產(chǎn)科診療規(guī)范(人衛(wèi)版)

產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第一節(jié)產(chǎn)科門診常規(guī)人員與職責(zé)產(chǎn)科門診由高年資產(chǎn)科醫(yī)師及護(hù)士專門負(fù)責(zé)圍產(chǎn)保健管理工作。工作內(nèi)容包括醫(yī)療、各種卡片管理、孕婦隨診、產(chǎn)后隨訪、宣教及圍產(chǎn)統(tǒng)計等工作。產(chǎn)科門診分類產(chǎn)科門診設(shè)有產(chǎn)前檢查、產(chǎn)科初診、產(chǎn)科復(fù)診、高危門診、產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨診。檢查時間分產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前初診和產(chǎn)前復(fù)診三個部分。查尿hCG(+)或血B-hCG〉20mIU/ml,肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠、要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)行產(chǎn)前初診檢查，包括建卡，填寫產(chǎn)科專用表格、全面查體并核對預(yù)產(chǎn)期。完成產(chǎn)前初診者進(jìn)入復(fù)診階段，正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次，妊娠28?36周期間每2周隨診一次，36周以后至住院每周隨診一次。產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后42~50天進(jìn)行。產(chǎn)前討論每月末，由門診及產(chǎn)科病房醫(yī)師共同對下月預(yù)產(chǎn)期內(nèi)伴有合并癥或并發(fā)癥的病例進(jìn)行討論，提出診斷、治療意見，并對分娩方式提出建議或做出決定。宣教制度孕期進(jìn)行兩次產(chǎn)前宣教，第一次于產(chǎn)初檢查時，介紹孕婦須知并解答有關(guān)問題，第二次于妊娠36周左右進(jìn)行，介紹產(chǎn)婦須知，如臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥以及新生兒護(hù)理和喂養(yǎng)等問題。建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次孕期營養(yǎng)指導(dǎo)課。第二節(jié)產(chǎn)前檢查一、概論查尿hCG(+)或血B-hCG〉20mIU/ml,肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢查。測量基礎(chǔ)血壓和體重。仔細(xì)詢問月經(jīng)史、既往史、家族史。對早孕有其他合并癥者，應(yīng)請相關(guān)科室會診，確定能否繼續(xù)妊娠，并商討妊娠過程中的合并癥處理。如不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交代清楚，由其在知情同意原則上決定是否終止妊娠。5?在妊娠11~13+6周左右做超聲檢查，測量胎兒CRL以核對孕周，測量NT值進(jìn)行常見染色體非整倍體的早孕超聲篩查。NT23mm者轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。妊娠ll~13+6周超聲檢查正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢查進(jìn)行常規(guī)化驗檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、血型+Rh因子、輸血八項。妊娠15—20+6周期間進(jìn)行唐氏綜合征母血清學(xué)篩查，篩查高危者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。妊娠20—24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查。有遺傳病家族史或有產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。產(chǎn)科門診一般保健內(nèi)容詳見表1-1。二、產(chǎn)前初診完成產(chǎn)前檢查者，進(jìn)入產(chǎn)初檢查。填寫本院產(chǎn)前管理卡1張，注明并發(fā)癥、復(fù)診日期，交產(chǎn)前管理歸檔。按產(chǎn)科初診表內(nèi)容，詳細(xì)采集記錄月經(jīng)史、生育史、個人既往史及家族史。進(jìn)行全面查體、產(chǎn)科檢查，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下行骨盆測量。一年以內(nèi)未進(jìn)行過TCT檢查者，在系統(tǒng)胎兒超聲檢查除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，可于骨盆測量的同時行TCT檢查。妊娠24-28周期間行50g糖篩查。發(fā)現(xiàn)妊娠并發(fā)癥或合并癥者，轉(zhuǎn)診至高危門診隨診。從妊娠20周開始，建議預(yù)防性服用鐵劑。視孕婦具體情況決定是否預(yù)防性補充鈣劑。三、產(chǎn)前復(fù)診詢問孕婦上次檢查后的一般健康狀況，按復(fù)診表格項目進(jìn)行檢查和填寫。妊娠32周左右復(fù)查血常規(guī)。妊娠30—32周行超聲檢查，了解有無FGR。孕20周之后每次復(fù)診均應(yīng)檢查尿常規(guī)，測量血壓和體重，結(jié)果異常者應(yīng)注意追訪。5?妊娠28周起要求產(chǎn)婦進(jìn)行胎動計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)胎動異?；蚵犜\胎心音異常，應(yīng)進(jìn)行NST檢查。妊娠36周左右行NST檢查和陰拭子培養(yǎng)。妊娠32周時全面核對預(yù)產(chǎn)期、胎兒生長情況、孕婦并發(fā)癥及合并癥情況、各項化驗結(jié)果、骨盆測量結(jié)果對母胎進(jìn)行評價。妊娠38周進(jìn)行超聲檢查，評估AFI值、確認(rèn)胎位、估測胎兒體重，再次對母胎進(jìn)行評價，并決定分娩方式。四、產(chǎn)科門診醫(yī)療保健注意事項孕婦第一次來看產(chǎn)科門診時就應(yīng)該核對預(yù)產(chǎn)期。預(yù)產(chǎn)期的核對應(yīng)將臨床推算和超聲推算結(jié)合起來。如果通過LMP推算的預(yù)產(chǎn)期和超聲檢查推算的一致，且超聲推算結(jié)果的誤差在超聲檢查所允許的范圍內(nèi)，則可以依據(jù)LMP來推算預(yù)產(chǎn)期。（2）如果孕婦的月經(jīng)不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預(yù)產(chǎn)期的臨床資料，則依據(jù)超聲檢查來推算預(yù)產(chǎn)期。用于確定預(yù)產(chǎn)期的超聲檢查以孕11—13“周超聲測量的CRL結(jié)果為主。