傳染病學教學課件：第7章 第1節(jié)阿米巴病

阿米巴病amebiasis內(nèi)容提要

1.概述6.實驗室檢查2.病原學

7.并發(fā)癥3.流行病學

8.診斷和鑒別4.發(fā)病機理9.預后5.臨床表現(xiàn)

10.治療和預防阿米巴病是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生人體引起的一類疾病。按其寄生的部位及臨床表現(xiàn)可分為：腸阿米巴病和腸外阿米巴病。由于衛(wèi)生條件的逐年改善，阿米巴病在我國大部分地區(qū)已較少見。但并為絕跡。阿米巴肝膿腫敗血癥右心室室壁贅生物肺栓塞尸檢報告：第一節(jié)腸阿米巴?。ò⒚装土〖玻゛mebicdysentery,intestinalamebiasis由溶組織內(nèi)阿米巴寄生于結腸所致。主要病變部位在近端結腸和盲腸。臨床特征：發(fā)熱、腹痛、腹瀉、果醬樣粘液血便，右下腹壓痛。全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多次復發(fā)，也可能在肝、肺、腦等處形成遷徙性膿腫。一、病原學溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）哈氏內(nèi)阿米巴（E.hartmanni）波列基內(nèi)阿米巴（E.polecki）結腸內(nèi)阿米巴（E.coli）齒齦內(nèi)阿米巴（E.gingivalis）寄生于人口腔與腸道的阿米巴有：僅溶組織內(nèi)阿米巴對人體具有致病性●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit）

和包囊（cyst）二種形態(tài)滋養(yǎng)體：寄生于結腸腸腔或腸壁內(nèi)，以二分裂法進行繁殖。喜在厭氧環(huán)境中生長，需有細菌或組織的酶解物作營養(yǎng)。小滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）病原學●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit）

和包囊（cyst）二種形態(tài)滋養(yǎng)體：小滋養(yǎng)體：大滋養(yǎng)體病原學在腸腔內(nèi)營共居生活，無明顯侵襲力●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit）

和包囊（cyst）二種形態(tài)滋養(yǎng)體：小滋養(yǎng)體：大滋養(yǎng)體病原學在腸腔內(nèi)營共居生活，無明顯侵襲力宿主抵抗力下降或腸壁受損時憑借偽足的機械運動和酶的水解作用侵入腸壁組織大滋養(yǎng)體直徑為20×60um，偶可達60～90um，內(nèi)外質分界明顯，活動力增強，形成偽足，有吞噬功能●溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit）

和包囊（cyst）二種形態(tài)滋養(yǎng)體：小滋養(yǎng)體：大滋養(yǎng)體：病原學在腸腔內(nèi)營共居生活，無明顯侵襲力它具有致病力，從被破壞的組織中攝取養(yǎng)料，并以血中紅細胞為食物?！镒甜B(yǎng)體抵抗力甚弱，在體外很快死亡，即使進入消化道后也很快被胃酸殺滅，不具有感染性?！袢芙M織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體（trophozoit）

和包囊（cyst）二種形態(tài)腸腔型滋養(yǎng)體病原學包囊在腸腔內(nèi)下移，由于腸內(nèi)環(huán)境的改變，如水份被吸收等，滋養(yǎng)體逐漸停止活動，蟲體團縮，并分泌出一層較硬的外壁阿米巴包囊單核包囊雙核包囊成熟包囊（4核）具有感染性大便中可存活2周以上在水中可存活5周能耐受常用化學消毒劑不耐熱，加熱50℃幾分鐘即死亡包囊在體外具有較強的抵抗力二、流行病學1.傳染源：主要為無癥狀帶包囊者其次為慢性病人，恢復期患者

。

急性期病人不排包囊，故在傳播疾病上意義不大。2.傳播途徑：糞-口途徑蒼蠅、蟑螂可傳播本病3.人群易感性：普遍易感以田間勞動者或衛(wèi)生習慣較差的青少年患病較多。男多于女。感染后無免疫力，重復感染十分常見4.流行特征夏秋季節(jié)多見多呈散發(fā)，偶有水源性流行發(fā)病率農(nóng)村高于城市三、發(fā)病原理與病理解剖包囊入口小腸下段脫囊小滋養(yǎng)體包囊排出體外（直腸）大滋養(yǎng)體（盲腸、升結腸或乙狀結腸、直腸）腸阿米巴病腸外阿米巴病發(fā)病原理與病理解剖1.腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結腸乙狀結腸、直腸等處次之感染嚴重者可累及全結腸和小腸下段2.腸壁潰瘍的特點：呈燒瓶樣（flask-shapedulcer），潰瘍間粘膜正常。flask-shapedulcer發(fā)病原理與病理解剖1.腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結腸乙狀結腸、直腸等處次之感染嚴重者可累及全結腸和小腸下段2.腸壁潰瘍的特點：呈燒瓶樣（flask-shapedulcer），潰瘍間粘膜正常。潰瘍侵犯腸壁大血管出血穿破腸壁腹腔膿腫或腹膜炎發(fā)病原理與病理解剖1.腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結腸乙狀結腸、直腸等次之感染嚴重者可累及全結腸和小腸下段2.腸壁潰瘍的特點：呈燒瓶樣（flask-shapedulcer），潰瘍間粘膜正常。3.阿米巴瘤（ameboma）

