后有糖尿病、IUGR、ICP者可用地米地塞米松:6mg,q12h,4次,不能靜推,只能肌注明顯感染者不能用地米第7頁/共45頁8保胎藥20周前不能用安寶20周前可用硫酸鎂,但需慎重,1300g以下的胎兒可因?yàn)楹粑种贫l(fā)生胎死宮內(nèi),(知情同意)12-20周用黃體酮,不是延長(zhǎng)黃體功能,而是舒緩子宮肌壁舒喘靈不用第8頁/共45頁9安寶(鹽酸利托君):20周前不能用安寶5%葡萄糖、生理鹽水100mg/500ml:開始5滴/分鐘→每10分鐘增加5滴/分鐘,通常保持在15-35滴/分50mg/500ml:10滴/分鐘,最大30滴/分鐘,不行則改成100mg待宮縮停止,繼續(xù)輸注至少12-18小時(shí)第9頁/共45頁10有升血糖、降低血鉀、心動(dòng)過速、血壓過低、胸悶、肺水腫等有予以麻醉藥后立即由心律不齊轉(zhuǎn)為心臟驟停的報(bào)道雙胎、重度貧血者慎用未控制的糖尿病、甲亢禁用糖尿病患者首選硫酸鎂,若效果不佳再用安寶,但需溝通若已用胰島素控制者,其用量需增加硫酸鎂、安寶不能同時(shí)用第10頁/共45頁11用前查:血糖、電解質(zhì)、心電圖靜滴:保持左側(cè)臥位。以減少低血壓的危險(xiǎn)監(jiān)測(cè):血壓(1次/2小時(shí))心率(1次/2小時(shí))呼吸(1次/2小時(shí))病情平穩(wěn)后可改成4-6小時(shí)1次,但絕對(duì)不能停液體量<2000ml,防肺水腫雙胎+安寶者液體量不能超過1000每2-3天查電解質(zhì)、血糖第11頁/共45頁12停藥指征:心率>140、持續(xù)低血壓、低鉀、嘔吐心慌明顯者心率120次/分時(shí)才有效,若達(dá)到130-140次/分效果不佳術(shù)前一天查心電圖注意長(zhǎng)期用安寶者術(shù)中麻醉的液體量及速度第12頁/共45頁13胎膜早破破膜12小時(shí)用抗生素36周的PROM,不主張保胎34-36周PROM,根據(jù)情況激素可以用,盡快成熟2-3天,終止妊娠,體重不是最重要的尿頻者需注意有無胎膜早破第13頁/共45頁14羊腹腔感染綜合征:體溫≥38度脈搏≥110次/分胎心率>160或<120次/分WBC:≥15*109/L,有核左移C-反應(yīng)蛋白增高羊水異味子宮壓痛第14頁/共45頁15亞臨床絨毛膜羊膜炎未足月胎膜早破:破膜越早、感染機(jī)會(huì)越大不明原因的胎兒窘迫不明原因的宮縮羊水中有胎糞,手術(shù)過后加強(qiáng)抗感染,否則易發(fā)生內(nèi)膜炎胎糞便不一定是缺氧,感染也可以造成羊膜腔感染知情同意書中加入FIRS、缺血缺氧性腦病第15頁/共45頁16產(chǎn)前檢查指南第16頁/共45頁17首次產(chǎn)檢(6-8周)不良生活方式:胎兒酒精綜合征、吸毒——智力、FGR家庭暴力篩查血尿常規(guī)、肝腎功查Rh血型和ABO血型篩查HIV、HBV、HCV篩查妊娠期生殖道感染篩查:滴蟲、假絲酵母菌、沙眼衣原體、淋球菌、HPV、梅毒宮頸細(xì)胞學(xué)檢查第17頁/共45頁18孕早期、孕中期產(chǎn)檢(10-27周)孕早期:胎兒頸部透明層厚度(NT)——重要核定孕周(10-14周B超)NT+β-HCG+PAPP-A孕中期:進(jìn)行三聯(lián)篩查:AFP、β-HCG、游離雌三醇四聯(lián)篩查:AFP、β-HCG、游離雌三醇、抑制素A鼻骨測(cè)定系統(tǒng)超聲:20-22周(24-28)羊膜腔穿刺術(shù):18-22周經(jīng)皮臍靜脈穿刺術(shù):22-30周第18頁/共45頁19胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)第二節(jié) 