臨床心電圖分析

臨床心電圖分析第1頁/共87頁心電圖目前分類體表心電圖（記錄電極放在體表）

標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖監(jiān)護(hù)心電圖食管心電圖心內(nèi)心電圖（記錄電極放在心腔內(nèi)）

牛牛文庫文檔分享第2頁/共87頁單個(gè)心肌細(xì)胞除極與復(fù)極特點(diǎn)1除極：正電位在前,負(fù)電位在后復(fù)極：負(fù)電位在前,正電位在后2探查電極對(duì)著正電位，向上波探查電極對(duì)著負(fù)電位，向下波除極快，波高、窄、尖,

復(fù)極慢，波低、寬、圓鈍靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無電位變化，記錄呈直線4除極與復(fù)極順序一致

牛牛文庫文檔分享第3頁/共87頁整個(gè)心臟除極復(fù)極四項(xiàng)原則1.除極，正電位在前、負(fù)電位在后；復(fù)極，負(fù)電位在前、正電位在后。2.探查電極對(duì)著正電位描出向上的波，對(duì)著負(fù)電位描出向下的波。3.除極進(jìn)行得快，波陡直而窄；復(fù)極進(jìn)行得慢，波圓鈍而寬。4.除極自心內(nèi)膜向心外膜進(jìn)行；復(fù)極自心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行。

牛牛文庫文檔分享第4頁/共87頁心房除極順序心房解剖方位：右心房居右前方，左心房居左后方除極順序：右房上部右房下部左房除極綜合向量：指向左、前、下

（源于竇房結(jié)）

牛牛文庫文檔分享第5頁/共87頁心室除極順序正常心室除極——大致依次分為3

階段

1）室間隔中部：自左室面向右室面

（初段室間隔除極向量——右前偏上）

2）兩心室游離壁：從心內(nèi)膜向心外膜（中段兩心室游離壁除極綜合向量——左后下方）

3）左室基底部與右室肺動(dòng)脈園錐部（末段綜合向量——后上方偏右）

牛牛文庫文檔分享第6頁/共87頁常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖0.04sec

牛牛文庫文檔分享第7頁/共87頁常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(limbleads)

包括：標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：ⅠⅡⅢ

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVLaVF反映心臟額狀面情況胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(chestleads)

包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6反映心臟水平面（橫面）情況

牛牛文庫文檔分享第8頁/共87頁標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的意義

導(dǎo)聯(lián)代表意義

Ⅰ心臟左外側(cè)壁的電位變化Ⅱ心臟下壁的電位變化Ⅲ心臟下壁的電位變化

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加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)的電極位置和意義導(dǎo)聯(lián)代表意義

aVR心室腔內(nèi)的電位變化

aVL心臟高側(cè)壁的電位化

aVF心臟下壁的電位變化+-aVRRLF+-aVFRLF+-aVLRLF

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單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和意義

導(dǎo)聯(lián)正極V1

胸骨右緣4肋間V2胸骨左緣4肋間V3V2與V4連線中點(diǎn)V4

左鎖骨中線第5肋間V5

左腋前線與V4同一水平V6左腋中線與V4同一水平V7左腋后線與V4同一水平V8

左肩胛下線與V4同一水平V9

左脊柱旁線與V4同一水平V3R右側(cè)V4R右側(cè)與V3、V4、V5對(duì)稱V5R右側(cè)

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單極胸導(dǎo)聯(lián)的電極位置和意義

導(dǎo)聯(lián)正極代表意義V1

胸骨右緣4肋間右室壁的電位變化V2胸骨左緣4肋間V3V2與V4連線中點(diǎn)左、右心室過度區(qū)的電位變化V4

左鎖骨中線第5肋間左室心尖部的電位變化V5

左腋前線與V4同一水平左室外側(cè)壁的電位變化V6左腋中線與V4同一水平V7左腋后線與V4同一水平V8

左肩胛下線與V4同一水平左室后壁的電位變化V9

左脊柱旁線與V4同一水平V3R右側(cè)V4R右側(cè)與V3、V4、V5對(duì)稱右室外側(cè)壁的電位變化V5R右側(cè)

