疫苗接種不良反應的處置

疫苗接種不良反應的處置

當前1頁，總共68頁。免疫接種的目標初次接種者的免疫應答產(chǎn)生B細胞和T細胞免疫加強對病原體的免疫應答將副反應降到最低預防和降低感染性疾病的嚴重程度保證疫苗質(zhì)量(Ref.VaccineOverview)當前2頁，總共68頁。好疫苗應具備的條件

適當?shù)拿庖邞痖L時間的保護作用

安全性和有效性同等重要

穩(wěn)定價廉當前3頁，總共68頁。減毒活疫苗活的有機體--類似自然感染，不引起相關(guān)疾病病毒的毒力大大降低在體外培養(yǎng)選擇在靶器官復制最少的毒株 --保證傷害最小化當前4頁，總共68頁。減毒活疫苗對野毒株和其它感染性病原需進行毒力試驗、神經(jīng)毒性試驗例如：麻疹、流行性腮腺炎、風疹、水痘帶狀皰疹病毒、OPV（Sabin）、BCG當前5頁，總共68頁。優(yōu)點：1.一次接種免疫劑量小。2.免疫力堅強而且較持久，產(chǎn)生免疫力快(一般3-7天可產(chǎn)生一定免疫力)，并可促進機體細胞免疫反應。3.可仿自然感染的途徑接種，可產(chǎn)生全身及局部抗體。4.局部地區(qū)密集接種可消滅某些傳染病。當前6頁，總共68頁。你認為使用減毒活疫苗會出現(xiàn)什么安全性的問題？當前7頁，總共68頁。減毒活疫苗問題致病毒株返祖對免疫缺陷者危害其它病毒污染對胎兒的危害當前8頁，總共68頁。疫苗的組分懸浮劑例如:水、鹽防腐劑例如:硫柳汞（鄰乙汞硫基苯酸鈉）

穩(wěn)定劑例如:山梨醇和水解明膠-MMR其它可以存在的物質(zhì)培養(yǎng)基中的殘渣小牛血清抗生素例如

慶大霉素：上海生研所、蘭州生研所、天壇生物卡那霉素：武漢生研所.

當評估因果關(guān)系時也需要考慮這些成分!當前9頁，總共68頁。接種途徑

通過最低的風險得到免疫應答

活疫苗最好皮下/皮內(nèi)注射降低血管神經(jīng)損傷的危險度但仍然具有免疫原性當前10頁，總共68頁。過敏,不適和

全身癥狀一般反應

發(fā)熱>38oC卡介苗b型流感嗜血桿菌乙肝疫苗麻疹/MMR脊髓灰質(zhì)炎(OPV)白百破DTP(百日咳)破傷風90%~95%5%~15%成人:15%;兒童:5%~10%-接近50%~10%*-2%~10%-5%~15%<1%接近50%~10%--1%~6%5%出疹<1%**接近55%~25%*局部反應率可能隨著劑量增加而增加,接近50%~85%**癥狀包括腹瀉、頭痛、

和/或

肌肉疼痛

疫苗 局部反應

(疼痛,腫脹,發(fā)紅)當前11頁，總共68頁。一般反應處理局部反應冷敷接種部位發(fā)熱>38°C物理降溫

撲熱息痛，布洛芬（T>38.5°C)過敏、不適和全身癥狀對癥處理，可以使用抗過敏藥物，如開瑞坦、仙特明等。當前12頁，總共68頁。AEFIAdverseEventsFollowingImmunization

疫苗接種異常反應當前13頁，總共68頁。少見的、嚴重的反應0.76~1.3(第1次時)0.17(再次接種)0.15(接觸)4~30天疫苗相關(guān)麻痹型脊灰病例對于第1次服用、成人及免疫抑制人群危險度高OPV333331~505~12天15~35天0~1小時熱性驚厥發(fā)作血小板減少過敏反應麻疹/MMR1-250~1小時1~6個星期過敏反應格林-巴利綜合征乙肝疫苗未知癥狀b型流感嗜血桿菌100~10001~70022~6個月1~12個月1~12個月化膿性淋巴結(jié)炎BCG骨炎播散性BCG感染BCG每百萬劑量的發(fā)病率發(fā)病開始時間間隔反應疫苗當前14頁，總共68頁?？ń槊缌馨徒Y(jié)炎當前15頁，總共68頁。麻疹疫苗的異常反應