產(chǎn)前篩查第19頁/共45頁20孕晚期(28-41周)28-37周:GDM篩查:28周復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功:28-30周早產(chǎn)評(píng)估及預(yù)測(cè):28-34周胎盤位置、胎先露、胎方位評(píng)估:32-36周B族鏈球菌(GBS)篩查:35-37周:胎膜早破、早產(chǎn)、胎兒腦損傷第20頁/共45頁2138-41周:每周一次產(chǎn)檢:血壓、超聲測(cè)羊水、宮頸、孕期鍛煉40-41周:不推薦引產(chǎn),可能會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高,建議等待自然臨產(chǎn)>41周:對(duì)無先兆臨產(chǎn)征象者提供人工剝膜第21頁/共45頁22不需常規(guī)檢查:陰道鏡宮頸檢查骨盆外測(cè)量:不能預(yù)測(cè)頭盆不稱每次產(chǎn)檢的尿常規(guī)TORCHBVfFN篩查及超聲測(cè)宮頸長(zhǎng)度甲減篩查第22頁/共45頁23妊娠高血壓疾病收縮壓較舒張壓變異大,光考慮收縮壓,有可能過度診斷,以舒張壓為主重視:34周前發(fā)病的突發(fā)早發(fā)型子癇前期在病情穩(wěn)定情況下適當(dāng)延長(zhǎng)孕周,有助于改善母兒結(jié)局32-34周可考慮延長(zhǎng)7天28-32周延長(zhǎng)14天持續(xù)靜滴硫酸鎂長(zhǎng)達(dá)一周效果不佳者易出現(xiàn)副作用和依從性差持續(xù)高血壓一月會(huì)發(fā)生心衰第23頁/共45頁24肝病DNA>103,病毒在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,傳染機(jī)率高,可護(hù)肝、臥床休息,但DNA短時(shí)間內(nèi)下降很困難肝炎患者若肝功正常,可以妊娠,肝功異常則不能妊娠若肝功正常,DNA高,可以妊娠,需知情同意DNA增高與母乳DNA增高有關(guān),不宜哺乳第24頁/共45頁25乙肝主要是血行傳播。經(jīng)胎盤由母嬰傳播很少,主要是分娩時(shí)的破口傳播整合到受精卵中的授精傳播幾乎很少,父DNA高,若攜帶給精子,但大部分在早期就流產(chǎn)、畸形,存活下來的少,因此均是父——母——胎兒傳播第25頁/共45頁26孕期肌注免疫球蛋白:爭(zhēng)議:1、恐引起胎兒免疫逃逸;2、大樣本研究認(rèn)為孕期注射可以阻斷大部分母嬰傳播,認(rèn)為有意義。

爭(zhēng)議大,不推薦用,自行選擇乙肝者肌注免疫球蛋白:第一針:出生后12小時(shí)肌注,第2針:產(chǎn)后1月,第3針:出生后6月,與乙肝疫苗同步注射,一個(gè)胳膊打一種第26頁/共45頁27超聲遺傳學(xué):心室內(nèi)強(qiáng)回聲:染色體畸形率大雙側(cè)腎盂擴(kuò)張單臍動(dòng)脈:畸形率30-50%腸道回聲增強(qiáng)NT厚度增加輕微側(cè)腦室增寬10-14mm脈絡(luò)叢囊腫第27頁/共45頁28唐氏(14-19周):空腹核定孕周年齡(高齡查羊水)妊娠胎數(shù)第28頁/共45頁29肛查:查不清楚、不人性化產(chǎn)科陰道檢查:3次肛查6次增加感染機(jī)會(huì),剖腹產(chǎn)中FIRS第29頁/共45頁30孕婦體重——胎兒體重胎兒體重:與將來心臟病、糖尿病、高血壓有關(guān)第30頁/共45頁31子宮疤痕:2年以上、貧血、感染、發(fā)熱、級(jí)別4個(gè)月以上引產(chǎn):米索禁忌,可以