當(dāng)20周之后，每次產(chǎn)科門診均應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢查，注意有無尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽性，應(yīng)進(jìn)一步行24小時尿蛋白定量以及其他相關(guān)檢查。每次產(chǎn)科門診均應(yīng)測量血壓、體重。5?從28周之后每次門診均應(yīng)測量宮高、腹圍，如增長不滿意，應(yīng)注意除外FGR（表1-1）。表1-1常規(guī)產(chǎn)科門診一般保健孕周檢查內(nèi)容注意事項11-13+6周超聲（NT，CRL），血常規(guī)，尿常規(guī)，肝功+腎全，1?超聲檢杳：CRL用于核對孕周，NT3mm應(yīng)建議孕婦行CVS檢查絨毛染色體核型，如血型+Rh因子，乙肝五項，染色體核型正常，孕16-20周應(yīng)行超聲檢查HCV，HIV，RPR注意心臟及腎臟有無畸形；2?如RH（-），參照“母兒血型不合”15-20+6周唐氏篩查參照“產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷”產(chǎn)初上述檢查結(jié)果均正常，進(jìn)1.第一次產(chǎn)初門診做全面體格檢查入產(chǎn)初，建檔2.第二次產(chǎn)初門診行TCT檢查并測量骨盆20-24周系統(tǒng)胎兒超聲檢查如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診預(yù)防性補充鐵劑24-28周50g糖篩查參照“妊娠期血糖異?！?0-32周血常規(guī)，超聲檢查，估計1.注意有無貧血；胎兒體重2.超聲檢查估計胎兒體重，如胎兒體重＜第十百分位，診斷FGR，收入院34-36周陰拭子培養(yǎng)和NST檢杳如陰拭子陽性，進(jìn)行相應(yīng)診療后復(fù)查；如NST結(jié)果異常，及時收入院進(jìn)一步檢查38周超聲檢查估計胎兒體重，評估有無頭盆不稱，確定分娩方式40周超聲檢查測量AFI，并行羊水過少者收入院NST檢查NST結(jié)果異常者收入院41周收入院引產(chǎn)第三節(jié)高危門診一、妊娠期高血壓疾病（一）慢性高血壓早孕期應(yīng)請心內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。不宜妊娠者，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交待清楚，由其在知情同意原則上決定是否終止妊娠。可以繼續(xù)妊娠者，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量，并在心內(nèi)科密切隨診。注意休息，低鹽飲食。妊娠20周之后密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可能。發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進(jìn)一步治療。妊娠28周之后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診。妊娠32周之后酌情進(jìn)行NST檢查。妊娠32周超聲檢查注意有無FGR，注意監(jiān)測臍動脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住院進(jìn)一步治療。（二）子癇前期1?血壓2140/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院進(jìn)行病情評估并制訂治療方案。輕度子癇前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切隨診。密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進(jìn)一步治療。注意休息，低鹽飲食。出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛、抽搐等情況應(yīng)及時就診。妊娠28周之后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診。妊娠32周之后酌情進(jìn)行NST檢查。妊娠32周超聲檢查注意有無FGR，注意監(jiān)測臍動脈S/D值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住院進(jìn)一步治療。病情穩(wěn)定者擇期收入院終止妊娠。二、多胎妊娠在妊娠8—12周行超聲檢查，明確雙胎的絨毛膜性，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交待雙胎的風(fēng)險，充分履行知情同意原則。2?在妊娠11—13+6周行超聲檢查，測定各個胎兒的CRL及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。對于單絨毛膜性雙羊膜囊性雙胎者，至少每4周行一次超聲檢查以評估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。注意監(jiān)測血壓、體重和尿蛋白情況，及時發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應(yīng)處理。妊娠28周以后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。無特殊情況者，妊娠36—37周住院，擇期行剖官產(chǎn)。三、羊水過多1?指病理性羊水積聚，任何孕周的羊水量〉2000ml，或大于相應(yīng)孕周的第95百分位，或足月時AFI〉18cm。相對羊水過多指AFI〉18cm，絕對羊水過多指AFI±24cm。行超聲檢查，除外胎兒畸形和多胎妊娠。排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等病因。輕度羊水過多通常無需處理，多可采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。呼吸困難、下腹疼痛、行動困難者，需要住院治療。四、羊水過少1?指羊水量少于400ml、或足月時AFI小于8.Ocm、或AFI低于相應(yīng)孕周的第5百分位。2?相對羊水過少指AFI〈8cm,絕對羊水過少指AFIW5cm。胎兒尿量減少通常是導(dǎo)致羊水過少的最終原因。中孕期羊水過少產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。各種原因的羊水過少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。臨床處理原則：首先明確羊水過少的原因！詳細(xì)詢問孕婦的病史，有無胎膜早破的征象。檢查是否發(fā)生胎膜早破，并留取陰拭子培養(yǎng)。行針對性超聲檢查：測量羊水量，判斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評估胎兒是否宮內(nèi)生長受限。晚孕期羊水過少發(fā)現(xiàn)羊水過少應(yīng)急診入院進(jìn)行評估并行針對性超聲檢查和NST檢查。五、胎兒官內(nèi)生長受限(FGR)認(rèn)真核對預(yù)產(chǎn)期。2?常規(guī)產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)孕婦官高、腹圍、體重不增長或增長緩慢者，應(yīng)懷疑FGR。