偏頭痛與中樞敏化陳春富

偏頭痛與中樞敏化陳春富第1頁/共34頁AminFM,AsgharMS,HougaardA,etal.Magneticresonanceangiographyofintracranialandextracranialarteriesinpatientswithspontaneousmigrainewithoutaura:across-sectionalstudy.LancetNeurol,2013;12(5):454-61.偏頭痛，不是血管擴張惹的禍荷蘭學者研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛發(fā)作時并不存在顱外動脈擴張，僅有輕度的顱內(nèi)動脈擴張。提示未來有關(guān)偏頭痛的研究應(yīng)關(guān)注于外周和中樞性疼痛通路而非單純的動脈擴張。第2頁/共34頁概念1983年Woolf首次提出外傷后疼痛的中樞敏感化的概念，用來描述中樞神經(jīng)系統(tǒng)在生理或解剖上任何增強基底敏感性、疼痛感知、神經(jīng)興奮性的變化。頭痛：因重復或長時間的疼痛刺激，外周炎癥或神經(jīng)受損，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的痛覺通路尤其是三叉神經(jīng)尾核、脊髓背角感覺神經(jīng)元等產(chǎn)生一種長期的可逆的興奮性增高，興奮閾值降低，突觸效能增加的現(xiàn)象。WoolfCJ.Evidenceforacentralcomponentofpost-injurypainhypersensitivity.Nature,

1983;306:686-8.AguggiaM.Allodyniaandmigraine.NeurolSci,2012;33(Suppl1):S9-11第3頁/共34頁中樞敏化綜合征CentralSensitizationCFSIBST-T

headachemigrainePrimarydysmenorrheaDepressionPTSDMCSPLMDRestlesslegssyndromeTMDMPSFibro-myalgiasyndrome第4頁/共34頁偏頭痛與中樞敏化1832年，頭痛伴發(fā)頭皮壓痛被首次報道。1999年Burstein等在第九屆世界疼痛大會首次報道了偏頭痛患者存在中樞敏感化現(xiàn)象，隨后相關(guān)研究相繼證實了這一發(fā)現(xiàn)。BursteinR,Goor-AryehI,YamitskyD,etal.Cutaneousallodyniaduringmigraine:anewneurologicalfindingandanewinsightintothepathophysiology.ProgramandabstractsoftheNinthWorldCongressonPain;August22-27,1999;Vienna,Austria第5頁/共34頁AfridiSK,etal.Brain,2005,128:932-939;偏頭痛在頭痛的同側(cè)腦干功能激活第6頁/共34頁偏頭痛患者下丘腦功能的激活

Denuelleetal.Headache,2007第7頁/共34頁偏頭痛患者出現(xiàn)腦體積減少的區(qū)域偏頭痛患者可出現(xiàn)疼痛的下行調(diào)制系統(tǒng)中灰質(zhì)密度或體積的減少：

扣帶回皮質(zhì)

島葉

前額葉皮質(zhì)

杏仁核

頂葉皮質(zhì)

顳上回和顳極ValfrèWetal.Headache,2008;48(1):109-117.RoccaMAet

al.Stroke,2006;37(7):1765-1770.KimJHet

al.Cephalalgia,

2008;28(6):598-604.第8頁/共34頁中樞敏化的表現(xiàn)痛覺過敏：輕微疼痛刺激即感到疼痛難忍異常性疼痛：非疼痛性刺激引起痛覺感受疼痛感知區(qū)域大于疼痛刺激區(qū)域在極短的傷害性刺激后出現(xiàn)持續(xù)的疼痛感覺自發(fā)性疼痛TuchmanM,BarrettJA,DonevanS,etal.CentralsensitizationandCa(V)α2δligandsinchronicpainsyndromes:pathologicprocessesandpharmacologiceffect.JPain.2010;11(12):1241-1249NinanT.Mathew,MD.Pathophysiologyofchronicmigraineandmodeofactionofpreventivemedications.Headache.2011;51(Suppl2):84-92.BigalME,AshinaS,BurnsteinR,etal.Prevalenceandcharacteristicofallodyniainheadachesufferers:apopulationstudy.Neurology.2008;70(17):1525–1533第9頁/共34頁偏頭痛–伴有廣泛的感覺敏感性提高的腦功能狀態(tài)

先兆語言癥狀運動功能障礙打哈欠,尿意自發(fā)性神經(jīng)化學改變感覺癥狀視覺癥狀頭暈眩暈皮膚痛敏

頭痛對光、聲、氣味敏感惡心嘔吐疲乏情緒改變認知功能失調(diào)第10頁/共34頁偏頭痛CA部位Clinicalpresentationofcephalicandextracephalicallodyniaduringmigraine.Numberdepictpainintensity,coldpainthreshold,heatpainthresholdandmechanicalpainthreshold.Areasshadedingreenindicatevaluesconsideredasallodynic.CL:contralateral,IL:ipsilateral,VFH:von-frayhair.Brain,2000,123:1703-1709