：其外層為纖維組織，內(nèi)層為肉芽組織，中央為壞死組織。多位于盲腸，亦可見于乙狀結腸和直腸等處。四、臨床表現(xiàn)潛伏期：1周至數(shù)月不等，甚至可長達1年以上，一般3周。臨床分型無癥狀型急性阿米巴痢疾慢性阿米巴痢疾輕型普通型重型臨床表現(xiàn)（一）無癥狀型（包囊攜帶者）

感染者無明顯臨床癥狀，但在整個感染期間糞便中持續(xù)有包囊排出。常規(guī)糞便檢查多數(shù)能找到包囊。原因：可能原蟲未侵襲組織。當機體全身或腸道局部抵抗力降低時，有可能造成病變，出現(xiàn)癥狀。臨床表現(xiàn)（二）急性阿米巴痢疾

臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，糞便中有溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體和包囊。腸道病變輕微，有特異性抗體形成。當機體抵抗力下降時，可發(fā)生痢疾癥狀。1.輕型臨床表現(xiàn)2.普通型與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便臨床表現(xiàn)2.普通型與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便溶組織內(nèi)阿米巴不產(chǎn)生毒素有細菌混合感染時則有高熱臨床表現(xiàn)2.普通型與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便

病變多在回盲部和升結腸，里急后重較輕，大便次數(shù)相對較少，壓痛多位于右下腹

如病變波及乙狀結腸和直腸或有細菌混合感染時，則便次增多，腹痛加劇，里急后重癥狀明顯。臨床表現(xiàn)2.普通型與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便

糞便呈糊狀，暗紅色或紫紅色，混有粘液及血液，典型者呈果醬樣，有腥臭。病情較重者可出現(xiàn)血便。鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體。臨床表現(xiàn)2.普通型與細菌性痢疾比較具有以下特點：

起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便

癥狀一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，可自行緩解，如未接受治療則易于復發(fā)。臨床表現(xiàn)3.重型多見于體弱和營養(yǎng)不良者可表現(xiàn)如急性菌痢樣癥狀起病急驟中毒癥狀明顯：高熱、極度衰竭吐瀉頻繁：>15次/天，水樣或血水樣，有惡臭里急后重及腹部壓痛明顯

常由于水電解質紊亂、繼發(fā)細菌感染以及易發(fā)生腸出血和腸穿孔，可在1～2周內(nèi)死亡。特征（三）慢性阿米巴痢疾臨床表現(xiàn)急性阿米巴痢疾患者的臨床表現(xiàn)持續(xù)存在達2個月以上，病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。主要表現(xiàn)為：時發(fā)時止，遷延不愈，排出包囊，全身消瘦。易并發(fā)闌尾炎及肝膿腫。

腹瀉反復發(fā)作，或與便秘交替。間歇期可健康如常，急性發(fā)作時可有明顯的腹痛、腹瀉，出現(xiàn)痢疾癥狀，糞便中可查見阿米巴滋養(yǎng)體。由于反復發(fā)作，結腸壁增厚，可觸及腸索，并可伴有肝腫大。臨床表現(xiàn)

急性發(fā)作的常見誘因：疲勞、飲食不當、暴飲暴食或情緒變化等。（三）慢性阿米巴痢疾五、并發(fā)癥（一）腸道并發(fā)癥1.腸出血：有時可作為首發(fā)癥狀?？晌＜吧?。2.腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型及有深潰瘍的病人。

慢性穿孔較多見，大多無劇烈的腹痛發(fā)作，發(fā)生時間常難以確定。穿孔后可引起局限性或彌漫性腹膜炎。穿孔部位以盲腸、闌尾及升結腸多見。3.闌尾炎：癥狀與一般闌尾炎相似，但易發(fā)生穿孔。4.阿米巴瘤：