抗原異常反應估計與接種有聯(lián)自然疾病發(fā)生相對的危險性系的發(fā)生比例反應的比例疾病/疫苗發(fā)熱39.41/16~1/61/2~13~16麻皮疹1/100~1/515~15疹發(fā)熱抽風1/2500~1/1001/200~1/1001.0~25腦炎/腦病1/100萬~1/1.76萬1/100017.6~1000(其它神經(jīng)疾患)

SSPE1/100萬d1/20萬~1/5萬5~20血小板減少癥普遍普遍?血小板減少性紫癜極少+正數(shù)cc.自然疾病發(fā)生率高于接種后的發(fā)生率但不了解比例

d.沿未證明麻疹疫苗引起SSPE的病例當前16頁，總共68頁。MV-AEFI報告范圍17CCDC-NIP-AEFI*當前17頁，總共68頁。報告范圍18CCDC-NIP-AEFI*當前18頁，總共68頁。與疫苗相關(guān)的

嚴重副反應當前19頁，總共68頁。過敏反應(ANAPHYLAXIS

)屬于Ⅰ型變態(tài)反應循環(huán)衰竭支氣管痙攣(+/-)/喉痙攣/喉頭水腫/

呼吸窘迫可包括搔癢、潮紅、全身性皮疹、血管性水腫、癲癇發(fā)作、嘔吐、腹部痛性痙攣和尿失禁在有過敏體質(zhì)的個體中發(fā)生(接種含微量雞胚細胞、小牛血清的麻疹等)當前20頁，總共68頁。過敏性皮疹和水腫—引自首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院楊永弘當前21頁，總共68頁。血管性水腫當前22頁，總共68頁。發(fā)展中國家報告較少因為過敏反應較少發(fā)生嗎?因為報告較少?過敏反應很少見(預防接種后發(fā)生率為1/百萬)暈厥很常見未經(jīng)培訓的人員會誤診暈厥/頭暈為過敏反應，反之亦然暈厥時給予腎上腺素是危險的及時有效的處理對于挽救生命至關(guān)重要!過敏反應(ANAPHYLAXIS

)

當前23頁，總共68頁。

暈厥與過敏性休克的鑒別當前24頁，總共68頁。暈厥

過敏性休克

發(fā)病原因

血管迷走神經(jīng)性反應抗原-抗體免疫反應臨床各系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚蒼白，出汗，冰冷，濕粘潮紅，發(fā)癢，皮疹，眼面浮腫呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)生有聲的呼吸心血管心動過緩，一過性低血壓心動過速，低血壓胃腸道惡心，嘔吐腹部痛性痙攣神經(jīng)頭暈，可一過性意識喪失意識喪失，平臥無應答處置靜臥，保溫，輸氧腎上腺素為首選急救藥當前25頁，總共68頁。過敏性休克（臨床表現(xiàn)）

出現(xiàn)以周圍循環(huán)衰竭為主要特征的癥候群，發(fā)病呈急性經(jīng)過，一般在輸入抗原（致敏原）后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)胸悶、氣急、面色潮紅、皮膚發(fā)癢，全身出現(xiàn)皮疹，有時甚至由于喉頭水腫、支氣管痙攣而導致呼吸困難、缺氧、紫紺，面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細而弱，血壓下降，意識喪失，呈昏迷狀。當前26頁，總共68頁。過敏性休克治療

1.使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注意保暖。2.立即皮下注射1：1000腎上腺素，小兒為0.01ml/kg／次，最大量0.33（1/3支）ml。如5分鐘病人仍無好轉(zhuǎn)，可重復使用。注意：如受種者有心臟病史，應請?？漆t(yī)生會診處理。當前27頁，總共68頁。過敏性休克治療3.

用腎上腺素15～30分鐘后，血壓仍不回升者宜用地塞米松成人10mg兒童5mg或每次0.1～0.3mg/kg稀釋于10%葡萄糖水10ml后靜注，并補充血容量。當前28頁，總共68頁。過敏性休克治療兒童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.3～1mg/kg稀釋于5～10ml5%葡萄糖水或生理鹽水中靜注，必要時每隔15～30分鐘后重復應用，至病情穩(wěn)定。為阻止組胺釋放，可給予氫化可的松成人每次300～500mg，兒童每次4～8mg/kg，稀釋于5%～10%葡萄糖液靜滴。當前29頁，總共68頁。過敏性休克治療如經(jīng)上述處理仍不緩解時，成人可加用去甲腎上腺素1.0mg加于5%葡萄糖鹽水200～300ml作靜脈滴注(要嚴格注意不能注入血管外，以免引起局部組織壞死)。根據(jù)病情調(diào)整藥物濃度及滴入速度，使血壓維持在收縮壓12～13kPa(90～100mmHg)。待血壓穩(wěn)定后可逐浙減量，于10小時左右停藥。兒童用量酌減。當前30頁，總共68頁。過敏性休克治療

