糖尿病足護(hù)理查房

護(hù)理查房※當(dāng)前1頁(yè)，總共22頁(yè)。病史簡(jiǎn)介患者：郭**，女，56歲，無(wú)業(yè)，主訴：反復(fù)口干、多飲8年，右足潰爛10天。入院診斷:入院時(shí)間：2016-1-1.2型糖尿病2.糖尿病酮癥酸中毒3.糖尿病足（wagner3級(jí)）4.2型糖尿病性腎病5.2型糖尿病性周?chē)窠?jīng)病6.高血壓?。?級(jí)，很高危）7.中心性肥胖8.2型糖尿病視網(wǎng)膜病變9.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10.心功能Ⅱ級(jí)當(dāng)前2頁(yè)，總共22頁(yè)。病例

現(xiàn)病史出院后患者堅(jiān)持重組甘精胰島素20uih聯(lián)合二甲雙胍，格列美脲，格列齊特降糖治療，飲食控制一般，未監(jiān)測(cè)血糖，感口干多飲癥狀反復(fù)，肢體麻木明顯，視物模糊，視力下降，偶有下肢麻木，伴全身乏力，活動(dòng)后胸悶，無(wú)胸痛及呼吸困難，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，10天前患者右足第五趾出現(xiàn)水泡，不慎引起破潰，未重視，引起右足第五趾紅腫，疼痛明顯，遂自行換藥，紅腫痛迅速進(jìn)展至右足背及足底，伴足趾甲脫落粘連，行走時(shí)疼痛加重，感口

干，多飲多尿癥狀明顯加重，為求診治遂入我院就

診，門(mén)診以“2型糖尿病糖尿病足”收入我科治

療，患者起病以來(lái)食納一般，精神，睡眠欠佳，

大便可，體重?zé)o明顯下降。。當(dāng)前3頁(yè)，總共22頁(yè)。既往史：患者反復(fù)口干、多飲6年，肢端肢麻木3年，加重伴顏面部及雙下肢水腫8天”第一次入住我科，出院后患者不規(guī)律使用胰島素“甘舒霖30R”“長(zhǎng)秀林”，飲食控制一般，血糖波動(dòng)較大，偶有低血糖癥，反復(fù)口干，多飲，反復(fù)雙下肢水腫

個(gè)人史：生于原籍，在原籍長(zhǎng)大，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史，當(dāng)前4頁(yè)，總共22頁(yè)。體格檢查體查：T：36.4℃P：116次/分R：20次/分BP：140/70mmHg，HT156cm，WT56Kg，BMI23.7Kg/㎡，腰圍92cm，臀圍98cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，扶送入病房，查體合作。未聞及明顯血管雜音，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫兩側(cè)正常，未觸及胸膜摩擦感，兩肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，未觸及震顫。心界無(wú)擴(kuò)大，聽(tīng)診：心率116次/分，律齊，心音正常，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜，無(wú)病理性畸形，活動(dòng)度正常。四肢無(wú)畸形，生理反射存在，病理反射未引出。當(dāng)前5頁(yè)，總共22頁(yè)。入院時(shí)足部情況：左下肢輕度水腫，右下肢中度水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，肢端淺感覺(jué)下降，右足底及足背紅腫明顯，壓痛，皮溫高，第五趾潰爛，可見(jiàn)壞死組織，趾甲脫落粘連，明顯腫脹，可見(jiàn)膿性分泌物，可聞及異味，足底可見(jiàn)約3*6cm大小水泡，皮膚發(fā)白，無(wú)明顯波動(dòng)，壓痛明顯，穿刺未見(jiàn)膿性分泌物，目前足部情況當(dāng)前6頁(yè)，總共22頁(yè)。輔助檢查輔助檢查:抽血結(jié)果回報(bào)：凝血試驗(yàn):纖維蛋白原:5.10g/L↑;肝功能：總蛋白:49.60g/L↓;白蛋白:28.20g/L↓;明顯低蛋白血癥，糖尿病腎病所致，血清C肽測(cè)定:1.61μmol/L;餐后2小時(shí)血清C肽測(cè)定:1.11μmol/L;胰島功能一般，生化:糖化血紅蛋白濃度:14.10%↑;入院隨機(jī)血糖隨機(jī)血糖Himmol/l，血酮2.1mmol/l右下肢血管彩超:右下肢股總、股淺、股深動(dòng)、靜脈及腘動(dòng)、靜脈未見(jiàn)明顯異常聲像，腹部B超提示膽囊結(jié)石并膽囊炎，血壓控制欠佳，加替米沙坦降壓，減少尿蛋白治療，尿蛋白：3860mg/24h當(dāng)前7頁(yè)，總共22頁(yè)。

抗炎換藥胰島素控制血糖診療計(jì)劃當(dāng)前8頁(yè)，總共22頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施當(dāng)前9頁(yè)，總共22頁(yè)。一、疼痛：與雙足潰瘍、感染有關(guān)二、有受傷的危險(xiǎn)與右側(cè)肢體活動(dòng)受限，頭暈乏力有關(guān)。三、活動(dòng)無(wú)耐力與乏力、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)五、感染與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)六、組織完整性受損與糖尿病足有關(guān)七、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷八、知識(shí)的缺乏：缺乏糖尿病足部護(hù)理相關(guān)知識(shí)九、焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理問(wèn)題當(dāng)前10頁(yè)，總共22頁(yè)。一、疼痛：與雙足潰瘍、感染有關(guān)。