3?確認(rèn)FGR者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。4?在門診隨診的FGR患者，應(yīng)酌情行NST檢查，NST結(jié)果異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。孕婦需注意休息，左側(cè)臥位，每日行胎動計數(shù)。孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)，必要時看營養(yǎng)科門診，由?？漆t(yī)生制訂食譜。六、產(chǎn)前出血中孕期或晚孕期凡有陰道出血的孕婦應(yīng)立即前往急診就診。注意檢查有無宮縮或?qū)m壁壓痛，胎心變化，并復(fù)習(xí)病例有無官頸糜爛、宮頸息肉、妊娠高血壓疾病等。急查血常規(guī)、凝血和肝腎功能等化驗檢查。行急診超聲檢查，注意了解胎盤位置以及有無胎盤后血腫。如發(fā)現(xiàn)胎盤低置或前置，或出現(xiàn)胎盤后血腫，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心情況以及有無宮縮，如胎心異常或有宮縮，則應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。如除外胎盤問題，應(yīng)檢查宮頸是否有糜爛或息肉，除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?。僅有少量出血、孕周尚小的前置胎盤孕婦，可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎動計數(shù)，如陰道出血多或胎動異常應(yīng)及時就診。七、母兒血型不合夫婦雙方均應(yīng)查血型及Rh因子。2?孕婦為Rh(-)，丈夫為Rh(+)者，每4周做一次間接Coombs試驗，陽性者檢查抗D抗體滴度，以估計新生兒溶血的可能性與嚴(yán)重性。如間接Coombs試驗均為陰性，可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。應(yīng)定期行超聲檢查，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。妊娠28周后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)處申請，備Rh(-)血。擇期收入院引產(chǎn)。八、妊娠合并心臟病早孕時應(yīng)請心內(nèi)科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限鹽、預(yù)防感冒、防止勞累及情緒激動。每次檢查均應(yīng)注意有無早期心衰征象。心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進(jìn)行適宜的治療和監(jiān)護(hù)。有心衰征象者立即收入院。6?心功能I一II級者，孕36周入院，多科會診后擇期終止妊娠。孕婦為先心病者，孕20—24周時應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查以除外胎兒心臟畸形。九、甲狀腺功能異常早孕期應(yīng)請內(nèi)分泌科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同隨診，調(diào)整治療用藥。妊娠32周之后酌情行NST檢查。擇期收入院引產(chǎn)。病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院。十、糖尿病1?所有非DM孕婦，應(yīng)在孕24—28周常規(guī)進(jìn)行50gGCT篩查。2?具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT，結(jié)果正常者，孕24周后重復(fù)50gGCT。GDM高危因素：孕婦方面：肥胖、高齡、多囊卵巢綜合征患者。⑵產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死官內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。本次妊娠：早孕期空腹尿糖陽性、反復(fù)尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多次妊娠。⑷DM家族史。40%~50%的GDM患者并沒有明確的高危因素50g血糖27.8mmol/L(140mg/dl)為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75gOGTT試驗明確是否為GDM。50g血糖210.6mmol/L(190mg/dl)者，應(yīng)收入院查血糖譜，血糖譜異常者診斷GDM，血糖譜正常者行75gOGTT以明確是否為GDM。確診GDM者，孕期應(yīng)在營養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下控制飲食。超聲檢查：孕20—24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查，除外胎兒畸形；孕28周之后每4?6周復(fù)查一次B超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。血糖控制不滿意者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，除外先天性心臟病。注意子癇前期、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。妊娠28周以后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢查。所有GDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期之前分娩。分娩時機(jī)的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況。產(chǎn)后評估GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后6?8周復(fù)查FBG和2小時的75gOGTT試驗，以除外顯性糖尿病，界值見表1-2。如果達(dá)到或超過該界值，則可以診斷為2型糖尿病。表1-2產(chǎn)后糖耐量試驗的界值服75g葡萄糖后的時間非糖尿病糖耐量受損顯性糖尿病FBC<100100-125三126(mg/dl)2小時血糖<14014—1992200(mg/dl)十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者在孕前應(yīng)咨詢免疫內(nèi)科醫(yī)師能否妊娠。首次就診時即應(yīng)請免疫內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。孕期在產(chǎn)科和免疫內(nèi)科共同隨診，調(diào)整治療用藥。4?早孕期的實驗室檢查包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)檢查。中孕期需復(fù)查血常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)。每次產(chǎn)檢均應(yīng)注意有無狼瘡活動的跡象。