多見于盲腸、乙狀結腸及直腸等處。極易誤診為腸癌。（二）腸外并發(fā)癥腦膿腫肺膿腫穿入肺或支氣管穿入胸腔穿入下腔靜脈穿入胃內(nèi)穿入結腸結腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直腸周圍穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至腎周阿米巴瘤六、預后腸阿米巴病如診斷及時、用藥得當，常療效迅速而徹底。重復感染常是病情反復發(fā)作的原因。腸阿米巴病目前總病死率<5%。七、診斷（一）臨床診斷主要依據(jù)流行病學資料：如是否來自疫區(qū)，有無不潔飲食史或與慢性病人密切接觸史等。臨床表現(xiàn)：以右下腹痛和果醬樣大便較具有特征性。（二）實驗診斷實驗診斷1.糞便檢查取材：新鮮大便的粘液及血液部分確診依據(jù)：找到溶組織內(nèi)大滋養(yǎng)體僅找到小滋養(yǎng)體或包囊——可能是帶蟲者伴有其他原因所致的腹瀉發(fā)現(xiàn)夏科—萊登結晶：有輔助診斷意義阿米巴純培養(yǎng)法：不能常規(guī)開展實驗診斷2.血清學檢查一般用于糞便檢查陰性者，尤其對腸外阿米巴病的診斷意義更大。常用方法：間接血凝（IHA）、免疫熒光抗體（IF）

和酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）等。腸阿米巴病的陽性率可達60%～80%。3.乙狀結腸鏡或纖維腸鏡檢查可見腸壁大小不等的潰瘍，潰瘍間粘膜正常。潰瘍面刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體的機會較多。有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。實驗診斷4.結腸氣鋇雙重造影有助于阿米巴瘤與腸癌的鑒別。5.診斷性治療當臨床上高度懷疑本病而又無法確診時，選用抗阿米巴藥物治療，如效果確切，診斷亦可成立。八、鑒別診斷需與其他一些消化道疾病鑒別。如細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、血吸蟲病及結腸癌等。

阿米巴痢疾

細菌性痢疾全身癥狀輕微，低熱，毒血癥少見較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉輕，每天腹瀉數(shù)次或十數(shù)次較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重輕或無（繼發(fā)細菌感染時較明顯）顯著壓痛部位右下腹為主左下腹為主大便眼觀有糞質，伴有粘液、血，呈暗紅糞質少或無，膿、粘液與鮮血混合，呈色或果醬樣，有腐腥臭鮮紅或紅色膠凍狀，無糞臭大便鏡檢少數(shù)破碎的白細胞，成串的陳舊大量成堆膿細胞，多數(shù)新鮮分散的紅細胞，的紅細胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊常見巨噬細胞登結晶大便培養(yǎng)無志賀菌生長可有志賀菌生長腸鏡檢查潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍下陷。潰瘍間粘膜正常表淺并發(fā)癥肝膿腫等關節(jié)炎，結膜炎，虹膜睫狀體炎等阿米巴痢疾與細菌性痢疾鑒別九、治療（一）一般及對癥治療胃腸道隔離。急性期應臥床休息。進食易消化的食物。補充熱量及維生素。（二）抗阿米巴藥物治療治療原則先用組織型滋養(yǎng)體殺滅劑，再用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。經(jīng)多次復查未找到阿米巴時，方可認為治愈（治療后半年內(nèi)應逐月復查大便）。對無癥狀排包囊者，可單用腸腔型滋養(yǎng)體殺滅劑。治療1.常用抗阿米巴藥物簡介（1）硝基咪唑類：甲硝唑（滅滴靈）：是首選藥物作用：對組織型及腸腔型滋養(yǎng)體均有殺滅作用。對急性腸阿米巴病及阿米巴肝膿腫的治愈率近100%。用藥安全，副作用少（消化道為主，多可耐受）用藥前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力孕婦、哺乳期及有血液病史和神經(jīng)系統(tǒng)疾病者忌用用法：成人口服每次0.4g，3次/日，10天替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑治療（2）二氯尼特（糠酯酰胺）是目前最有效的殺包囊藥物，對輕型及帶包囊者的療效為80%～90%。0.5g，tid，10天。（3）其他藥物喹諾酮類藥物、巴龍霉素等：主要通過抑制腸道共生細菌而影響阿米巴的生長繁殖，尤其對腸阿米巴病伴發(fā)細菌感染時效果尤佳。治療2.常用方案普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可達90%，加用四環(huán)素或巴龍霉素更能提高療效。如有包囊排出，可加用二氯尼特或雙碘喹啉（或喹碘方）。暴發(fā)型：可靜脈給予甲硝唑，同時與抗菌素（如四環(huán)素等）聯(lián)合，并對癥治療。慢性型：根據(jù)病情輕重，適當選用二氯尼特、甲硝唑或雙氯喹啉治療。無癥狀型和輕型：予二氯尼特、雙氯喹啉（或喹碘方）或甲硝唑治療。治療（三）并發(fā)癥的治療暴發(fā)型：常有細菌感染，應加用抗菌素。大量腸出血：輸血。腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下進行手術治療。十、預防發(fā)現(xiàn)和徹底治愈病人和帶包囊者是根本措施。注意飲食衛(wèi)生（三管：飲水、食品、糞便），消滅蒼蠅和蟑螂。尚無疫苗應用。第二節(jié)阿米巴肝膿腫（阿米巴肝?。゛mebicliverabscess,hepaticamebiasis阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫的臨床特征：