1.以臥床休息為主。2.抬高雙下肢，改善下肢血流，達(dá)到減壓目的。3.根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果，積極給予抗炎治療，控制感染。傷口給予清創(chuàng)、換藥，并保持傷口敷料清潔。4、遵醫(yī)囑予以藥物止痛護(hù)理措施：當(dāng)前11頁(yè)，總共22頁(yè)。1、避免迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗，病室內(nèi)有障礙物、地面滑、長(zhǎng)時(shí)間蹲廁所等危險(xiǎn)因素，2、應(yīng)在家人或護(hù)士的陪伴下下床活動(dòng)，若乏力嚴(yán)重，3、應(yīng)將病人的生活用品放在伸手可及處，防止跌倒。二、有受傷的危險(xiǎn)與右側(cè)肢體活動(dòng)受限，

頭暈乏力有關(guān)。護(hù)理措施：當(dāng)前12頁(yè)，總共22頁(yè)。三、活動(dòng)無(wú)耐力與乏力、心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

1）病人根據(jù)活動(dòng)能力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃。2）建立良好的飲食及生活習(xí)慣，低鹽低脂，少量多餐，戒煙酒，勞逸結(jié)合等，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3）若病人活動(dòng)中出現(xiàn)明顯心前區(qū)不適，頭暈眼花，面色蒼白，極度疲乏，應(yīng)停止活動(dòng)，若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)20次/分，收縮壓降低超過(guò)15，就地休息。護(hù)理措施：當(dāng)前13頁(yè)，總共22頁(yè)。四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

1、提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚(yú)、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感到惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。

2、指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的低優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮水果蔬菜，以補(bǔ)充維生素類(lèi)；

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)，清潔，以增進(jìn)食欲；協(xié)助病人采取舒適的體位，飯前保持心情愉快4、創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境

護(hù)理措施：

當(dāng)前14頁(yè)，總共22頁(yè)。五、感染與血糖升高機(jī)體抵抗力低下有關(guān)（1）遵醫(yī)囑給予抗生素以控制感染（2）保證病室環(huán)境、床單及病人皮膚的清潔。潰瘍創(chuàng)面周?chē)钠つw可用溫水輕柔地清洗，而后拭干。應(yīng)避免擠壓傷口和損傷患周皮膚。護(hù)理措施：當(dāng)前15頁(yè)，總共22頁(yè)。六、組織完整性受損與糖尿病足有關(guān)

足部皮膚的護(hù)理

1.每日用溫水(低于37℃)洗腳5～10min洗凈后用柔軟的淺色毛巾輕輕擦干，尤其是足趾間;2.洗足后仔細(xì)檢查雙足皮膚,特別是檢查趾間、足底、易受擠壓部位有無(wú)皮膚皸裂、水泡、割傷、紅腫、變色、皮溫高、雞眼、足癬、胼胝等,足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚感覺(jué)是否正常;3.皮膚干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上潤(rùn)膚膏,以保持皮膚柔潤(rùn),防止皮膚皸裂,但注意不要涂在足趾間;4、局部傷口的觀察處理：觀察傷口周?chē)つw、色澤、檢查局部皮膚感覺(jué)、肢端血運(yùn)、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；清潔、消毒局部傷口；注意觀察傷口滲液情況及包扎傷口的血運(yùn)情況。

護(hù)理措施：當(dāng)前16頁(yè)，總共22頁(yè)。七、潛在并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性昏迷

1）預(yù)防措施:定期監(jiān)測(cè)血糖，合理用藥，不要隨意減量或停用藥物;保證充足的水分?jǐn)z入。2）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象，嚴(yán)密觀察和記錄病人的生命體征、神志、24h液體出入量等的變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)準(zhǔn)確做好各種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢。3）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入，病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，予以低流量吸氧，加強(qiáng)生活護(hù)理，注意皮膚、口腔護(hù)理護(hù)理措施：當(dāng)前17頁(yè)，總共22頁(yè)。八、焦慮與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān)

（1）糖尿病患者因病程長(zhǎng),足部壞疽伴有惡臭,給患者帶來(lái)巨大精神負(fù)擔(dān),常有自卑心理,易產(chǎn)生焦慮情緒。因此,要掌握患者的性格特點(diǎn)、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態(tài),進(jìn)行安慰鼓勵(lì),適時(shí)疏導(dǎo),使患者心態(tài)穩(wěn)定,治療順利進(jìn)行,促進(jìn)患者的康復(fù)。（2）與患者及家屬溝通,鼓勵(lì)支持家屬陪伴。了解患者的擔(dān)憂(yōu)及期望,耐心解釋病情;告訴患者精神因素可影響血糖波動(dòng)，也是重要的糖尿病足的護(hù)理措施。護(hù)理措施：當(dāng)前18頁(yè)，總共22頁(yè)。

九、知識(shí)缺乏缺乏糖尿病足的預(yù)防與自我護(hù)理知識(shí)

護(hù)理措施：1、觀察有無(wú)與感染發(fā)生有關(guān)的癥狀和體征，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。2、糖尿病足：護(hù)理關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染，其措施包括每日進(jìn)行足部皮膚的清洗、按摩。修剪趾甲略呈弧形，與腳趾等緣。鞋襪平整、寬松。動(dòng)態(tài)觀察足部皮膚顏色、溫度和濕度的變化，檢查有無(wú)水腫、皮損、腳病以及足背血管搏動(dòng)、足部皮膚感覺(jué)等情況。有表皮破潰時(shí)及時(shí)處理。3、使用視頻、動(dòng)畫(huà)、小手冊(cè)等增加患者的足部護(hù)理認(rèn)識(shí)護(hù)理措施：當(dāng)前19頁(yè)，總共22頁(yè)。其它護(hù)理問(wèn)題1、睡眠型態(tài)紊亂2、自理生活缺陷

當(dāng)前20頁(yè)，總共22頁(yè)。1.指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓病人和家屬了解糖尿病足的病因、表現(xiàn)與治療方法，提高對(duì)治療的依從性，使