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牛牛文庫文檔分享第14頁/共87頁心室除極順序

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牛牛文庫文檔分享第21頁/共87頁ST段抬高或壓低正常范圍一般位于等電線上，無明顯偏移所有導(dǎo)聯(lián)ST段壓低<=0.05mvV1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<=0.3mvV3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<=0.5mv所有肢導(dǎo)聯(lián)及V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高<=0.1mv

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牛牛文庫文檔分享第28頁/共87頁（一）激動(dòng)起源異常1、竇性心律失常:竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性靜止2、異位心律失常⑴主動(dòng)性：過早搏動(dòng)心動(dòng)過速撲動(dòng)顫動(dòng)⑵被動(dòng)性：逸搏逸搏心律（二）激動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。2、傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征(三)激動(dòng)起源、傳導(dǎo)均有異常心律失常分類

牛牛文庫文檔分享第29頁/共87頁3、竇性心律不齊（1）符合竇性心律條件（2）同一導(dǎo)聯(lián)中最長與最短P-P間期相差>0.12s

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4、竇性靜止（1）符合竇性心律條件（2）在規(guī)則的P-P間期中突然出現(xiàn)較長的P-P間期（3）長P-P間期與基本的竇性P-P間期之間無倍數(shù)關(guān)系

牛牛文庫文檔分享第31頁/共87頁5、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(sicksinussyndrome,SSS)

竇房結(jié)病變，起搏和傳導(dǎo)功能受到損傷，產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常。臨床癥狀：重要器官供血不足。

ECG表現(xiàn)：

持續(xù)而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩(HR<50次/分)；竇性停搏或竇房阻滯；慢-快綜合征；雙結(jié)病變。

牛牛文庫文檔分享第32頁/共87頁聯(lián)律間期代償間歇聯(lián)律間期：異位搏動(dòng)距其前的竇性搏動(dòng)之間的時(shí)距。代償間歇：一次早搏之后，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長的間歇。

牛牛文庫文檔分享第33頁/共87頁1、室性期前收縮(prematureventricularcontraction,PVC)（1）提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，其前無相關(guān)P波（2）QRS時(shí)間≥0.12s（3）T波通常與QRS波群主波方向相反（4）代償間歇完全

牛牛文庫文檔分享第34頁/共87頁3、房室交界性期前收縮(prematurejunctionalcontraction,PJC)提前出現(xiàn)的QRS波群呈室上型；逆行P’波（I、II、aVF倒置，aVR直立）可出現(xiàn)在QRS波之前（P’-R<0.12s）,也可出現(xiàn)在QRS波之后(R-P’<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代償間歇多數(shù)完全。

牛牛文庫文檔分享第35頁/共87頁期前收縮的鑒別診斷房性交界性室性P’波P’，形態(tài)異于竇PP’，可前可后,多倒置其前多無相關(guān)P波P’－R間期正常，延長（干擾）P`-R<0.12sR-P`<0.20s——QRS波群室上性室上性寬大畸形T波正常正常與QRS主波相反代償間歇不完全完全完全

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1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）臨床特點(diǎn)：突發(fā)、突止，節(jié)律規(guī)整，QRS一般正常，也可增寬變形,

常無器質(zhì)性心臟病。

（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的房性或房室交界性早搏；（2）QRS呈室上型,心律絕對(duì)整齊(同導(dǎo)聯(lián)RR間距相差<0.01秒)；（3）頻率160~220次/min。

牛牛文庫文檔分享第37頁/共87頁陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見類型常見兩種類型：

房室折返性心動(dòng)過速（AVRT），源于預(yù)激旁路。房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT），源于房室結(jié)雙徑路。

房性心動(dòng)過速：包括房性自律性和房內(nèi)折返性。常伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病。

牛牛文庫文檔分享第38頁/共87頁房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)快徑路慢徑路發(fā)生機(jī)制：房室結(jié)在功能上分離成快、慢兩條徑路，形成折返環(huán)，使沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)不停折返。折返環(huán)