孕20周后定期超聲檢查監(jiān)測胎兒生長情況。&抗SSA、SSB抗體陽性者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢查，評估有無潛在的心臟傳導(dǎo)阻滯。晚孕期根據(jù)臨床具體情況行胎兒監(jiān)護(hù)，最早可以從孕32周開始酌情行NST檢查。如合并FGR,應(yīng)行胎兒多普勒檢查，評估胎兒有無宮內(nèi)缺氧。妊娠36周入院會診，適時終止妊娠。12.病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院。產(chǎn)后復(fù)查早孕期建議的實驗室化驗。狼瘡活動的診斷：大多數(shù)狼瘡活動是依靠臨床表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適和淋巴結(jié)病等。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)補體C3和C4水平下降，尿常規(guī)出現(xiàn)紅細(xì)胞，或白細(xì)胞多于20個/高倍視野或出現(xiàn)細(xì)胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和(或)白細(xì)胞減少。第四節(jié)產(chǎn)后檢查產(chǎn)后檢查日期為產(chǎn)后42~50天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對母嬰分別進(jìn)行檢查。詳細(xì)逐項填寫產(chǎn)后檢查記錄。產(chǎn)后惡露不凈的處理外陰消毒后行盆腔檢查，注意惡露性質(zhì)，疑有感染者行宮頸細(xì)菌拭子培養(yǎng)檢查。注意有無組織樣物堵于宮口，如有則應(yīng)取出送病理檢查。檢查子宮大小及官旁是否有壓痛。子宮復(fù)舊差者應(yīng)查血常規(guī)，疑似有炎癥者給予抗生素。取血查［3-hCG。化驗正常者可給予促官縮藥物，如益母草膏，以及一般止血藥物。囑產(chǎn)婦1—2周后復(fù)查。剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦，注意檢查腹部傷口愈合情況。妊娠高血壓疾病患者，于產(chǎn)后6周隨診時建議其于產(chǎn)后12周測量血壓，明確最終診斷，如血壓三140/90mmHg，則可診斷慢性高血壓，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。第五節(jié)產(chǎn)科急診接診一、先兆臨產(chǎn)或臨產(chǎn)凡在本院行系統(tǒng)產(chǎn)檢者，詳細(xì)復(fù)習(xí)病史，注意有無妊娠并發(fā)癥或合并癥，詢問產(chǎn)兆情況。非本院產(chǎn)前檢查者，要詳細(xì)了解妊娠經(jīng)過和病理情況。測量血壓、脈搏，觀察有無水腫，檢查胎位、胎心、胎先露及官縮，妊娠32周以上者行胎心監(jiān)護(hù)。除有產(chǎn)前陰道出血疑胎盤前置者外，行陰道檢查，了解宮頸、宮口、胎膜及胎先露高低情況。行超聲檢查，了解胎兒情況。5?疑胎膜早破者，應(yīng)行pH試紙檢查或艾姆寧試紙檢查，無論結(jié)果如何，均應(yīng)囑孕婦保持平臥位，收入院處理。凡屬病理妊娠或有合并癥的孕婦，病情重或母胎有危險者應(yīng)收入院。確認(rèn)臨產(chǎn)者，應(yīng)立即收入院待產(chǎn)。二、臨近分娩臨近分娩者，接診醫(yī)師應(yīng)陪同產(chǎn)婦盡陜進(jìn)入產(chǎn)房，并做好運送途中接生準(zhǔn)備。來不及送入產(chǎn)房分娩者，立即準(zhǔn)備在急診室內(nèi)消毒接生，并通知上級大夫和兒科大夫到場協(xié)助。非本院產(chǎn)檢的孕婦，無感染指標(biāo)結(jié)果者按澳抗陽性處理。三、來院前或來院途中分娩于急診室內(nèi)用碘酒、酒精將臍帶消毒后剪斷，斷端進(jìn)行熱處理。胎盤未娩出者，外陰沖洗消毒后協(xié)助胎盤娩出，按第三產(chǎn)程常規(guī)處理。會陰撕裂者行修補術(shù)。予抗生素預(yù)防感染。未經(jīng)消毒即分娩者，予破傷風(fēng)抗毒素注射。第二章遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷第一節(jié)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷一、篩查及產(chǎn)前篩查的概念疾病篩查是指通過對特定或普遍的人群開展一些簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷性的檢查，從而識別出罹患某一特定疾病的高危人群，再對這些高危人群進(jìn)行后續(xù)的診斷性檢查，最終使罹患這一疾病的人群得到早期診斷的過程。適宜篩查的疾病需具備以下幾個特征：危害嚴(yán)重。發(fā)病率較高，人群分布明確。篩查后高危人群有進(jìn)一步明確診斷方法。篩查方法較簡易、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)或微創(chuàng)。篩查成本顯著低于治療成本。胎兒常見染色體異常和開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩查是指通過經(jīng)濟(jì)、簡便和無創(chuàng)的檢測方法，從普通孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷有唐氏綜合征(Downsyndrome，DS)胎兒、18-三體綜合征胎兒以及開放性神經(jīng)管缺陷(neuraltubedefect,NTD)胎兒的高危孕婦，以便對其行進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷，最大限度地減少這些胎兒的出生。二、常用產(chǎn)前篩查標(biāo)志物甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)中孕期篩查指標(biāo)。人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropinhCG)、B-hCG和游離B-hCG(FreeB-hCG)早、中孕期篩查指標(biāo)。非結(jié)合雌三醇(unconjugatedestriol,UE3)中孕期篩查指標(biāo)。胎兒頸后透明帶(nuchaltranslucency,NT)是目前染色體異常產(chǎn)前超聲篩查中唯一得到廣泛認(rèn)可的篩查指標(biāo)。于孕l(wèi)l—l3+6周行超聲檢查。此時期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0—3mm，染色體異常胎兒常常出現(xiàn)NT增厚(表2-1)。