用利凡諾晚孕引產(chǎn):超聲估計(jì)子宮下段厚度3mm(脹尿),引產(chǎn)前溝通好子宮破裂自行負(fù)責(zé)第31頁/共45頁32中孕引產(chǎn)肝功能異常者不用利凡諾,可用羊膜腔外引產(chǎn)肝酶輕度增高可用羊膜腔內(nèi)注射第32頁/共45頁33血小板降低者:短期治療不行,除非激素詢問有無出血、不能低于5萬第33頁/共45頁34胎兒宮內(nèi)窘迫10-38%可發(fā)生新生兒窒息沒有即刻評(píng)分,出生后1分鐘才能診斷新生兒窒息,出生后立即復(fù)蘇,不是用Apgar評(píng)分來確定是否復(fù)蘇復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn):出生后快速評(píng)判:是否早產(chǎn)、哭聲是否好、肌張力好不好、羊水好不好1分鐘示出生情況、5分鐘看復(fù)蘇效果、10分鐘會(huì)有腦損傷、20分鐘復(fù)蘇不成功,預(yù)后極差第34頁/共45頁35腦癱:產(chǎn)時(shí)窒息:Apgar評(píng)分:5分鐘時(shí)0-3分胎心監(jiān)護(hù):晚期減速、重度變異減速、延長(zhǎng)減速持續(xù)不能糾正出生后72小時(shí)內(nèi)多系統(tǒng)累積表現(xiàn)早期影像學(xué)上有急性腦損害表現(xiàn)第35頁/共45頁36輕度窒息一般不會(huì)造成腦癱重度窒息3%造成腦癱新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱與圍產(chǎn)期窒息有關(guān):不一定是產(chǎn)時(shí)窒息、還有宮內(nèi)窒息:遺傳性、感染腦實(shí)質(zhì)發(fā)生空洞(超聲提示):需病情3周若出生時(shí)已發(fā)現(xiàn),則提示:在宮內(nèi)有缺血缺氧性腦病第36頁/共45頁37S/D(systolic/diastolicratio)值臍動(dòng)脈收縮期/舒張期血流速度比值測(cè)定胎兒胎盤循環(huán)功能反映了胎盤末梢循環(huán)阻力及胎盤血流灌注量正常妊娠時(shí),隨著孕齡的增加,三級(jí)絨毛及細(xì)小動(dòng)脈數(shù)目逐漸增多,致使胎盤血管阻抗逐漸降低,S/D比值也隨之下降,S/D值在孕36周以后應(yīng)<3.0第37頁/共45頁38胎兒早期缺氧,心肌代償性收縮,胎心率尚未發(fā)生異常,為保障心腦供應(yīng),做為周圍循環(huán)的臍循環(huán)血量減少,所以S/D比值異常能更早地反映胎兒缺氧。

臍血流異常波形先于生物物理相出現(xiàn),且S/D值越高,胎兒危險(xiǎn)越大,甚至發(fā)生胎死宮內(nèi)。在S/D值異常增高病例中,胎兒畸形也占一定的比例,大多為心血管畸形臍動(dòng)脈舒張末期血流缺失的出現(xiàn)提示胎兒宮內(nèi)缺氧或胎兒畸形,圍產(chǎn)兒死亡第38頁/共45頁39在FGR、PIH中易升高在臍帶繞頸較緊時(shí)易升高提示胎兒慢性宮內(nèi)窘迫胎兒監(jiān)護(hù)是診斷急性胎兒窘迫ICP者:S/D值和胎心監(jiān)護(hù)可稍微放寬第39頁/共45頁40新生兒出生后氨茶堿、三聯(lián)、糖水已淘汰側(cè)切于腦出血無關(guān)出生后肌注維生素K11mg3天,不能用于預(yù)防腦出血,而是新生兒腸道菌群未建立,預(yù)防出血性疾病孕期不推薦用魯米那、維生素K1預(yù)防腦室出血第40頁/共45頁41擇期剖宮產(chǎn):

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