第11頁/共34頁偏頭痛頻率、病程與CACalandreEP,etal.Triggerpointevaluationinmigrainepatients.EurJNeurol,2006,13:244–9第12頁/共34頁偏頭痛程度與CALiuB,etal.AnalysisoftheDevelopmentofAllodynia:CorrelationBetweenMigraineDurationandSeverity.StudyfundedbyMAPPharmaceuticals,Inc.2012第13頁/共34頁CA與誘發(fā)因素中重度CA的患者具有更多的誘發(fā)因素（OR=2.8）（誘發(fā)因素>7）BaldacciF,etal.Triggersinallodynicandnon-allodynicmigraineurs.Aclinicsettingstudy.Headache,2013;53(1):152-60.第14頁/共34頁CA與偏頭痛CA是中樞敏感化的一個標志1CA是偏頭痛慢性化的一個危險因素2LouterMA,etal.Brain,2013;136(Pt11):3489-96.BigalME,etal.Neurology,2008;70(17):1525–1533第15頁/共34頁偏頭痛與RLS24項研究薈萃：偏頭痛患者RLS發(fā)生率8.7%～39.0%，不受性別、先兆的影響RLS患者偏頭痛發(fā)生率15.1%～62.6%缺陷：其他類型頭痛RLS情況？47%的不寧腿綜合癥患者有頭痛家族史

SchürksM,etal.Migraineandrestlesslegssyndrome:Asystematicreview.Cephalalgia,2014;34(10):777-94.第16頁/共34頁偏頭痛與RLS慢性偏頭痛RLS發(fā)生率34.3%，發(fā)作性偏頭痛組16%（P=0.0006)RLS患者偏頭痛MIDAS評分高

28.5%的偏頭痛患者有RLS家族史

LucchesiC,etEvidenceofincreasedrestlesslegssyndromeoccurrenceinchronicandhighlydisablingmigraine.FunctionalNeurology,2012;27(2):91-94第17頁/共34頁偏頭痛與抑郁偏頭痛OR=2.35～3.22除了偏頭痛發(fā)作頻率外，CA列第二位BreslauN,DavisGC.Migrainephysicalhealthandpsychiatricdisorder:aprospectiveepidemiologicstudyinyoungadults.JPsychiatrRes,1993,27:211-221.LouterM1,WardenaarK,VeenG,etal.Allodyniaisassociatedwithahigherprevalenceofdepressioninmigrainepatients.Cephalalgia,2014[Epubaheadofprint]BreslauN,SchultzLR,StewartAT,etal.Headacheandmajordepression:istheassociationspecifictomigraine?Neurology,2000,54:308-313.第18頁/共34頁抑郁與偏頭痛OR=1.52,95%CI1.26-1.841OR=1.22inmilddepression(95%CI1.10to1.35)OR=1.62inseveredepression(95%CI1.34to1.96).2LouterMA1,etal.Brain,2013;136(Pt11):3489-96.BigalME,etal.Prevalenceandcharacteristicsofallodyniainheadachesufferers:apopulationstudy.Neurology,2008;70(17):1525-33.第19頁/共34頁FMS與偏頭痛22.2%女性偏頭痛患者伴發(fā)FMS131.4%偏頭痛患者伴發(fā)FMS，與先兆無關(guān)235%-88%FMS伴發(fā)頭痛3，伴發(fā)偏頭痛63%,MOH8%

4IferganeG,etal.Prevalenceoffibromyalgiasyndromeinmigrainepatients.Cephalalgia,2006;26(4):451-6.Kü?ük?enS,Theprevalenceoffibromyalgiaanditsrelationwithheadachecharacteristicsinepisodicmigraine.ClinRheumatol,2013;32(7):983-90.Valen?aMM,etal.Neuroendocrinedysfunctioninfibromyalgiaandmigraine.CurrPainHeadacheRep.2009;13(5):358-64.MarcusDA,etal.Fibromyalgiaandheadache:anepidemiologicalstudysupportingmigraineaspartofthefibromyalgiasyndrome.ClinRheumatol,2005;24(6):595-601.第20頁/共34頁FMS與偏頭痛5-HT異常

1興奮性氨基酸異常2下丘腦、腦干疼痛加工機制異常

3NicolodiM1,SicuteriF.Fibromyalgiaandmigraine,twofacesofthesamemechanism.Serotoninasthecommonclueforpathogenesisandtherapy.AdvExpMedBiol,1996;398:373-9.DiFilippoM,etal.SarchielliP,Sensitization,glutamate,andthelinkbetweenmigraineandfibromyalgia.CurrPainHeadacheRep,2007;11(5):343-51.Valen?aMM,etal.Neuroendocrinedysfunctioninfibromyalgiaandmigraine.CurrPainHeadacheRep.2009;13(5):358-64.第21頁/共34頁TMD與偏頭痛85.5%TMD伴頭痛，偏頭痛55.3%（OR=2.76(95%CI1.50-5.06)1偏頭痛發(fā)作頻率與TMD疼痛程度正相關(guān)