表2-1常用篩查指標(biāo)在異常妊娠中的水平篩查指標(biāo)篩查孕周DS妊娠18-三體妊娠NTD妊娠AFP15-20IIfhCG/B-hCG/Fre(e-10-20fIhCGuE315-20IINT11-136ff三、常見胎兒染色體異常產(chǎn)前篩查方案的定義二聯(lián)篩查（doubletest）指以中孕期（15—20+6周）血清AFP+hCG（或游離B-hCG）為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18-三體綜合征風(fēng)險的聯(lián)合篩查方案。三聯(lián)篩查（tripletest）指以中孕期（15—20+6周）血清AFP+hCG（或游離B-hCG）+uE為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18-三體綜合征風(fēng)險的聯(lián)合篩查方案。3四、產(chǎn)前篩查的工作程序篩查對象分娩年齡在35歲以下、單胎自然妊娠、自愿進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦。知情同意原則應(yīng)按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性。孕婦在申請單上簽署知情同意書。門診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史、確認(rèn)孕周。應(yīng)在產(chǎn)前篩查申請單上準(zhǔn)確填寫下列資料孕婦姓名、出生日期（公歷），采血日期，采血當(dāng)天的孕齡，體重，末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期，孕婦是否吸煙，本次妊娠是否為雙胎或多胎，孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病、既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史，孕婦的聯(lián)系方式。6?篩查結(jié)果風(fēng)險率表達(dá)方法唐氏綜合征、18-三體綜合征的風(fēng)險率以1/n方式來表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。7?篩查結(jié)果的判別篩查結(jié)果分為高風(fēng)險和低風(fēng)險，DS篩查結(jié)果采用1/270為陽性切割值，即篩查結(jié)果風(fēng)險率21/270者為高風(fēng)險妊娠；18-三體綜合征篩查結(jié)果采用1/350為陽性切割值，即篩查結(jié)果風(fēng)險率21/350者為高風(fēng)險妊娠；NTD宜以母血清AFP22.0—2.5M0M為陽性切割值，篩查結(jié)果AFP22.0—2.5M0M者為高風(fēng)險妊娠。對篩查高風(fēng)險孕婦的處理應(yīng)由產(chǎn)前咨詢醫(yī)師解釋篩查結(jié)果，并向其介紹進(jìn)一步檢查或診斷的方法，由孕婦知情選擇。對DS或18-三體綜合征高風(fēng)險者，建議行介人性產(chǎn)前診斷，行胎兒染色體核型分析。對NTD高風(fēng)險者，應(yīng)行針對性超聲檢查，判斷胎兒是否罹患NTD。在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理。篩查的追蹤隨訪應(yīng)對所有篩查對象進(jìn)行妊娠結(jié)局的隨訪。孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程見圖2-1。圖2-1孕婦血清學(xué)產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷工作流程圖宣傳講解產(chǎn)前第查的意義入性產(chǎn)前診斷【常用技術(shù)】見表2-2一同意篩查產(chǎn)前診斷［支術(shù)

絨毛取材丄告知羊前腔穿查術(shù)勺先天性疾壽檢經(jīng)皮臍假管穿率及意義表2-2常用產(chǎn)前診斷技術(shù)孕周10—13*6【常用技術(shù)】見表2-2一同意篩查產(chǎn)前診斷［支術(shù)

絨毛取材丄告知羊前腔穿查術(shù)勺先天性疾壽檢經(jīng)皮臍假管穿率及意義表2-2常用產(chǎn)前診斷技術(shù)孕周10—13*616-22^18周之后不同意篩查—.為發(fā)癥發(fā)生率^cL/u告知孕婦妊娠（結(jié)局中如發(fā)現(xiàn)篩

查疾病，可能導(dǎo)3致的不良后果【知情同意】產(chǎn)前診斷手術(shù)取材應(yīng)遵循知情同意、孕婦自愿的原則,【適應(yīng)婦知情選擇并簽字1.預(yù)產(chǎn)年齡超過35歲（含35歲）的高齡孕婦。.產(chǎn)前篩杳胎兒染色體異常高風(fēng)險的孕婦。.曾生育過染色體|病患兒的孕婦。4.產(chǎn)抽血進(jìn)行實驗室胎兒可能有染色體異常的孕婦。?夫婦一方為染色體異常攜帶者6.孕婦曾生育過單基因病患兒或先天性代謝病患兒。進(jìn)行產(chǎn)前診斷的其他情形。孕定應(yīng)常規(guī)知情檢意書冃匕有竽染色體異常的孕婦。分娩記錄妊娠結(jié)局7.醫(yī)師認(rèn)為【禁忌證】1.先兆流產(chǎn)。

前溫）高于37.2°C。咼風(fēng)險解釋結(jié)果，建議行產(chǎn)前診斷

并告知其局限性及風(fēng)險3?有出血傾向（血小板W100X109/L，凝血功能檢查異常）。有盆腔或官腔感染征象。無醫(yī)療指征的胎兒性別鑒定?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】認(rèn)真核對適應(yīng)證及有無禁忌證，核對手術(shù)知情同意書。2?術(shù)前檢查血常規(guī)、HIV抗體、乙肝五項、HCV抗體、抗梅毒抗體、ABO血型和Rh因子，如Rh（-），查間接Coombs'試驗，告知胎母輸血的風(fēng)險，建議準(zhǔn)備抗D球蛋白。B超檢查了解胎兒情況以及胎盤附著情況?！拘g(shù)后注意事項】向孕婦說明可能發(fā)生的并發(fā)癥。囑孕婦若有腹痛、陰道出血、陰道流液等及時就診。禁止性生活及盆浴一個月。預(yù)約復(fù)診時間。第三節(jié)產(chǎn)前咨詢【定義】產(chǎn)前咨詢是指產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及其家屬，就本次妊娠期各種病理因素可能對孕婦、胎兒、新生兒產(chǎn)生的風(fēng)險，以科學(xué)的態(tài)度，依據(jù)產(chǎn)前診斷學(xué)理論，進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)地解釋和討論，使孕婦及其家屬對潛在風(fēng)險有較全面的了解，對選擇的產(chǎn)前診斷方法和預(yù)防措施有充分地認(rèn)識和理解?！灸康摹酷槍ψ稍冋咚岢龅膯栴}，篩查出有產(chǎn)前診斷適應(yīng)證的高危妊娠者，進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前診斷，以避免患兒的出生，降低出生缺陷率，提高我國出生人口的素質(zhì)?！緦ο蟆坑邢铝星闆r者應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。1.孕婦分娩年齡大于35歲（含35歲）。夫婦雙方或家族成員中有任何一種遺傳病或先天畸形史。曾生育過遺傳病患兒的夫婦。夫婦之一有不明原因智力低下或先天畸形。有不明原因反復(fù)流產(chǎn)或死胎、死產(chǎn)等病史的夫婦。產(chǎn)前篩查為胎兒常見非整倍體或開放性神經(jīng)管缺陷高危者。夫婦之一為染色體異常攜帶者。超聲檢查異常者。第四節(jié)妊娠期用藥咨詢?nèi)焉锲谟盟幨欠浅３Ｒ姷默F(xiàn)象，大多數(shù)處方藥可以在妊娠期使用，并且相對安全。已知的或是可疑的致畸藥物只是少數(shù)，對于那些被認(rèn)為是致畸的藥物，咨詢時應(yīng)強(qiáng)調(diào)相對風(fēng)險。