4.發(fā)生呼吸衰竭，有條件時予插管給氧，或肌內(nèi)注射洛貝林(山梗菜堿)30mg或尼可剎米250mg，呼吸停止立即進行人工呼吸和胸外心臟按壓，心跳停止立即心室內(nèi)注射異丙腎上腺素1.0mg，兒童小于1歲0.25mg，1～4歲0.5mg，5～8歲0.75mg，9歲及以上同成人。喉頭水腫阻礙呼吸應吸氧，并作氣管插管。當前31頁，總共68頁。過敏性休克治療煩躁不安者可肌注鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥，小兒5～8mg/kg，每次最大量不超過0.1g。基層單位作上述處理后，待病情稍有好轉(zhuǎn)立即轉(zhuǎn)院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現(xiàn)。當前32頁，總共68頁。過敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）1.皮疹：接種疫苗后無其它原因而出現(xiàn)的皮疹。（1）蕁麻疹最為多見，一般在接種后數(shù)小時以至數(shù)日發(fā)生。一般先在皮膚瘙癢，隨后發(fā)生水腫性紅斑、風疹團。皮疹大小不等，色淡紅或深紅，皮疹周圍呈蒼白色，壓之褪色，邊緣不整齊。皮疹反復或成批出現(xiàn)，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕跡。嚴重者融合成片，有奇癢。當前33頁，總共68頁。蕁麻疹—引自首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院楊永弘當前34頁，總共68頁。過敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）（2）麻疹、猩紅熱樣皮疹：

常見于接種后3～7天。色鮮紅或暗紅。為隆起于皮膚表面的斑丘疹，可見于耳后、面部四肢或軀干，多少不均，可散在發(fā)生或融合成片。當前35頁，總共68頁。麻疹樣皮疹當前36頁，總共68頁。過敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）（3）大皰型多形紅斑：接種疫苗后6～8小時或24小時內(nèi)注射局部及附近皮膚發(fā)生一至數(shù)個丘疹，并伴發(fā)熱，3～5天后發(fā)疹處出現(xiàn)水皰，皰液淡黃清晰不渾濁是其特點。有些可伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大。經(jīng)治療均可痊愈，預后良好。當前37頁，總共68頁。過敏性皮疹（臨床表現(xiàn)）2其他癥狀（1）呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮鳴、喉頭痙攣或水腫、聲音嘶啞、鼻眼癥狀如鼻塞、流涕、噴嚏、發(fā)癢和結(jié)膜充血、流淚、眼癢；（2）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛；（3）神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、抽搐、意識喪失等。當前38頁，總共68頁。過敏性皮疹（治療）1輕癥僅口服抗組胺藥如撲爾敏、西替利嗪等即可?？诜胶＠鳎扇嗣看?5～50mg,兒童每次0.5～1mg/kg,每日2～3次。氯苯那敏(撲爾敏)，成人每次4mg,兒童每次0.1～0.2mg/kg,每日2～3次。異丙嗪，成人每次12.5～25mg；兒童每次1mg/kg,每日2～3次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(開瑞坦)治療。當前39頁，總共68頁。過敏性皮疹（治療）2重癥給予1:1000腎上腺素，劑量見“過敏性休克”，靜脈輸液急救，吸氧。也可使用腎上腺皮質(zhì)激素，如靜脈滴注氫化可的松，成人每日100～200mg，兒童每日按5～10mg/kg溶于10%葡萄糖液500ml中，7～10天一療程，以后改為口服潑尼松(強的松)，成人每次10～20mg，兒童每天1～2mg/kg;兒童也可使用2.5～5mg加在10%葡萄糖液100～250ml中靜脈滴注，7～10天后改為口服，同時使用大劑量維生素C。當前40頁，總共68頁。過敏性皮疹（治療）3必要時用10%葡萄糖酸鈣10ml，加于10%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射。4出現(xiàn)以下情況應給予特殊處理：伴支氣管痙攣應吸入或口服支氣管擴張劑，喉水腫者立即噴入或霧化吸入1:1000腎上腺素，并可考慮皮質(zhì)激素治療，抽搐者盡快用適當藥物鎮(zhèn)靜。5病情稍有好轉(zhuǎn)立轉(zhuǎn)院以便進一步處理，或至少留觀12小時，以防晚期過敏反應的出現(xiàn)。當前41頁，總共68頁。血管性水腫(臨床表現(xiàn))1.注射疫苗后不久或最遲于1～2天內(nèi)發(fā)生。2.注射局部的紅腫范圍逐浙擴大，皮膚光亮，不痛，僅有瘙癢、麻木、脹感。重者腫脹范圍可以顯著擴大至肘關(guān)節(jié)及整個上臂。當前42頁，總共68頁。血管性水腫(臨床表現(xiàn))3.水腫在全身各個部位均可發(fā)生，出現(xiàn)的部位可引起不同的癥狀和后果。發(fā)生在皮膚，表現(xiàn)為蕁麻疹或水腫，發(fā)生在眼瞼或眼結(jié)膜，則嚴重妨礙視覺；發(fā)生在視神經(jīng)周圍可導致視力減退或暫時性失明；發(fā)生在尿道可引起尿閉；發(fā)生在咽喉或氣管可引起窒息；發(fā)生在腸壁、腸系膜可引起腹痛等癥狀。4.如無其他癥狀，一般不會造成嚴重的或持久的損害，消退后不留痕跡。當前43頁，總共68頁。血管性水腫(治療)1.用干凈毛巾熱敷。2.抗過敏治療口服苯海拉明成人25～50mg/次，每天2～3次；兒童每次1mg/kg，每天3～4次。很快痊愈，預后良好。當前44頁，總共68頁。過敏性紫癜（臨床表現(xiàn)）