牛牛文庫文檔分享第39頁/共87頁房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)發(fā)生機(jī)制：由于存在解剖上的房室旁路，形成一個(gè)折返環(huán)，使沖動(dòng)在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生AVRT。心房傳導(dǎo)系統(tǒng)房室旁路心室順向型AVRT逆向型AVRT

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2、室性心動(dòng)過速（VT）

（1）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏；（2）頻率150~200次/min；（3）心律可略有不齊；（4）房室分離，P波頻率慢于QRS頻率，可有心室奪獲或室性融合波。

牛牛文庫文檔分享第41頁/共87頁尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速(torsadedepointes,TDP)心電圖特點(diǎn)：一系列增寬畸形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫2.常見病因：先天性長Q-T綜合癥高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等

牛牛文庫文檔分享第42頁/共87頁1、心房撲動(dòng)（AFL）

1).P波消失，代之大小相等、形態(tài)相同、間距一致的鋸齒狀波（F波）；2).心房率250-350次/min；3).QRS波群呈室上性。心室率取決于房室傳導(dǎo)比例，節(jié)律可整齊或不整齊；4).T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視。

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2、心房顫動(dòng)（AF）P波消失，代之為大小不等、形態(tài)不同和間距不一致的小顫動(dòng)波（f波）心房率為350-600次/minQRS波群多呈室上性,心室律絕對(duì)不整齊T波在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)不能明視

牛牛文庫文檔分享第44頁/共87頁3、心室撲動(dòng)(ventricularflutter)是心室肌內(nèi)形成環(huán)行激動(dòng)所致

P-QRS-T波群消失，代之以大小、形態(tài)和間距相對(duì)一致的大振幅波；室性頻率為200~250次/min。

牛牛文庫文檔分享第45頁/共87頁4、心室顫動(dòng)(ventricularfibrillation)是心室肌纖維發(fā)生快速而不協(xié)調(diào)的微弱亂顫頻率為200~500次/min。P-QRS-T波群消失，代之為大小不等、形態(tài)不同、間距均不一致的極不規(guī)則的顫動(dòng)波；

牛牛文庫文檔分享第46頁/共87頁3.二度竇房傳導(dǎo)阻滯：

I型：P-P間期逐步縮短,然后突然延長,周而復(fù)始，最長P-P間期小于最短P-P間期的2倍II型：在規(guī)則的P-P間期中,突然出現(xiàn)長P-P間期,長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系

牛牛文庫文檔分享第47頁/共87頁一度房室傳導(dǎo)阻滯1、每個(gè)P波后均有相關(guān)的QRS波群2、P-R間期>0.20s房室傳導(dǎo)系統(tǒng)相對(duì)不應(yīng)期的延長。只有傳導(dǎo)延緩、無傳導(dǎo)中斷。P-R間期：0.28sPPP

牛牛文庫文檔分享第48頁/共87頁二度I型房室傳導(dǎo)阻滯1.P-R間期逐漸延長，直至P波后脫漏一個(gè)QRS波群；2.脫漏后第一個(gè)P-R間期最短，以后又逐漸延長，直至P波后再次脫漏一個(gè)QRS波群，如此周而復(fù)始。3.房室傳導(dǎo)比例一般>2:1，比如3:2，4:3，5:4等莫氏(Mobitz)I型

牛牛文庫文檔分享第49頁/共87頁二度II型房室傳導(dǎo)阻滯又稱：莫氏(Mobitz)