暴露于一個肯定的致畸因子，通常只將孕婦生育出生缺陷兒的風(fēng)險增加了1%~2%。與暴露于藥物所造成的致畸風(fēng)險相比，一些疾病如果不經(jīng)治療，對孕婦和胎兒的威脅將更加嚴(yán)重。由于臨床醫(yī)學(xué)的特殊性，受到醫(yī)學(xué)倫理與道德限制，對人類妊娠期用藥的分類研究存在著難以克服的困難。大多數(shù)藥物的致畸作用尚不明確，為了提供治療指導(dǎo)，美國FDA制定了妊娠期用藥的安全性等級評定的分類系統(tǒng)。需要說明的是，分類可能是基于個案報道或有限的動物實驗數(shù)據(jù)做出的，且更新時間較慢。FDA對藥物的分類：A類：對照研究沒有發(fā)現(xiàn)在妊娠期會對人類胎兒有風(fēng)險，這類藥物可能對胎兒影響甚微。B類：動物研究未發(fā)現(xiàn)對動物胎兒有風(fēng)險，但無人類研究的對照組；或已在動物生殖研究顯示有不良影響，但在很好的人類對照研究中未被證實有不良反應(yīng)。C類：動物研究顯示對胎兒有不良影響，但在人類沒有對照研究；或者沒有人類和動物研究的資料。只有當(dāng)對胎兒潛在的益處大于潛在的風(fēng)險時才可以使用該類藥物。D類：有確切的證據(jù)表明對人類胎兒有風(fēng)險，但為了孕婦的獲益這些風(fēng)險是可以接受的，例如在危及生命時或是病情嚴(yán)重只用安全的藥物無效時使用該類藥物。X級：動物或人類的研究均證實可引起胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗顯示其對胎兒有危險，或兩者兼有，且其潛在風(fēng)險明顯大于其治療益處。該類藥物禁用于孕婦或可能已經(jīng)懷孕的婦女。常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高，或?qū)μ何：艽?，孕期禁用。已知的致畸藥物見?-3:表2-3致畸藥物ACE抑制劑氯聯(lián)苯異維甲酸苯妥英鈉酒精環(huán)磷酰胺鋰放射碘雄激素丹那唑甲硫咪唑四環(huán)素馬利蘭（白消安）乙菧酚氨甲蝶吟丙戊酸卡馬西平.視黃醇類青酶胺二甲雙酮第三章正常分娩及產(chǎn)褥第一節(jié)分娩處理妊娠大于28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩，從臨產(chǎn)開始到胎兒、胎盤娩出的全過程可分為三個產(chǎn)程。一、第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到官口開全的過程。從臨產(chǎn)到官口擴(kuò)張3cm為潛伏期，官口擴(kuò)張3cm到開全為活躍期?！驹\斷要點】規(guī)律性腹痛伴官頸管逐漸縮短、官頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降?！九R床處理】待產(chǎn)凡正式臨產(chǎn)者均應(yīng)轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。入室測血壓、脈搏、體溫，行胎心監(jiān)護(hù)。臨產(chǎn)前準(zhǔn)備開醫(yī)囑行臨產(chǎn)準(zhǔn)備，如備皮等。鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食臨產(chǎn)過程中應(yīng)盡量鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)餐，如果人量不夠、產(chǎn)程偏長或嘔吐者可適當(dāng)輸液。注意尿潴留提醒產(chǎn)婦按時排尿，不能自解小便致膀胱充盈時可置尿管長期開放。5?活動及休息無異常情況應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦下地活動，進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物。官口開大4cm以上，有胎膜早破、嚴(yán)重心臟病、妊高征等，可多臥床休息，節(jié)省體力，避免臍帶脫垂。6?止痛與給氧宮口開大3cm，可給肌內(nèi)注射哌替啶(度冷丁)100mg,并給予氧氣吸入。有條件者，可給予麻醉鎮(zhèn)痛。產(chǎn)程觀察初產(chǎn)婦每1小時聽胎心1次，有合并癥者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。每扣4小時進(jìn)行陰道檢查，每小時應(yīng)全面記錄官縮、胎心情況。根據(jù)宮縮情況對經(jīng)產(chǎn)婦隨時檢查。每4~6小時測量產(chǎn)婦體溫、脈搏、血壓1次。隨時記錄各種檢查結(jié)果，將特殊情況記錄在附件欄中。胎膜破裂無論自然或人工破膜。均應(yīng)立即聽胎心，進(jìn)行陰道檢查，了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水量及性質(zhì)，全面記錄。注意產(chǎn)程異常情況產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。產(chǎn)婦血壓、脈搏、體溫異常。產(chǎn)程3~4小時無進(jìn)展。⑶出現(xiàn)胎兒官內(nèi)窘迫征兆，如羊水黃綠色，胎心三160次/分或W120次/分，胎心監(jiān)護(hù)有異常圖形。懷疑胎位異常。陰道有異常出血。宮縮過強(qiáng)、過頻或不協(xié)調(diào)，子宮有壓痛，產(chǎn)婦狂躁不安。官口開全1小時無進(jìn)展?？傊a(chǎn)程中對任何異?；虿荒芸隙ǖ臋z查結(jié)果均應(yīng)報告上級醫(yī)師，尋找原因，做出相應(yīng)及時處理。進(jìn)入產(chǎn)房初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦官口開大4cm，應(yīng)用平車送入產(chǎn)房，準(zhǔn)備接生。二、第二產(chǎn)程是指從官頸口開全到胎兒娩出的間隔。【診斷要點】宮縮時產(chǎn)婦有排便感、向下屏氣，胎頭逐漸于官縮時露出陰道口，露出部分不斷增大?！九R床處理】指導(dǎo)產(chǎn)婦官縮時屏氣用力，間歇時放松，膀胱充盈者應(yīng)囑其排尿或?qū)颍悦饷洿蟮陌螂子绊憙侯^下降。進(jìn)產(chǎn)房后給產(chǎn)婦吸氧，提高母嬰血氧濃度。可以進(jìn)食巧克力等高營養(yǎng)食品增加能量。加強(qiáng)產(chǎn)程觀察要求每15分鐘聽取胎心1次，監(jiān)測羊水性狀，觀察宮縮并作記錄。有胎兒宮內(nèi)窘迫征象時報告上級醫(yī)師，在接生時請兒科醫(yī)師到場，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。3?異常處理第一、第二產(chǎn)程中有官縮過強(qiáng)過頻，如間隔W2分，持續(xù)三60秒，強(qiáng)度超過+++，應(yīng)立即肌內(nèi)注射硫酸鎂2.5—5g或靜注4g。宮口開全后注意官口開全1小時產(chǎn)程不進(jìn)展應(yīng)積極干預(yù)。5?接生準(zhǔn)備初產(chǎn)婦胎頭撥露2—3cm，經(jīng)產(chǎn)婦官口開大4cm，常規(guī)沖洗外陰，準(zhǔn)備接生，胎頭著冠時開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻內(nèi)的黏液。