起病較急，一般在接種某些疫苗1-7天于接種部位發(fā)生紫癜。各系統(tǒng)癥狀不一，大多以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀；尚見有其他系統(tǒng)的癥狀出現(xiàn)當前45頁，總共68頁。臨床表現(xiàn)1.皮膚大小對稱性分布于雙下肢，雙膝關(guān)節(jié)為多，也可見于雙上肢、臀部等處皮疹呈大小不等的紅色斑疹、蕁麻疹樣丘疹，初起時可為淡紅色，壓之褪色，數(shù)小時即成為深紫色，紅斑中心點狀出血或融成片狀，稍凸出于皮膚，壓之不褪色，少數(shù)病例可見出血性皰疹反復性紫癜分批出現(xiàn)，多于1-4周自然消退。部分病例于數(shù)日內(nèi)，甚至數(shù)年內(nèi)反復出現(xiàn)其他癥狀有時可伴頭面部、手足皮膚血管神經(jīng)性水腫。常見發(fā)熱、頭痛當前46頁，總共68頁。臨床表現(xiàn)2.關(guān)節(jié):發(fā)生一過性關(guān)節(jié)痛或紅、腫，可呈游走性，以膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)多見，數(shù)日內(nèi)消失，無關(guān)節(jié)畸形3.消化道：表現(xiàn)為腹痛、嘔吐，有時便血。極少數(shù)甚至出現(xiàn)腸套疊和腸段壞死。腹痛也可出現(xiàn)于皮膚紫癜以前數(shù)日或數(shù)周當前47頁，總共68頁。臨床表現(xiàn)4.腎臟損害：發(fā)病1周左右出現(xiàn)血尿、蛋白尿，大多數(shù)在數(shù)周內(nèi)恢復，少數(shù)病例病情遷延轉(zhuǎn)變?yōu)槌誓I病綜合征或慢性腎功能不全表現(xiàn)5.血小板計數(shù)及出凝血時間均正常，嗜酸粒細胞可增高。（血小板減少性紫癜間隔15-35天）當前48頁，總共68頁。紫癜性腎炎疫苗接種后發(fā)生過敏性紫癜，未進行積極規(guī)范抗過敏治療或治療延誤，可引起紫癜性腎炎通常是在紫癜出現(xiàn)后3-4周，或發(fā)生在紫癜消退后，或在紫癜復發(fā)時出現(xiàn)。多在紫癜后10-15天后發(fā)生當前49頁，總共68頁。紫癜性腎炎臨床癥狀輕重表現(xiàn)懸殊，輕癥可無癥狀，而僅在病人就診時臨化驗可見蛋白尿鏡下血尿極重型表現(xiàn)為腎功能短期內(nèi)惡化，容易死亡。伴有腎病綜合癥者可遷延1～2年發(fā)展到腎功能竭當前50頁，總共68頁。過敏性紫癜（治療）治療原則：1給予大劑量維生素C、維生素PP等改善血管脆性。2糖皮質(zhì)激素一般選用潑尼松，劑量為每天1mg/kg，也可用氫化可的松靜滴，每天4～8mg/kg。潑尼松用藥一般4～6周，用藥時間短易復發(fā)，病情穩(wěn)定可逐步減量。當前51頁，總共68頁。過敏性紫癜（治療）3免疫抑制劑等藥物聯(lián)合應用：可用環(huán)磷酰胺和潑尼松或硫唑嘌呤和潑尼松聯(lián)合應用。每天用量：環(huán)磷酰胺1.5mg/kg，潑尼松1.5～2mg/kg，硫唑嘌呤2～3mg/kg。當前52頁，總共68頁。過敏性紫癜（治療）4甲基潑尼松龍：對于重癥紫癜腎炎宜早期使用甲基潑尼松龍沖擊治療，可使腎小球損傷恢復。兒童劑量每天5～30mg/kg（總量不超過1g），成人每天0.5～1g/kg,每日1次或每周3次，間日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過1～2周可再用1～2個療程。治療期間監(jiān)測血壓，沖擊前停用潑尼松，沖擊治療后48小時重新用潑尼松。當前53頁，總共68頁。過敏反應的治療原則停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物）