154%偏頭痛咀嚼肌壓痛(OR=3.0,95%CI1.1-8.9)。CM=73%(OR=6.9,95%CI2.3-21.2)]61%偏頭痛顳下頜關(guān)節(jié)壓痛(OR=4.7,95%CI=1.5-14.5)。CM=61%(OR=4.8,95%CI=1.6-14.5)273%偏頭痛患者伴TMD3TMD增加頭痛發(fā)作頻率，TMD是偏頭痛慢化的危險因素4,5FrancoAL,etal.Migraineisthemostprevalentprimaryheadacheinindividualswithtemporomandibulardisorders.JOrofacPain,2010;24(3):287-92.Stuginski-BarbosaJ,et.Signsoftemporomandibulardisordersinmigrainepatients:aprospective,controlledstudy.ClinJPain.2010;26(5):418-21.Bevilaqua-GrossiD,Temporomandibulardisordersandcutaneousallodyniaareassociatedinindividualswithmigraine.Cephalalgia,2010;30(4):425-32.Gon?alvesDA,etal.Temporomandibularsymptoms,migraine,andchronicdailyheadachesinthepopulation.Neurology,2009;73(8):645–6.Bevilaqua-GrossiD,etal.Temporomandibulardisordersandmigrainechronification.CurrPainHeadacheRep,2009;13:314–8.第22頁/共34頁TMD與偏頭痛兩種疾病同時治療，偏頭痛預(yù)防治療效果更加GoncalvesDA,etal.Treatmentofcomorbidmigraineandtemporomandibulardisorders:afactorial,double-blind,randomized,placebo-controlledstudy.JOrofacPain,2013;27(4):325-35.第23頁/共34頁異常性疼痛癥狀自評量表

溫度相關(guān)性癥狀(5)靜態(tài)機械性癥狀(5)動態(tài)機械性癥狀(2)LiptonRB,BigalME,AshinaS,etal.Cutaneousallodyniainthemigrainepopulation.AnnNeurol.2008;63:148–158第24頁/共34頁在偏頭痛發(fā)作時從事以下活動，你是否經(jīng)歷過疼痛或者任何不愉快的感覺？請在你的答案上畫圈。1.梳頭不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)2.向后拉頭發(fā)（例如，梳馬尾辮）不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)3.刮臉、刮胡子不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)4.戴框架眼鏡不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)5.戴隱形眼鏡不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)6.戴耳環(huán)不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)7.戴項鏈不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)8.穿緊身衣不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)9.洗澡（尤其是當水濺到你的臉上）不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)10.把頭痛的那側(cè)臉放在枕頭上休息時不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)11.臉暴露在高溫中（例如，做飯，熱水袋放在你臉上）不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)12.臉暴露在低溫中（例如，冬天在室外用鼻子呼吸，把冰袋放在臉上）不影響我從不出現(xiàn)很少出現(xiàn)一半以下時間出現(xiàn)一半以上時間出現(xiàn)第25頁/共34頁實驗結(jié)果輕度73.2%（3-5分）中度22.8%（6-8分）指標score=0（不適合我、從未出現(xiàn)、很少出現(xiàn)的例數(shù)）score=1（一半以下時間出現(xiàn)的例數(shù)）score=2（一半以上時間出現(xiàn)的例數(shù)）陽性癥狀患者[n(%)]溫度相關(guān)性癥狀擦臉、刮胡子34167（17.1%）洗澡37044（9.8%）把頭痛的那側(cè)臉放在枕頭上休息時33358（19.5%）臉暴露在熱氣中296612（29.3%）臉暴露在冷氣中14121527（65.9%）指標score=0（不適合我、從未出現(xiàn)、很少出現(xiàn)的例數(shù)）score=1（一半以下時間出現(xiàn)的例數(shù)）score=2（一半以上時間出現(xiàn)的例數(shù)）陽性癥狀患者[n(%)]靜態(tài)機械性癥狀戴框架眼鏡304711（26.8%）戴隱形眼鏡41000戴耳環(huán)38123（7.3%）戴項鏈40011（2.4%）穿緊身衣物41000指標score=0（不適合我、從未出現(xiàn)、很少出現(xiàn)的例數(shù)）score=1（一半以下時間出現(xiàn)的例數(shù)）score=2（一半以上時間出現(xiàn)的例數(shù)）陽性癥狀患者[n(%)]動態(tài)機械性癥狀梳頭33538（19.5%）向后拽頭發(fā)（如梳馬尾辮）35246（14.6%）第26頁/共34頁偏頭痛患者異常性疼痛現(xiàn)象Misra等的研究中，靜態(tài)機械性痛覺過敏較為常見（90.6%），動態(tài)性占89.1%，溫度相