協(xié)助胎兒外旋轉(zhuǎn)，正確娩出胎兒前肩和后肩。新生兒即刻處理胎兒娩出后進(jìn)行阿氏評分，擦干保暖，處理臍帶后置于輻射臺上保暖。7?加強(qiáng)宮縮娩出胎兒前肩后給予產(chǎn)婦肌注催產(chǎn)素10IU，有利于胎盤娩出，預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)測量產(chǎn)婦的血壓和心率。三、第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩出的間隔，不超過30分鐘?！驹\斷要點】陰道口外露的一段臍帶自行延長，陰道少量流血，子宮體變硬，子宮底升高，在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮?！九R床處理】協(xié)助娩出胎盤胎兒娩出后，立即檢查宮底高度及子宮收縮情況，積極處理第三產(chǎn)程，即盡快鉗夾和剪斷臍帶，一手可控制的牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推子宮，協(xié)助娩出胎盤。不可暴力擠壓子宮及強(qiáng)行牽拉臍帶，以免子宮內(nèi)翻及臍帶斷裂。胎盤臍帶檢查檢查胎盤胎膜是否完整，邊緣有無斷裂的血管，胎膜破口距胎盤邊緣距離，測量胎盤大小、厚度、重量、臍帶長度、臍血管數(shù)目，以及仔細(xì)觀察胎盤與臍帶有無異常，記錄并畫圖顯示。3?產(chǎn)后出血注意收集、測量出血量并做記錄。產(chǎn)后出血超過400ml,應(yīng)尋找原因并開放靜脈。伴宮縮欠佳，可應(yīng)用宮縮劑，同時應(yīng)按摩子宮，促進(jìn)宮縮。必要時輸血。如仍出血不止，應(yīng)仔細(xì)檢查出血原因。產(chǎn)后產(chǎn)房內(nèi)觀察產(chǎn)后1小時在產(chǎn)房觀察官縮、出血量、血壓及脈搏變化，一切正常方可送回休養(yǎng)室。填寫記錄接生者詳細(xì)填寫分娩記錄、分娩登記表格及電腦輸入數(shù)據(jù)。新生兒查體進(jìn)行新生兒查體，填寫新生兒查體記錄。產(chǎn)后1小時內(nèi)早接觸、早開奶、早哺乳。第二節(jié)產(chǎn)褥期觀察及處理從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時間，稱產(chǎn)褥期，一般規(guī)定為42天?！九R床處理】產(chǎn)后宮縮觀察產(chǎn)后24小時內(nèi)繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血量。必要時注意擠壓官底，以使血塊排出，繼續(xù)點滴催產(chǎn)素，至陰道出血好轉(zhuǎn)為止。住院期間如子宮復(fù)舊緩慢。陰道出血量偏多，可口服益母草膏。產(chǎn)后飲食及排尿產(chǎn)后24小時注意進(jìn)食，鼓勵飲水，注意產(chǎn)婦血壓、脈搏及排尿情況，定時囑其排尿，留置尿管者保留尿管長期開放，24小時內(nèi)拔除。每日檢查產(chǎn)婦恢復(fù)情況包括乳房、乳頭、富底高度、惡露、會陰或腹部傷口。次日測血壓至正常為止，每日做產(chǎn)后記錄。產(chǎn)后常見問題的處理具體方法如下：乳脹、乳腺管不通暢者，應(yīng)協(xié)助或機(jī)械乳腺按摩，高度充盈者，應(yīng)用吸奶器協(xié)助排空。宮縮痛者，給予口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥。奶頭皸裂者，用奶汁局部涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。⑷需退奶者，用維生素B6每次200mg，每天3次，共三天，或者口服溴隱亭，每次2.5mg，每天一次，共14天。奶量多者加服焦麥芽湯，芒硝束緊雙乳。患痔瘡者，外涂10%鞣酸軟膏，安納素栓置肛門。外陰水腫者，用500%硫酸鎂濕熱敷，每日2次。產(chǎn)后活動順產(chǎn)無并發(fā)癥的產(chǎn)婦，于次日可下床活動。剖宮產(chǎn)者多鼓勵半坐位，多翻身，第2、3日應(yīng)起床活動。拆線會陰側(cè)切傷口72小時拆線。第三節(jié)新生兒檢查及處理新生兒出生后由護(hù)士洗澡、稱重、測量身長及打腳印。新生兒帶好寫上產(chǎn)婦名字的手腕條和腳腕條。接生者對新生兒進(jìn)行全面體檢，特別應(yīng)注意有無畸形，并認(rèn)真填寫新生兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥需注明情況，胎膜早破者需注明破膜時間。新生兒與產(chǎn)婦實行母嬰同室，鼓勵支持母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行新生兒撫觸。新生兒由兒科醫(yī)生主管，新生兒的特殊情況應(yīng)向兒科醫(yī)師及時交代，以便及時處理。第四節(jié)產(chǎn)婦及新生兒出院出院前，醫(yī)師應(yīng)詳查產(chǎn)婦及新生兒情況，如確無異常，方可開醫(yī)囑攜嬰出院。一般無會陰縫線，順產(chǎn)母親可于產(chǎn)后24小時出院。有會陰及腹部切口縫線者，產(chǎn)婦可于產(chǎn)后3日拆線出院。給予母嬰產(chǎn)后42日隨訪預(yù)約掛號。帶好卡介苗及乙肝疫苗接種卡，出院母嬰帶藥處方。交代產(chǎn)婦出院后的注意事項。填寫出院記錄，總結(jié)住院治療、分娩及產(chǎn)后經(jīng)過，記錄出院所帶藥物及產(chǎn)后隨診所需注意的事項。第四章病理妊娠第一節(jié)早產(chǎn)【定義】妊娠滿28周至不足妊娠37周間分娩稱為早產(chǎn)。【分類】早產(chǎn)分為自發(fā)性和醫(yī)源性兩種。自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破。醫(yī)源性早產(chǎn)為醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素使孕母和胎兒處于不利情況造成?！驹\斷要點】早產(chǎn)臨產(chǎn)建議的診斷指標(biāo)包括妊娠28周或以上但小于37周規(guī)律的子宮收縮(每20分鐘4次或60分鐘8次)伴有官頸的改變(宮頸縮短在80%以上或?qū)m頸擴(kuò)張)。早產(chǎn)的預(yù)測方法超聲檢測宮頸長度及官頸內(nèi)口有無開大。首選經(jīng)陰道超聲，在可疑前置胎盤和胎膜早破或生殖道感染時宜選擇經(jīng)會陰或經(jīng)腹測量。宮頸長度大于30mm是排除早產(chǎn)發(fā)生較可靠的指標(biāo)。漏斗狀官頸伴有官頸長度縮短有意義。陰道后穹隆分泌物胎兒纖維連接蛋白原(fFN)檢測，fFN陰性者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險降低。1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為98%,2周內(nèi)不發(fā)生分娩的陰性預(yù)測值為95%。fFN檢測前不宜行陰道檢查及陰道超聲檢測，24小時內(nèi)禁止性生活。超聲與fFN聯(lián)合應(yīng)用：二者均陰性可排除早產(chǎn)?！静∫蚍治觥緽型超聲檢查除外胎兒畸形及死胎，確定胎兒數(shù)目并評價胎兒的存活性，明確胎兒先露部，了解胎兒宮內(nèi)生長情況、胎盤及血流情況，估計羊水量，測量官頸長度及官頸內(nèi)口等。2?陰道窺器檢查及陰道流液涂片了解有無胎膜早破。