輸液，促進體內(nèi)致敏物質(zhì)的排泄應用抗過敏藥預防和控制繼發(fā)感染，應用抗生素支持療法，注意水和電解質(zhì)平衡對癥治療注意護理

當前54頁，總共68頁。過敏反應的治療抗組織胺類藥物可使用與組織胺競爭效應器官上的受體和某些酶原物質(zhì)的藥物，從而使其失去活性。主要使用苯海拉明、撲爾敏等H1受體拮抗劑，也可用甲氰咪哌、雷尼地丁等H2受體拮抗劑。常選用1～2種

當前55頁，總共68頁。過敏反應的治療皮質(zhì)類固醇類藥物盡早足量使用，急性蕁麻疹，一般應用氫考

300～600mg/日或地塞米松10～30mg靜滴。待體溫正常，皮疹漸消退減量并代以口服強的松

片；皮疹較廣泛者，可選用皮質(zhì)類固醇激素，中等量短期服用；嚴重者早期應用大劑量當前56頁，總共68頁。過敏反應的治療有休克者成人皮下注射1：1000腎上腺素0.5ml，兒童每次0.01ml/kg。如體重不明：

2歲以下0.0625ml（1/16）

2-5歲0.125ml（1/8）

6-11歲0.25ml（1/4）

11歲以上0.33ml如5分鐘內(nèi)未好轉(zhuǎn),可重復使用,最多3次腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)綜合征較嚴重者，可用可的松，成人100～200mg/日，兒童每日2～4mg/kg；

也可用促皮質(zhì)激素，成人25～50單位/日；兒

童每日2～3單位/kg，分2次肌內(nèi)注射當前57頁，總共68頁。過敏反應的治療

對重癥紫癜腎炎病例宜早使用甲基潑尼松龍“沖擊”療法，可使腎小球損傷恢復。兒童劑量15～30mg/(kg·d)（總量不超過1g）成人0.5～1g/(kg·d)，每日1次或每周3次，隔日靜點，3次為一療程，一般2個療程，若效果不佳，過1～2周可再用1～2個療程。治療期間監(jiān)測血壓，“沖擊”前停用潑尼松，“沖擊”后48h重新用潑尼松當前58頁，總共68頁。過敏反應的治療過敏性紫癜或血小板減少性紫癜需限制活動，防止外傷用免疫抑制劑治療輸血或輸注血小板靜注丙球治療有效當前59頁，總共68頁。過敏反應的治療維生素類服用維生素C、K，路丁和鈣劑可降低血管通透性和增加血的致密度當前60頁，總共68頁。過敏反應的治療局部療法

根據(jù)皮疹性質(zhì)選用