II型P-R間期固定（正?；蜓娱L）間斷出現(xiàn)P波后QRS波群脫漏,房室傳導(dǎo)比例一般為2:1，3:2等,

牛牛文庫文檔分享第50頁/共87頁臨床意義：

MobitzI型多為功能性，阻滯部位高，預(yù)后較好

MobitzII型為器質(zhì)性，阻滯部位低，預(yù)后較差。

牛牛文庫文檔分享第51頁/共87頁三度房室傳導(dǎo)阻滯又稱：完全性房室傳導(dǎo)阻滯

P波與QRS波群無關(guān)，各按自身的頻率出現(xiàn)。心房率>心室率(P-P<R-R)；根據(jù)潛在起搏點(diǎn)的位置不同,QRS波群形態(tài)可為室上型或?qū)挻蠡巍０l(fā)生機(jī)制：房室傳導(dǎo)系統(tǒng)有效不應(yīng)期無限延長。房室傳導(dǎo)完全中斷，出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象。

牛牛文庫文檔分享第52頁/共87頁IIV1PPPP1、P波與QRS波群無關(guān)，各按自身的頻率出現(xiàn)2、心房率>心室率(P-P<R-R)：P-P間距:0.48s，心房率:125次/分；

R-R間距:1.64s，心室率:36次/分；3、QRS波群形態(tài)呈室上型

牛牛文庫文檔分享第53頁/共87頁1、P波與QRS波群無關(guān)，各按自身的頻率出現(xiàn)2、心房率>心室率(P-P<R-R)：P-P間距:0.60s，心房率:100次/分；

R-R間距:1.80s，心室率:33次/分；3、QRS波群寬大畸形,為室性逸搏心律

牛牛文庫文檔分享第54頁/共87頁右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：V1V2導(dǎo)聯(lián)呈rsR’型或M型，R’寬大；V5V6導(dǎo)聯(lián)呈qRS型或RS型，S波寬鈍；2.QRS時(shí)間≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；3.V1R峰時(shí)間（VAT）>0.05s4.繼發(fā)性ST-T波改變：V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置；V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立。

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牛牛文庫文檔分享第56頁/共87頁左束支傳導(dǎo)阻滯V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬大的QS型或rS型，r波極小，S波深而寬大；V5、V6呈寬闊的R波，其頂端粗鈍或有切跡；QRS時(shí)間≥0.12s（完全性），＜0.12s（不完全性）；3.V5VAT>0.06s4.繼發(fā)性ST-T改變：V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波直立；V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置。

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牛牛文庫文檔分享第58頁/共87頁臨床意義：左前分支細(xì)長，容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。3.左前分支阻滯1.電軸顯著左偏＞-45°具有肯定價(jià)值2.Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且RavL＞RⅠ3.Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型,SⅢ＞SⅡ

4.QRS時(shí)間輕度延長,一般不超過0.12S5.ST-T一般正常

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牛牛文庫文檔分享第60頁/共87頁臨床意義：左后分支粗，散開分布，具有雙重血液供應(yīng)，不易損傷；

4、左后分支阻滯1.QRS波群右偏，在120°以上2.Ⅰ、aVL呈rS型3.Ⅱ

、

Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈qR型，RⅢ>RⅡ

4.QRS波群時(shí)間輕度延長,一般不超過0.12S

5.診斷還需排除其它電軸右偏的情況如右室肥厚,肺氣腫,正常小兒等

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牛牛文庫文檔分享第62頁/共87頁典型預(yù)激綜合征心電圖特點(diǎn)P-R間期﹤0.12sQRS波起始部出現(xiàn)粗鈍模糊的預(yù)激波(delta波)QRS時(shí)間≥0.12s，P-J間期正常（<0.26s）繼發(fā)性ST-T改變delta波J點(diǎn)

牛牛文庫文檔分享第63頁/共87頁典型預(yù)激綜合征A型左側(cè)旁路，Kent束止于左室后基底部。心室除極向量指向左前。V1~V6導(dǎo)聯(lián)delta波及QRS波主波方向均向上Kent束

牛牛文庫文檔分享第64頁/共87頁典型預(yù)激綜合征A型

牛牛文庫文檔分享第65頁/共87頁典型預(yù)激綜合征B型右側(cè)旁道，Kent束位于右室前側(cè)壁。心室除極向量指向左、后。V1、V2導(dǎo)聯(lián)delta波及QRS波主波方向向下；V5、V6導(dǎo)聯(lián)delta波及QRS波主波方向向上Kent束