長期不規(guī)則發(fā)熱、全身性消耗、肝臟腫大壓痛及白細胞增多。易引起胸部并發(fā)癥。阿米巴肝膿腫一、發(fā)病原理及病理解剖腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體門脈系統(tǒng)肝臟侵襲經(jīng)血流直接侵犯經(jīng)淋巴系統(tǒng)30%～40%的阿米巴肝膿腫病人既往可無腸阿米巴病的臨床表現(xiàn)阿米巴肝膿腫位置：右葉占絕大多數(shù)（70%～90%），左右葉同時受累者2%～10%大?。捍笮〔灰?，粟粒大～10cm數(shù)目：單個占40%～70%性別年齡差異：男：女＝8～9：120～40歲成年男性多見，兒童偶發(fā)混合感染：13%～23%合并細菌感染，以大腸桿菌、

鏈球菌和葡萄球菌最常見轉歸：膿腫病理：

中央為一大片壞死區(qū)，膿液為液化的肝組織，呈巧克力醬樣。含有溶解和壞死的肝細胞、紅、白細胞、脂肪、夏科-萊登結晶及殘余組織。約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)包囊。膿液二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎可持續(xù)數(shù)月。以間歇熱或弛張熱居多。慢性病例發(fā)熱可不明顯。二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎出汗（夜間明顯）和消瘦二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎肝區(qū)痛是本病的重要癥狀，常常呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位變動時加劇?？捎蟹派渫炊⑴R床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮膚浮腫，肝腫大，有壓痛及叩痛。二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎相當多見二、臨床表現(xiàn)起病緩慢長期不規(guī)則低熱全身消耗肝區(qū)疼痛肝臟腫大壓痛右側反應性胸膜炎

一般無黃疸。但在膿腫較大或多發(fā)性肝膿腫以及膿腫壓迫膽管或繼發(fā)細菌感染時，黃疸發(fā)生率較高。三、并發(fā)癥

主要并發(fā)癥為膿腫向周圍臟器穿破及繼發(fā)細菌感染腦膿腫肺膿腫穿入肺或支氣管穿入胸腔穿入下腔靜脈穿入胃內(nèi)穿入結腸結腸內(nèi)阿米巴穿入腹腔穿入腹腔穿入直腸周圍穿入心包穿入胸腔穿至膈下穿破胸壁穿至腎周阿米巴瘤四、輔助診斷1.血像：WBC早期增加，后期輕度減少。可有貧血。2.糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體。3.影像學檢查（B超、X線、CT、MRI）有助于判斷膿腫大小及位置，但無法定性。四、輔助診斷1.血像：早期增加，后期所輕度減少?？捎胸氀?。2.糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體。3.影像學檢查（B超、X線、CT、MRI）：

有助于判斷膿腫大小及位置，但無法定性。4.免疫學血清試驗：分抗原檢測和抗體檢測。5.肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施。典型的膿液呈棕褐色，不臭，鏡檢白細胞不多，可確立診斷。有時可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體。肝穿刺引流四、輔助診斷1.血像：早期增加，后期所輕度減少。可有貧血。2.糞便：少數(shù)可查到滋養(yǎng)體。3.影像學檢查（B超、X線、CT、MRI）：

有助于判斷膿腫大小及位置，但無法定性。4.免疫學血清試驗：分抗原檢測和抗體檢測。

5.肝穿刺引流：既是確診的重要手段，也是重要的治療措施。6.診斷性治療：有助于明確診斷。阿米巴肝膿腫與細菌性肝膿腫鑒別阿米巴肝膿腫細菌性肝膿腫病史有阿米巴腸病史多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史癥狀起病緩慢，病程長起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見肝臟腫大與壓痛較明顯，可有局部隆起，膿腫常為大型單個，多見于右葉腫大不明顯，局部壓痛較輕，一般無局部隆起，膿腫以小型、多個為多見肝穿刺膿量多，大多呈棕褐色，可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液少，黃白色，細菌培養(yǎng)可獲陽性結果，肝組織病理檢查可見化膿性病變血象白細胞計數(shù)輕、中度增高，細菌培養(yǎng)陰性白細胞計數(shù)，特別是中性粒細胞顯著增多，細菌培養(yǎng)可獲陽性結果阿米巴抗體陽性陰性治療反應甲硝唑、氯喹、吐根堿等有效抗菌藥物治療有效