如有陰道流液病史，無碘消毒情況下陰道流液經(jīng)pH試紙檢測為堿性基本可以診斷胎膜早破。宮頸及陰道分泌物培養(yǎng)除外B組鏈球菌感染、細(xì)菌性陰道病及沙眼衣原體感染?！局委熢瓌t】早產(chǎn)的治療包括適當(dāng)休息、皮質(zhì)激素應(yīng)用、宮縮抑制劑應(yīng)用、廣譜抗生素應(yīng)用及母親胎兒監(jiān)護(hù)等。應(yīng)先除外宮內(nèi)感染及胎兒畸形。臥床早產(chǎn)胎膜早破先露尚未入盆者應(yīng)絕對臥床，頭低腳高。2?糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，共用4次。臨床已有官內(nèi)感染證據(jù)者禁用。宮縮抑制劑目前無一線用藥，且所有官縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應(yīng)用。常用的官縮抑制劑包括：B.激動劑、硫酸鎂、硝苯地平和催產(chǎn)素拮抗劑等。選擇性By激動劑，如鹽酸利托君(羥芐羥麻黃堿)，孕期用藥屬于B類。用法：通常先靜脈給藥，100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，開始50—100ug/min滴速，每10—15分鐘增加50ug/min至宮縮抑制，最大給藥速度不超過350ug/min,官縮抑制12—24小時后改為口服。停靜脈滴注前30分鐘開始口服，最初24小時每2小時1片(10mg)，此后每4—6小時1—2片，每日總量不超過12片(120mg)。注意孕婦的主訴及心率、血壓、宮縮的變化，并限制液體輸入量。如患者心率大于130次/分,應(yīng)減藥量，心率2140次/分應(yīng)停藥并作心電監(jiān)護(hù)。長期用藥者應(yīng)監(jiān)測血糖。絕對禁忌證：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、絨毛膜羊膜炎。相對禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。副作用：孕婦心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒心動過速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。監(jiān)測指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況及尿量，總液體量小于2400ml/24h為宜。硫酸鎂：孕期用藥屬于B類。常用方法：硫酸鎂4.0g溶于5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，30分鐘滴完，此后保持1.0~1.5g/h滴速至官縮小于6次/小時，24小時不超過30g。有條件者監(jiān)測血鎂濃度。禁忌證：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。副作用：孕婦發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運動反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒NST無反應(yīng)型增加、胎心變異減少、基線下降、呼吸運動減少；新生兒呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹；監(jiān)測指標(biāo)：孕婦尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg濃度。如呼吸小于16次/分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給鈣劑對抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%葡萄糖液10ml中緩慢靜脈注射。阿托西班：縮官素受體拮抗劑，與縮官素競爭縮宮素受體而抑制宮縮。國外臨床試驗中的用法為：短期靜脈治療首先單次靜脈注射6.75mg阿托西班。然后以300ug/min輸入阿托西班3小時，然后以100ug/min輸入阿托西班直至45小時。此后開始維持治療(皮下給予阿托西班30ug/min)，直至孕36周。其更廣泛應(yīng)用有待迸一步評估?？股卦绠a(chǎn)胎膜早破先兆早產(chǎn)的孕婦建議常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染(見早產(chǎn)胎膜早破的處理)。胎兒監(jiān)測包括羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及NST。孕婦的監(jiān)測包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和心率的監(jiān)測?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)查血、尿常規(guī)C、反應(yīng)蛋白等。終止妊娠的時機(jī)對于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險大于胎兒不成熟的風(fēng)險時，應(yīng)選擇終止妊娠。妊娠小于34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的官內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠。對于234周的患者，有條件者可以順其自然。分娩方式的選擇分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。有剖宮產(chǎn)史者行剖宮產(chǎn)，但應(yīng)在估計早產(chǎn)兒存活的可能性基礎(chǔ)上選擇。陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的鎮(zhèn)靜劑。第二產(chǎn)程可常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)?！驹绠a(chǎn)孕婦的轉(zhuǎn)運】不同孕周的早產(chǎn)孕婦建議在不同級別的醫(yī)院診治：小于34周的孕婦建議在有NICU的中心治療。以官內(nèi)轉(zhuǎn)運為宜。應(yīng)在給予基本的評價與治療后盡早將胎兒在官內(nèi)轉(zhuǎn)運到有NICU的醫(yī)療單位?！驹绠a(chǎn)臨產(chǎn)處理要點】接生前通知嬰兒室預(yù)熱暖箱，做好早產(chǎn)新生兒護(hù)理準(zhǔn)備工作。通知上級醫(yī)師和兒科醫(yī)師到產(chǎn)房協(xié)助及指導(dǎo)。臨產(chǎn)后給產(chǎn)婦吸氧，避免應(yīng)用呼吸抑制藥物。根據(jù)胎齡及新生兒可活性，接生時行會陰切開術(shù)。第二產(chǎn)程不宜過長，需助產(chǎn)時盡量不采用胎頭吸引器，可用產(chǎn)鉗。如胎兒臀位，預(yù)計胎兒成活可能性大，可考慮剖官產(chǎn)。接生時做好早產(chǎn)兒復(fù)蘇準(zhǔn)備及早打開輻射臺，備氧氣，選擇合適的氧氣面罩，檢查氣管插管搶救器械，注意保暖，及時搶救窒息新生兒。【早產(chǎn)胎膜早破】早產(chǎn)胎膜早破(PPROM)的定義指在妊娠37周以前未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