牛牛文庫文檔分享第66頁/共87頁洋地黃類藥物對(duì)心電圖的影響（一）洋地黃作用曲線：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型壓低與負(fù)正雙相T波形成“魚鉤狀”或“水槽狀”改變。（二）洋地黃中毒：（1）各種早搏和心動(dòng)過速（以室性早搏二聯(lián)律多見）（2）不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯（二度AVB多見）

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牛牛文庫文檔分享第68頁/共87頁低血鉀（<3.5mmol/L)對(duì)心電圖的影響正常T波下降U波更顯TU融合TU矛盾出現(xiàn)

U波明顯T波降低、U波明顯，呈T-U融合；或出現(xiàn)T波倒置、U波增高，T、U矛盾出現(xiàn)。異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)的表現(xiàn)：室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速等,以及傳導(dǎo)性降低的表現(xiàn):室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等.

牛牛文庫文檔分享第69頁/共87頁高血鉀（>5.5mmol/L)對(duì)心電圖的影響（初期）T波高尖、基低部變窄如“帳篷狀”；2.（進(jìn)一步發(fā)展）R波降低，S波增寬，QRS時(shí)間增寬；3.（更進(jìn)一步）P波降低甚至消失，出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)。

牛牛文庫文檔分享第70頁/共87頁主要表現(xiàn)為除極向量(振幅)增大右房肥大Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)中P波高尖:電壓≥0.25mV,“肺型P波”V1、V2導(dǎo)聯(lián)P波多高尖聳立

P波直立時(shí)，電壓≥0.15mV

P波雙向時(shí)，正向波和負(fù)向波的絕對(duì)值之和≥0.20mVP波時(shí)間正常<0.12s

牛牛文庫文檔分享第71頁/共87頁主要表現(xiàn)為除極時(shí)間的延長一.Ⅰ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波增寬，≥0.12秒P波多呈雙峰型,峰間距≥0.04秒；“二尖瓣型P波”二.V1導(dǎo)聯(lián)中P波呈雙向波終末負(fù)向部分明顯增寬V1導(dǎo)聯(lián)中P波終末電勢(Ptfv1),≥0.04mm.s左房肥大

牛牛文庫文檔分享第72頁/共87頁雙側(cè)心房肥大P波增寬≥0.12sP波振幅≥0.25mV既表現(xiàn)為除極時(shí)間的延長，也表現(xiàn)為除極向量的增大

牛牛文庫文檔分享第73頁/共87頁

左心室肥大心電圖特點(diǎn)：1、左室高電壓（主要診斷指標(biāo)）（1）Rv5≥

2.5mV（2）Rv5+Sv1≥

3.5mV（女）或4.0mV（男）（3）RaVL≥

1.2mV(橫位心),RaVF≥

2.0mV(垂位心)2、QRS時(shí)間輕度延長<0.12s,V5導(dǎo)聯(lián)VAT>0.05s3、可出現(xiàn)心電軸左偏4、繼發(fā)性ST-T改變（以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置）

牛牛文庫文檔分享第74頁/共87頁右心室肥大心電圖特點(diǎn)：1、QRS波群形態(tài)及電壓的改變：（1）V1導(dǎo)聯(lián)呈Rs或qR形，R/S≥1

（2）V5導(dǎo)聯(lián)R/S≤1

（3）RV1+SV5>

1.05(重癥>1.2mV)

（4）RV1>1.0mV；RaVR>0.5mV2、QRS時(shí)間輕度延長<0.12s

V1導(dǎo)聯(lián)VAT>0.04s3、心電軸右偏≥+90o4、繼發(fā)性ST-T改變（V1,V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置；V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波直立）

牛牛文庫文檔分享第75頁/共87頁心肌梗死基本心電圖表現(xiàn)(1)缺血型改變→T波倒置(2)損傷型改變→ST段抬高(3)壞死型改變→異常Q波,或QS波

(病理性Q波）

牛牛文庫文檔分享第76頁/共87頁出異常Q波Q波時(shí)間